Fundamentos en el manejo de las fracturas
Roush K. James - McLaughlin M. Ronald*  

GENERALIDADES

    El primer y más importante paso en el diagnóstico y manejo del paciente fracturado es su valoración
global por anormalidades extrafracturarias. Los huesos fracturados generan dolor, pero rara vez
representan urgencias que amenazan la vida. Se debe prestar particular atención a las lesiones en
tórax y abdomen. Cerca del 60% de los perros con fracturas de miembros tienen evidencias radiológicas
o ECG de trauma torácico, mientras que apenas el 20% de los mismos tienen sintomatologia asociada.
Las arritmias cardíacas pueden retrasarse hasta 48-72 horas después de una miocarditis traumática,
por ello si el examen inicial resulta normal, los registros ECG deberían repetirse cada 12 horas durante
ese lapso. De este modo, la reparación de la fractura debe ser retardada a favor de estabilizar la
condición global del paciente. Examinar el estado neurológico para descartar la existencia de lesiones
centrales o periféricas. Recuerde la frecuencia de daños urológicos en los casos de fracturas pélvicas
o femorales.
    El paciente fracturado suele presentarse con disfunción del miembro, dolor, inestabilidad lesional,
trauma de las partes blandas superpuestas, postura anormal o crepitación. Evaluar con minuciosidad
otras estructuras sobre el miembro afectado para descartar lesiones enmascaradas (por ej., una
fractura metacarpal distal en una fractura humeral tumefacta y crepitante). Siempre buscar lesiones
múltiples en los miembros fracturados.
    El examen radiológico confirmará la fractura identificando su configuración. Para valorar con
precisión la configuración fracturaria se requiere un mínimo de dos proyecciones divergentes (de
preferencia a 90 grados entre si) de todo el hueso dañado. Administrar analgesia o anestesia general
para la comodidad del paciente y permitir la correcta postura del miembro fracturado durante el
examen radiográfico. Para tal fin, en nuestro servicio utilizamos maleato de acetilpromazina (0,05 mg/
kg. EV) como sedante y clorhidrato de oximorfona (0,05 mg/kg. EV) como analgésico, pero la medicación
se hace teniendo en cuenta la condición global del afectado. Si son accesibles, son de utilidad otras
técnicas de imágenes (por ej., TC e IRM) para el detalle fino de las lesiones. La gammagrafia se emplea
para localizar lesiones ocultas y es de particular utilidad para el diagnóstico de fracturas no desplazadas
y de los sesamoideos distales.

BIOMECANICA DE LAS FRACTURAS

    Debido a su composición (hidroxiapatita, colágeno y elementos celulares) los huesos antes de
romperse experimentan una deformación elástica (reversible) y plástica (irreversible). La resistencia,
rigidez y absorción de energía del hueso dependen de sus propiedades materiales (composición,
morfología,porosidad), aspectos estructurales (geometría, largo, curvatura) y factores mecánicos
(velocidad y orientación de las cargas).
    Para la reparación adecuada de las fracturas, es fundamental conocer los tipos de fuerzas que
operan sobre los huesos:

Tracción: actúa sobre el eje largo M hueso intentando alargarlo e interviene en las fracturas
transversas o por avulsión.
Compresión: también actúa en el eje largo M hueso intentando acortarlo, interviene en las fracturas
por impacción o con hundimiento.
Flexión: actúa sobre un punto focal específico sobre el hueso, generando fracturas transversas u
oblicuas cortas.
Corte: las fuerzas deslizantes son transmitidas en paralelo al eje largo M hueso. Causa fracturas de
prominencias óseas a lo largo de la línea de la fuerza o en las configuraciones fractuarias oblicuas.
Torsión: actúa sobre el eje largo hueso e interviene en las fracturas espiraladas.

    Las fracturas conminutas a menudo se deben a fuerzas múltiples que operan sobre el hueso junto a
cargas rápidas.

DESCRIPCION DE LA FRACTURA

    La descripción de cada fractura con términos precisos es importante para un correcto manejo.
Por ejemplo, una fractura descripta como oblicua corta (fig. 1A-B) implica que la lesión debe ser
protegida contra las fuerzas cortantes y compresivas. La descripción debe incluir el hueso
fracturado, localización sobre el mismo, configuración lesional, desplazamiento y presencia o
ausencia de contaminación (abierta vs cerrada). Los desplazamientos siempre se describen desde
la dirección M fragmento distal en relación con el proximal.
    Considerar otros factores sistémicos como edad del paciente y presencia de osteopatías
primarias como la osteoporosis, que también pueden influir sobre las opciones de reparación. Si
bien la reducción de la fractura brinda protección contra las fuerzas de compresión, corte y
flexión mediante el contacto cortical entre los cabos, se debe tener un cuidado especial para
asegurar la estabilidad rotacional. En nuestra experiencia, el error más frecuente que causa no
unión es el empleo inapropiado de un solo clavo M (intramedular) para reparar una fractura femoral
transversa. Las fracturas transversas sin interdigitación poseen inestabilidad rotacional.

ESTABILIZACION Y MANEJO TEMPORALES

La estabilización temporal de la fractura mejora el bienestar del afectado y reduce la tumefacción
y lesión adicionales del tejido blando. Las fracturas de las extremidades inferiores tienen menor
cobertura de tejidos blandos y pueden transformarse en abiertas o sufrir mayor trituración si no
son sostenidas. Administrar analgésicos, de preferencia agonistas narcóticos que controlan el dolor
mucho mejor que los AINE. Las fracturas en proximal del codo o rodillas son de estabilización difícil
mediante coaptación externa, de modo que el animal debe ser confinado en una jaula sin férulas y
medicado con analgésicos hasta la reparación definitiva. Las fracturas en distal del codo o la rodilla
se estabilizan con coaptación externa hasta la fijación definitiva. Aplicar el vendaje tradicional de
Robert-jones o modificarlo incorporando una férula de fibra de vidrio moldeada para la coaptación
externa. Otras alternativas para el sostén de ciertas fracturas incluyen las metaférulas preformadas
o barras de aluminio contorneadas incorporadas dentro del material de vendaje. El soporte externo
debe inmovilizar la articulación inmediatamente en proximal de la fractura y extenderse distalmente
hasta los dedos.
    Las fracturas abiertas constituyen una emergencia. Proceder de inmediato a su higiene
y desbridamiento y tomar muestras para cultivo de aerobios y anaerobios. Lavar en forma
copiosa la herida y tejidos profundos expuestos con Ringer lactato. No es necesaria la
estabilización definitiva durante este manejo de urgencia, en particular con pacientes
inestables o muy traumatizados, pero mantener las heridas cubiertas con vendajes estériles.
    No se recomiendan los antibióticos profilácticos en las fracturas cerradas. En los
procedimientos ortopédicos limpios no es necesario el empleo indiscriminado de antibióticos
de amplio espectro porque incrementa el riesgo de infección nosocomial o colonización con
bacterias resistentes. Los antibióticos se indican en los procedimientos abiertos que duran
más de 2 horas. Como profilaxis recomendamos una sola administración de cefalosporina de
primera generación (40 mg/kg total, mitad EV y mitad IM) en procedimientos de hasta
5 horas.

PRINCIPIOS DE REPARACION

    Durante 4 décadas se aplicaron de una u otra forma tres principios en la reparación de las
fracturas: reducción anatómica, estabilidad rígida y retorno funcional temprano. La restauración
de la forma normal es importante para el retorno funcional porque contribuye al alineamiento de
las superficies articulares adyacentes. El retorno funcional temprano mantiene el tono y masas
musculares, permite la movilidad y nutrición articulares y emplea las fuerzas de sostén del peso
para mantener la densidad ósea. La estabilidad rígida elimina el movimiento de los fragmentos y
mejora el bienestar al reducir el dolor, pero se la cuestiona por los métodos de fijación que
acompañan la cicatrización ósea. Pensamos que la estabilidad rígida temprana es importante,
seguida por un desarme en pasos para intentar mejorar la velocidad del remodelado óseo.
    En los últimos tiempos ha ganado espacio la filosofía de "abrir sin tocar", en la cual se realizan
abordajes quirúrgicos mínimos para preservar la irrigación sanguínea y limitar la contaminación.
Se colocan los aparatos de fijación para alcanzar la estabilidad fracturaría y el alineamiento
global del miembro, pero sin reducir los fragmentos individuales. Este método se ha denominado
fijación biológica, aunque todos los métodos de fijación están basados en principios biológicos y
fisiológicos. La fijación biológica es de utilidad en el tratamiento de fracturas seleccionadas y
ofrece una alternativa de fijación adicional para los pacientes veterinarios.

MANEJO PREOPERATORIO

    Frente a un paciente fracturado, el veterinario debe responder dos preguntas: 1) ¿necesita reparación?
(las fracturas incompletas a menudo cicatrizan en forma satisfactoria si la actividad se restringe a una
jaula, 2) ¿puedo intervenir con adecuación? (antes de intentar cualquier reparación, se debe contar con
la experiencia y el equipamiento necesario). Dado que la mayor parte de las complicaciones asociadas
con la reparación de fracturas se relacionan con errores de manejo o técnica, ante la menor duda referir
el paciente a un colega especializado. En el caso opuesto, para cada fractura se deben considerar todas
las opciones ortopédicas disponibles (tabla 1) y decidir si el dispositivo puede neutralizar todas las fuerzas
(compresión, tracción, flexión, torsión y corte) que operan sobre la fractura y si logrará la reducción
anatómica, estabilidad y retorno funcional temprano. Mediante el uso metódico de la tabla 1 se logran
tres beneficios:

.     se identifica la disponibilidad del equipamiento y pericia necesarios antes de intentar la intervención;
.    si la opción primaria no se aplica durante la cirugía (por dificultades imprevistas) se tiene identificada
        la alternativa aceptable; y
.    se pueden controlar mejor las influencias externas (ya sea monetarias o de otra naturaleza) para
        aplicar un método que previamente fue juzgado como inaceptable.

    Las consideraciones financieras no deben ser el determinante primario del dispositivo de fijación
aplicado; las complicaciones de un sistema inadecuado (malunión, no unión o disfunción del miembro)
inevitablemente resultarán más costosas a largo plazo que el gasto generado por la operación correcta.
    Los dispositivos auxiliares (tabla 2) brindan soporte secundario a los dispositivos primarios; nunca se
los debe aplicar como único método de fijación. Asimismo, ya no consideramos más a varios dispositivos
de empleo frecuente en el pasado debido a la elevada tasa de complicaciones asociadas con su aplicación
o porque contamos con mejores alternativas. Por ejemplo, la férula de Schroeder-Thomas todavía es de
empleo común, pero creemos que es el dispositivo más proclive a las complicaciones. Esta férula suele
relacionarse con contractura articular, osteoporosis y mioatrofia inaceptables. Sumado a ello, a menudo
se la emplea inadecuadamente para estabilizar fracturas femorales y humerales, generando un punto de
apoyo próximo a la fractura que incrementa, más que disminuir, el movimiento local. Además, el empleo
de los policiavos (clavos N múltiples) se recomendaba en el pasado para el control de las fracturas
transversas, pero la resistencia rotacional que aportan es mucho menor que con otros métodos de
fijación esquelética externa o uso de placas. Los clavos de rosca terminal se indicaban para la cavidad
medular, pero no son más ventajosos que los lisos y a menudo se rompen en la unión de la rosca y cuerpo M
clavo cuando se emplean como N.
    En resumen e imitando a los atletas que visualizan cada paso en el logro de sus metas, se debe realizar
un repaso mental de toda la operación desde el principio hasta el final. Este proceso también debe
contemplar la necesidad de efectuar injertaciones de hueso canceloso o cortical, que demandan
maniobras particulares y específicas.

MANEJO INTRAOPERATORIO

    Con un planeamiento y selección de implantes previos, se reducen las sorpresas durante la cirugía
y la reparación procede a un ritmo directo y razonable. Las decisiones tomadas durante la cirugía
por lo usual se centran en los aspectos técnicos que contribuyen con el resultado de la fijación. El
plan quirúrgico se puede ver modificado por una trituración mayor que la aguardada, fisuras no
reconocidas, reducción difícil de los fragmentos o complicaciones riesgosas para la vida. Por ello, se
debe contar con alternativas seleccionadas a los efectos de reducir al mínimo este tipo de
inconvenientes. Registrar cuándo se inicia el procedimiento y predecir un período razonable para
su progreso (por ej., 1 hora). Si durante tal lapso no se progresó hacia la reparación, abandonar el
primer método e intentar otro tipo de reparación. Obtener radiografías inmediatas después de la
cirugía para evaluar la reparación y poder comparar con las de seguimiento. Evaluar cada reparación
considerando su capacidad para controlar las fuerzas aplicadas sobre la fractura. Más que aguardar
que la fijación no fracase, controlar en forma inmediata las deficiencias en el control de las fuerzas,
de preferencia con el paciente todavía anestesiado.

MANEJO POSOPERATORIO

    Implementar la analgesia. En nuestro servicio, la analgesia narcótica epidural es particularmente
efectiva durante 12 a 24 horas luego de la cirugía. Utilizamos agonistas narcóticos (oximorfona,
0,05 mg/kg/4 horas IM o EV) o mixtos (butorfanol, 0,4 mg/kg/6 horas IM o EV) durante varios días
después de la operación o parches narcóticos de aplicación extradérmica. Pasado el posoperatorio
inmediato se pueden prescribir los AINE o analgésicos tradicionales.
    Después de la reparación, el paciente no vigilado se restringe a una jaula o ambiente reducido con
buen piso. Si está bajo supervisión, el paciente puede hacer actividades breves en el exterior cuando
sea necesario. la terapia física controlada inmediata, incluyendo el rango de movimientos pasivos, es
de beneficio para mantener el rango de movimiento artícular temprano y promover un empleo más
rápido del miembro. Proteger la coaptación o fijadores externos del daño por el paciente, humedad u
otros factores. Si el animal está sin observación directa conviene la colocación M collar isabelino.
    Solicitar radiografías a intervalos frecuentes para valorar la cicatrización lesional. Los dispositivos
fijadores en general no deben extraerse hasta documentar la consolidación, si bien el desarme en
pasos puede ser de provecho para facilitar el remodelado después de formado el callo completo. Los
signos tempranos de la consolidación comprenden la reacción perióstica cercana a la fractura,
formación M callo en el sitio fracturario, mínima resorción y remodelado de los cabos, incorporación
de fragmentos o injertos óseos, o puentes primarios con hueso entretejido en una fractura con
estabilidad rígida. Los signos de la consolidación completa comprenden puentes de hueso o callo a
través de las líneas fracturarias, desaparición de éstas y resorción o remodelado del callo después del
apuntalamiento de la fractura. Tomar las placas iniciales al mes de la cirugía en animales jóvenes y a
los 2 meses en los adultos. Recomendamos controles radiográficos a intervalos de 4 a 8 semanas para
supervisar la cicatrización. No es necesaria la extracción de los implantes ortopédicos más modernos
después de la consolidación, con la excepción de los fijadores externos.

LECTURAS SUGERIDAS

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* Universidad Estatal de Kansas, Manhattan. Veterinary Medicine; Vol.93, Nº 12, Año 1998.