Hemostasia secundaria. Esta es la tradicional cascada de la coagulación conformada por las rutas
intrínseca, extrínseca y común (fig. 1). En la actualidad, se considera que la ruta de generación de
la fibrina es una en común, porque las tres vías tradicionales tienen interrelaciones estrechas. Los
factores coagulantes se designan con números romanos y el agregado de una "a" indica la activación
del factor. Al mismo tiempo que se activa el sistema hemostático primario, se inicia la formación de
la fibrina en el medio ambiente del tapón plaquetario. La mayoría de los factores coagulantes, con la
excepción del factor VIII y FvW, son elaborados en los hepatocitos. Los factores II, VII, IX y X son
dependientes de la vitamina K. La superficie vascular irregular es el estímulo necesario para activar
al factor XII, que inicia la ruta intrínseca. En la ruta extrínseca, un factor tisular (una glucoproteína
de transmembrana presente en la mayoría de las membranas de células no endoteliales) forma
complejos con el factor VII, activando los factores IX y X. Una vez que se activa el factor X, se
inicia la ruta común y se genera la fibrina insoluble. Este sistema produce un tapón hemostático
secundario (minutos a horas), que finalmente es modelado para permitir el flujo normal de la sangre
y la reendotelialización del vaso lesionado.

    Anticoagulantes naturales. Para mantener el delicado equilibrio entre coagulación y sangrado,
el sistema hemostático cuenta con varios mecanismos inhibidores. Sumado al sistema fibrinolítico,
los anticoagulantes fisiológicos más importantes son la antitrombina III (AT III), cofactor de la
heparina y las proteínas C y S, dependientes de la vitamina K, que inhiben primariamente a los
factores V y VIII.

    Anormalidades hemostáticas primarias. A diario mueren varios millones de células endoteliales
exponiendo el subendotelio a la sangre circulante. En el animal normal se forman múltiples tapones
primarios impidiendo un sangrado reconocible. Cuando el tapón hemostático primario es afuncional
(trombocitopenia, disfunción plaquetaria o vasculopatía) la sangre escapa de los vasos durante
varios segundos o minutos hasta que se forma el tapón secundario o fibrina. Esto es lo mismo que
hacer múltiples perforaciones en una manguera (fig. 2); estas hemorragias superficiales a lo largo
del curso de un vaso se expresan como petequias (hemorragias puntiformes) (fig. 3), equimosis
(diámetro de 1 cm) (fig. 4) o sangrado de mucosa (epistaxis, hematuria, melena). De este modo, la
manifestación de un disturbio hemostático primario es el sangrado superficial (tabla 1). Estos
pacientes también tienden a sangrar inmediatamente después de la venipuntura cuando se extrae
la aguja.

    Anormalidades hemostáticas secundarias. El comienzo del sangrado se retarda porque el tapón
plaquetario sella temporalmente el defecto vascular, pero como el paciente no puede generar fibrina,
una vez que el tapón primario deja de ser funcional, la sangre escapa generando una hemorragia
profunda. En este caso, la "manguera" queda abierta (fig. 5) dejando un gran charco en su extremo
(hematoma o sangrado intracavitario; véanse tabla 1 y fig. 6). Los perros y gatos con defectos
hemostáticos secundarios congénitos también pueden tener una elevada frecuencia de abortos o
mortinatos y alta mortalidad perinatal. Por motivos desconocidos, la prevalencia y magnitud del
sangrado son considerablemente menores en los gatos que en los perros con actividades de factores
equivalentes. Por ejemplo, mientras que la mayoría de los perros con hemofilia A (deficiencia del
factor VIII) o B (deficiencia del factor IX) sangran en forma espontánea, muchos gatos hemofílicos
A o B son normales y sangran sólo durante y después de la cirugía o trauma.
    Los perros y gatos con defectos hemostáticos mixtos (primarios + secundarios) exhiben una
combinación de petequias, equimosis, sangrado de mucosa, hematomas y hemorragia intracavitaria.
Esta clase de defectos casi con exclusividad están asociados con la CID y son comunes en caninos y
felinos.

    El diagnóstico presuntivo de un trastorno hemostático se puede realizar tanto en el consultorio
como en un laboratorio de diagnóstico.

    Extendidos sanguíneos. El primer paso en la evaluación de un paciente con tendencia hemorragípara,
en particular con signos sugestivos de un defecto hemostático primario, es el examen microscópico de
un extendido sanguíneo de alta calidad. En los perros y gatos normales existen 10 a 25 plaquetas/CMAP
(campo microscópico de alto poder; inmersión en aceite). Cada plaqueta observada en un campo en
monocapa es equivalente a 15.000/µl (número de plaquetas/CMAP x 15.000= plaquetas/µl). Antes de
efectuar este recuento, es importante explorar el porta a bajo poder buscando acúmulos plaquetarios
que pueden redundar en seudotrombocitopenia. Si el paciente tiene más de 4 o 5 plaquetas/campo, el
sangrado probablemente no se deba a una trombocitopenia pudiendo haber un síndrome de disfunción
plaquetaria. La mayoría de los pacientes con sangrado espontáneo debido a trombocitopenia tienen
menos de 2 plaquetas/CMAP.

    Tiempo de coagulación activada (TCA). El TCA evalúa la capacidad de la sangre entera para
coagular cuando un activador de contacto (tierra de diatomeas) es incorporado en la muestra.
Extraer 3 ml de sangre (sin anticoagulante) mediante venipuntura atraumática. Descartar 1 ml y
colocar los 2 ml restantes en un tubo específico (ACT tube; Becton-Dickinson, Franklin Lakes, N.J.).
Mezclar la muestra con el agente de contacto balanceando suavemente el tubo unas 4 o 5 veces y
luego introducirlo en baño María a 37°C. Cronometrar el tiempo desde la introducción de la sangre
en el tubo; después del primer minuto, extraer el tubo cada 5-10 segundos, inclinarlo con delicadeza
y luego reintroducirlo en el baño. Ante la primera indicación de un gel formado, detener el tiempo.
El TCA en el perro normal es de 60 a 90 segundos, mientras que en los gatos suele ser menor de 65
segundos. Como el TCA activa al factor XII, evalúa a las rutas intrínseca (XII, XI, IX y VIII) y común
(X, V, II, IIa y fibrinógeno). Como los defectos aislados en el sistema extrínseco (por ej., déficit de
factor VII) son raros en extremo, el TCA es un método selectivo confiable para evaluar la hemostasia
secundaria. En teoría la trombocitopenia puede prolongar el TCA, pero en la práctica esto es muy
raro. En general, la prolongación del TCA es paralela a la del TTPA y suele asociarse con hepatopatía,
coagulopatías congénitas, coagulopatías sensibles a la vitamina K y CID.

    Determinación de los PDF. La acción de la plasmina sobre la fibrina o el fibrinógeno genera cuatro
fragmentos (X, Y, D y E), de los cuales sólo se detectan el D y E. El Thrombo-Wellcotest (Wellcome
Reagents Ltd., Beckenham, Inglaterra) es el análisis más utilizado para medir los PDF en el consultorio.
Se recolectan 2 ml de sangre entera mediante venipuntura atraumática. La muestra es transferida a
los tubos específicos que contienen trombina y tripsina. En los animales normales, la muestra coagula
casi en forma instantánea. Luego se incuban dos diluciones del suero (1:5 y 1:20) con partículas de
látex de poliestireno cubiertas con anticuerpos anti-PDF ovinos, y a los 2 minutos se registra la
presencia o ausencia de aglutinación en cada dilución. En los animales normales el análisis es negativo,
aunque en gatos normales se describieron PDF positivos en las diluciones de 1:5 y 1:20,
desconociéndose la importancia de tales resultados. Un resultado positivo es anormal y puede indicar
fibrinólisis activa. En nuestra experiencia, este resultado suele vincularse con la CID. Los PDF
positivos también ocurren en perros y gatos con trombosis venosa o arterial y en perros intoxicados
con raticidas anticoagulantes.

    El perfil hemostático o "coagulograma" en general se compone de cinco análisis: recuento
plaquetario, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA; rutas intrínseca y común),
tiempo de protrombina (TP; rutas extrínseca y común), fibrinogenemia y determinación de
PDF. Algunos laboratorios también miden a la AT III. Los resultados del TTPA y TP prolongados
o acortados (> o < del 25% del control) se consideran significativos. Por lo regular, un 70% o
más de reducción en la actividad de un factor coagulante individual es necesaria para
provocar la prolongación de estos valores. La hipofibrinogenemia indica una producción
anormal (hepatopatía) o incremento del consumo (CID), mientras que las concentraciones
elevadas son comunes en pacientes con afecciones inflamatorias o nefropatía. La
hipoactividad AT III ocurre en casos de hepatopatía, nefropatía/enteropatía perdedoras
de proteínas, terapia crónica con heparina o CID. Algunos laboratorios realizan
determinaciones de factores coagulantes individuales. Consultar al laboratorio sobre los
requisitos de recolección, manipulación y envío de las muestras.

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