SVV  - Volumen 6 - Nº 6

Manejo de las complicaciones
posoperatorias espinales
Hart C.R., Jerram M.R. y Schulz S.K.*

  
     El manejo posoperatorio es un determinante decisivo en la tasa de éxito de la cirugía espinal canina.
Las necesidades posoperatorias de los pacientes pueden demandar tiempo y ser frustrantes, en particular
si emergen complicaciones. No obstante, con un manejo conveniente es posible gratificarse con una mejor
función neurológica y la satisfacción del propietario. La analgesia, manejo de la vejiga urinaria y fisioterapia
son tan importantes como el manejo de las complicaciones para tener buenos resultados y los lectores
interesados deben consultar las referencias al respecto.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA

    Hasta el 14% de los perros sometidos a la cirugía espinal tienen complicaciones en la herida. La manipulación
tisular delicada, hemostasia adecuada y obliteración de los espacios muertos creados por la cirugía reducen la
incidencia de complicaciones. De igual manera, el empleo de antibióticos perioperatorios profilácticos en los
pacientes con riesgo de infección puede reducir la tasa de complicaciones posoperatorias. De cualquier
manera, si bien se puede reducir la probabilidad de complicaciones no se la puede anular por completo. Por ello,
se requiere el conocimiento de las complicaciones probables y la supervisión esmerada de las heridas quirúrgicas.

    Tumefacción

    Es la complicación más frecuente en estos pacientes. Cierto edema tisular está presente en todas las heridas
quirúrgicas. La tumefacción es típica durante las primeras 24 horas, pero se puede presentar hasta 20 días
después de la cirugía. No siempre se indica su tratamiento; sin embargo, la aplicación de frío, primero, y calor,
luego, puede acelerar la resolución de la tumefacción posoperatoria.

    Hemorragia y hematoma

    La hemorragia posoperatoria suele ocurrir en forma ocasional, pero en general es poco significativa. Los
pacientes sometidos a la cirugía espinal a menudo reciben corticoides y otras drogas AINE, que pueden alterar
la coagulación normal causando hemorragia intraoperatoria copiosa y sangrado posterior continuado. La
hemostasia quirúrgica por lo regular previene la hemorragia posoperatoria. El sangrado que sucede después
de la intervención en general es autolimitante y resuelve sin terapia. Si es necesario, la aplicación de presión
sobre la herida durante 5-10 minutos puede ser adecuada para detener la hemorragia. La terapia con frío
puede mejorar la hemostasia al producir vasoconstricción intralesional. El cierre de la piel con puntos o grapas
adicionales puede detener el sangrado superficial. Si el sangrado posoperatorio continúa, puede formarse un
hematoma. Los hematomas suelen resolver sin tratamiento; en ocasiones, se requiere la remoción quirúrgica
de un hematoma voluminoso en la herida.

    Seroma

    En un estudio (Hosgood G., 1992) de perros sometidos a la cirugía por discopatía toracolumbar, cerca
del 10% exhibió la formación de seromas. Un seroma es la colecta de un gran volumen de suero en una
herida cerrada. Los seromas se deben al trauma quirúrgico de los tejidos blandos y la falta de obliteración
de los espacios muertos en la herida. El trauma tisular produce edema y vasodilatación, luego la
extravasación del suero llena el espacio muerto en el tejido. En general, no representan un problema
significativo por su naturaleza autolimitante y tendencia a resolver sin terapia. Sin embargo, como el
líquido del seroma es abundante en proteínas y en cierto grado está aislado del sistema inmune, puede
sustanciar una rápida proliferación microbiana que lleva a la abscedación. Por ello, es preferible su
prevención: manipulación delicada de los tejidos, desbridamiento del tejido muy traumatizado y anulación
de los espacios muertos, ya sea en la síntesis incisional o con la colocación de drenajes. La hemostasia
adecuada también facilita la prevención de los seromas.
    La mayoría de los seromas diminutos resuelve sin tratamiento. La aplicación de calor (compresas
calientes sobre la herida durante 10-20 minutos cada 8-12 horas) acelera la resolución del seroma. Para
evitar la introducción de bacterias (y abscedación resultante) es mejor evitar la aspiración del seroma.
Si se la practica, es esencial una técnica aséptica para evitar la contaminación bacteriana. Para los
seromas voluminosos (fig. 1) a menudo se requiere el avenamiento quirúrgico. Uno o varios drenajes de
Penrose pueden ser colocados para facilitar el avenamiento pasivo o volverlo activo con succión
continuada. Estos drenajes deben salir del seroma en posición ventral o declive para facilitar el
avenamiento y no deben estar relacionados con la incisión original. La incisión original puede ser
reabierta para drenar el seroma y facilitar el cierre del espacio muerto y/o colocar drenajes.

    Secreciones

    Se comprueban en el 30% de los pacientes sometidos a la cirugía espinal con complicaciones de la herida.
Las secreciones pueden ser serosas o serosanguinolentas. En general se presentan en el período
posoperatorio inmediato pero pueden persistir hasta 2 semanas después de la intervención. Con
frecuencia no se requiere tratamiento y la secreción resuelve en varios días. La higiene de la herida y la
aplicación de calor pueden acelerar su resolución. Puede emplearse un vendaje protector para mantener
la limpieza de la herida. Los antibióticos no se indican a menos que existan indicios de infección (tabla 1).

    Infección

    La infección es una complicación potencialmente preocupante. La cirugía espinal en general se clasifica
como limpia; en correspondencia, existe una baja incidencia de infección. Las tasas de infección para los
procedimientos quirúrgicos limpios varían del 2,5 a 7,5%. La infección posoperatoria se observó en apenas
el 3,3% de los pacientes con cirugía espinal. Estas intervenciones a menudo exponen el canal espinal y
tejidos nerviosos, por lo tanto, existe la posibilidad de meningitis, osteomielitis y encefalitis bacterianas.
Asimismo, como suele emplearse el acceso dorsal, el drenaje puede no ser el adecuado facilitándose las
infecciones de asiento profundo en la herida. Diversos factores de riesgo se asocian con la infección
posoperatoria. Cuando el inóculo bacteriano en una herida supera los 105 microbios/g de tejido, es más
probable la infección. Dado que toda la neurocirugía se clasifica como cirugía limpia, a menudo no se
encuentran estos niveles de contaminación bacteriana. Empero, la contaminación y tasas de infección
incrementan en forma significativa en los procedimientos que duran más de 90 a 120 minutos. Debido a la
prolongada duración de la cirugía espinal compleja, ciertos pacientes tienen mayor riesgo de infección.
    Las tasas de infección posoperatoria se pueden reducir empleando una técnica aséptica estricta y
administrando antibióticos profilácticos en los procedimientos que duran más de 2 horas. Como las
especies del Staphylococcus y la Escherichia coli son los microbios más frecuentes encontrados en las
infecciones de la cirugía espinal, se debe emplear antibióticos perioperatorios con espectro para los
mismos. La detección inicial de la infección es esencial para la resolución satisfactoria del problema. Las
heridas quirúrgicas deben ser supervisadas con frecuencia por signos de infección (tabla 1). La fiebre no
siempre es un indicador confiable de infección; muchos pacientes tienen elevada la temperatura en el
posoperatorio como resultado de la inflamación tisular y liberación de mediadores flogísticos. Esta
hipertermia resuelve en forma gradual durante 1 a 3 días. Cuando la pirexia se mantiene durante más de
3 días, se debería considerar la existencia de infección. Si se detecta la infección posoperatoria, debe
instituirse un tratamiento rápido y agresivo. Los antibióticos empíricos eficaces contra las bacterias
habituales son las cefalosporinas y penicilinas potenciadas (aunque lo ideal sería efectuar el cultivo/
antibiograma). La terapia con calor puede facilitar el tratamiento.
    Si se detecta una infección superficial intensa o profunda, la herida se debe reabrir para permitir el
drenaje y desbridamiento del tejido infectado y necrótico. El manejo de la herida abierta con lavados
frecuentes y empleo de apósitos húmedo/seco a menudo es necesario para el control de las infecciones
preocupantes; en ocasiones, esta metodología es decisiva en pacientes con infección posoperatoria
(fig. 2). Resuelta la infección, se la puede dejar cicatrizar por segunda intención o se realiza una
síntesis secundaria.

    Dehiscencia

    La dehiscencia parcial o completa es una complicación poco frecuente de la cirugía espinal. A menudo
se relaciona con errores quirúrgicos y se vincula con factores como tensiones inapropiadas,
desvitalización tisular o infección de la herida. La dehiscencia se trata mejor con la identificación y
corrección del problema de base. El lavado y desbridamiento pueden ser necesarios antes de intentar
cerrar la herida o dejarla cicatrizar por segunda.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

    Muchos pacientes sometidos a la cirugía espinal tienen complicaciones digestivas posoperatorias, ya
sea por las medicaciones utilizadas o el daño medular y la disrupción de las funciones neurológicas del
conducto alimentario. En su mayoría, los problemas son de corta duración y responden bien a la terapia
médica y manejo dietético. No obstante, la disfunción intestinal neurogénica puede ser un inconveniente
crónico de manejo frustrante.

    Diarrea

    Asociada con el aumento del contenido hídrico fecal, puede presentarse en el período posoperatorio
inmediato. La rápida resolución de este problema es fundamental en los pacientes echados, que ensucian
su pelaje y piel con heces quedando predispuestos a las úlceras por decúbito. Los perros a menudo tienen
deposiciones blandas, acuosas o semiformadas en los primeros días después de la cirugía (fig. 3). Esta
manifestación puede relacionarse con el estrés de la internación y cirugía o con la modificación de la
dieta normal.
    La diarrea observada en el período posoperatorio a menudo es inducida por las drogas, sobre todo
corticoides o AINE. Gran parte de los operados reciben corticoides en algún estadio del tratamiento
medular. Estos agentes afectan las vías digestivas en forma significativa reduciendo el crecimiento y
renovación de las células de la mucosa. El menor recambio de la mucosa altera la capacidad absortiva
intestinal y aumenta el contenido hídrico de la materia fecal.
    La diarrea relacionada con los esteroides es autolimitante y por lo usual resuelve con rapidez. La
corticoterapia debería ser suspendida si es factible. El tratamiento de la diarrea posoperatoria se
debe orientar a eliminar o prevenir la deshidratación mediante fluidoterapia, reposo digestivo y
modificación de la dieta. En principio, suspender el alimento durante un mínimo de 12 a 24 horas,
después de lo cual se puede ofrecer una dieta blanda de alta digestibilidad en cantidades reducidas y
a intervalos frecuentes. Una dieta abundante en fibras puede ser efectiva en el manejo de esta
diarrea, porque prolonga el tiempo de tránsito intestinal y mejora la cicatrización intestinal. En
ocasiones, el empleo de antidiarreicos (por ej., loperamida) es de beneficio. Los antibióticos no están
indicados a menos que se sospeche o documente la participación de bacterias en la diarrea
posoperatoria aguda.

    Hemorragia y ulceración

    Estas son complicaciones significativas de la cirugía espinal. Los perros con herniación discal que
reciben esteroides y son operados tienen una incidencia relativamente alta de ulceración digestiva.
La mortalidad en tal caso puede alcanzar el 2%. La ulceración con mayor frecuencia se localiza en el
estómago, duodeno y colon.
    La fisiopatología está relacionada primariamente con los corticoides y AINE. Además de amortiguar
la renovación celular, los esteroides disminuyen la producción de moco (protector celular) e
incrementan la producción de ácido en el estómago. Los AINE pueden causar irritación y daño directo
de la mucosa gastrointestinal. También deprimen la producción de prostaglandinas que protegen al
canal gastroentérico regulando los niveles de ácido y moco citoprotector. La combinación de los
corticoides y AINE puede potenciar sus efectos digestivos nocivos y puede conducir a la hemorragia y
ulceración marcadas y fatales. Por ello, consideramos que esta combinación de drogas se contraindica
en los pacientes sometidos a la cirugía espinal.
    Otro mecanismo de daño mucoso en los pacientes neuroquirúrgicos puede ser el desequilibrio
autónomo, poslesión medular, del control del flujo sanguíneo a través de la mucosa, con la producción
de necrosis y ulceración en la misma. Una complicación preocupante de la ulceración es la perforación.
La perforación colónica se ha observado en tales pacientes y parece ser más frecuente que la gástrica.
Se relacionaría con el uso de dexametasona y la cirugía para discopatías. Asimismo, muchos de los casos
comunicados incluyeron enemas para el manejo de la constipación posoperatoria. A pesar de la terapia
agresiva, casi todos los perros con perforación colónica fallecen.
    El diagnóstico de la hemorragia y ulceración digestivas puede basarse en la presencia de diarrea,
melena, vómito (con o sin hematemesis), hematoquecia, anorexia, depresión y en ocasiones dolor
abdominal. El diagnóstico de la ulceración puede confirmarse con endoscopia. Si la hemorragia es profusa
puede haber anemia. La perforación digestiva redunda en peritonitis, cuyas manifestaciones clínicas
comprenden el comienzo agudo de debilidad, dolor abdominal pronunciado, fiebre, estado de choque,
distensión abdominal y muerte.
    El tratamiento de la hemorragia digestiva comienza suspendiendo el empleo de corticoides o AINE.
La mayoría de los casos se puede tratar con bloqueantes H₂ o un protector de mucosa (tabla 2),
administrados por separado o en combinación. Los bloqueantes H₂ reducen el ácido en el lumen estomacal,
mejorando la cicatrización de la mucosa. La cimetidina y ranitidina son de empleo habitual y muy efectivas.
La famotidina tiene una duración de acción más prolongada y puede ser administrada 1 vez al día. El
sucralfato forma un gel adherente que cubre la base de la úlcera protegiéndola del ácido y las enzimas
digestivas; también incrementa la producción de las prostaglandinas y moco citoprotector. Otras
medicaciones incluyen al misoprostol (prostaglandina sintética empleada para prevenir y tratar úlceras
asociadas con el empleo de los AINE) y omeprazol (inhibidor de la bomba de protones indicado en cuadros
de ulceración grave o resistente). Si el paciente es vomitador, puede utilizarse la metoclopramida. Ninguno
de los agentes mencionados es efectivo en el tratamiento de la ulceración colónica. Esta condición se puede
manejar con reposo digestivo, incremento de la fibra dietética y administración de antibióticos si el
proceso es serio.

    Constipación

    Los perros pueden exhibir una defecación infrecuente o ausente en el período posoperatorio temprano.
La retención fecal puede ocurrir por la supresión dolorosa del reflejo defecatorio, actividad reducida o
ausencia del estímulo ambiental apropiado. Las heces retenidas en el colon se endurecen y secan
dificultando la defecación. La constipación puede ser el resultado de lesiones espinales que dañan a la cola
de caballo. En las lesiones de las raíces de los nervios sacros, puede estar anulada la estimulación propulsiva
en el colon transverso y descendente transmitida por la porción parasimpática de los nervios pélvicos; el
resultado es la constipación e impacción fecal.
    El tratamiento debe incluir el mantenimiento de la euhidratación. Si la defecación no es observada a los
4 o 5 días de la cirugía, se puede administrar un laxante suave (bisacodilo) o ablandador fecal (docusato
sódico) durante 1 a 3 días. Los enemas de agua calentada puede ser infundidos si no hay defecación en
respuesta a los laxantes o ablandadores a la semana de la cirugía. Considerando la posibilidad de perforación
colónica en los pacientes neuroquirúrgicos, los enemas deben ser administrados con prudencia. El
incremento de la fibra dietética puede ser de utilidad en el manejo de la constipación a corto o largo plazo.
Las dietas hiperfibrosas incrementan la producción fecal, aminoran la densidad y ayudan a mantener un
tiempo de tránsito normal. Pueden utilizarse productos comerciales o los derivados del psyllium son
incorporados en la dieta. La constipación suele resolver dentro de los 7 a 14 días de la cirugía; sin embargo,
la disfunción intestinal neurogénica puede requerir un manejo permanente para evitar la constipación,
impacción fecal, distensión colónica y obstipación.

    Incontinencia fecal

    La incontinencia fecal puede ser la secuela de lesiones espinales y ocurre casi con exclusividad en perros
con daño de las raíces nerviosas S2-S3. Este daño radicular lleva a la pérdida del control esfinteriano anal
externo por los nervios pudendos. Asimismo, puede haber reducción o anulación del control parasimpático
del esfínter anal interno, que deprime mucho más el tono esfinteriano anal basal causando la incontinencia.
    En la actualidad, no hay terapia específica para la incontinencia fecal. La expulsión frecuente y
descontrolada de las heces hace que estos perros sean indeseables como mascotas. El empleo de una dieta
hiperfibrosa puede ayudar en el manejo al producir deposiciones más firmes con lo cual se facilita la higiene
del ambiente del animal.

DECUBITO

    Muchos pacientes neuroquirúrgicos están echados. El decúbito por lo regular es una condición temporal,
pero su duración en ocasiones se prolonga (o es de por vida en la parálisis permanente). Los animales
echados están en riesgo de complicaciones serias como neumonía y ulceraciones. Por ello, se requiere
un manejo adecuado del decúbito para evitar tales complicaciones, mantener el bienestar del animal y
facilitar la rehabilitación posoperatoria. Las tareas pueden ser desafiantes e intensivas.

    Lecho

    Los materiales de la cama deben ser convenientes para la comodidad y evitar complicaciones como las
úlceras. Las mantas gruesas y un material absorbente (por ej., vellón o badana sintéticos) se emplean
para dispersar el peso corporal sobre un área grande (fig. 4). Estos materiales absorben y disipan la
humedad y son de fácil higiene. Los colchones de espuma y aire también distribuyen el peso corporal y
reducen las presiones sobre las prominencias óseas. Un colchón práctico puede ser creado con bloques
de goma espuma y plástico. Los colchones de agua son ideales y disponibles en el comercio. Los enrejados
pueden ser utilizados si el animal orina con frecuencia o tiene incontinencia urinaria. Mantienen la
sequedad y brindan sostén sin aplicar presión sobre toda la superficie corporal.

    Complicaciones respiratorias

El decúbito prolongado puede inducir complicaciones respiratorias. Las complicaciones pulmonares en
los pacientes neuroquirúrgicos pueden causar una significativa morbimortalidad. La congestión
hipostática puede presentarse en los lóbulos pulmonares en declive del paciente echado y puede
causar encharcamiento de las secreciones bronquiales, atelectasia pulmonar, desproporción
ventilación/perfusión y neumonía bacteriana. Los perros echados también están en riesgo de
neumonía por aspiración.
    Los cambios posturales frecuentes son fundamentales para prevenir las complicaciones respiratorias.
Los pacientes echados deben ser girados o cambiados de posición cada 2-4 horas. El animal puede ser
mantenido en decúbito esternal además del lateral. Para evitar la aspiración, el animal debe ser
alimentado en decúbito esternal. La percusión torácica puede ser realizada varias veces en el día para
alentar la tos y remover las secreciones bronquiales acumuladas. La supervisión esmerada y los cuidados
intensivos son necesarios para detectar y prevenir los problemas respiratorios en los pacientes echados
después de la cirugía espinal.

    Nutrición

El estado nutricional del paciente echado es una consideración importante. Debido a las dificultades del
movimiento, el alimento y el agua deben tener un acceso sencillo. Como alternativa, ambos pueden ser
ofrecidos 3 o 4 veces en el día. La dieta debe ser de elevada calidad porque la buena nutrición es
importante en la rehabilitación, cicatrización tisular, función inmunológica y prevención de las
ulceraciones.
    La dieta seleccionada debe satisfacer las demandas calóricas para mantenimiento y el estrés
posoperatorio. Algunos animales echados tienen reducidas demandas calóricas debido a su inactividad.
El paciente posoperatorio debería ser pesado a diario para asegurar que el consumo de alimentos es el
adecuado. La obesidad es relativamente común en los pacientes neuroquirúrgicos. El problema puede
ser abordado con una dieta de adelgazamiento. En ocasiones, la anorexia o inapetencia es evidente en
el período posoperatorio. Se pueden ofrecer alimentos palatables o la visita del propietario para alentar
el consumo.

    Ulceraciones por decúbito

    Las llagas por presión son un problema serio y significativo en pacientes humanos neuroquirúrgicos
con una prevalencia de hasta el 60%. Desconocemos la incidencia en pacientes caninos. Una úlcera por
decúbito es toda lesión creada por una presión constante y prolongada sobre la piel y el tejido atrapados
entre una prominencia ósea y la superficie de reposo corporal. La presión ocasiona isquemia y la posterior
necrosis del tejido superpuesto a las proyecciones óseas.
    Los asientos comunes de tales ulceraciones son: trocánter mayor, tuberosidad isquiática, tuberosidad
coxal, acromion escapular, epicóndilo humeral lateral, olécranon y esternón. La intensidad varía de una
piel que es eritematosa y que no empalidece al tacto (grado I) hasta la úlcera profunda que se extiende a
través de la fascia hasta el hueso o articulación subyacente y que conlleva el riesgo de osteomielitis o
artritis séptica (grado IV).
    Las úlceras pueden ser prevenidas reduciendo o redistribuyendo la presión sobre las prominencias óseas.
El empleo de una cama blanda, acolchada, es fundamental. El paciente debe ser girado o cambiado de
posición con regularidad. La piel debe ser mantenida seca y limpia. Los pacientes neuroquirúrgicos echados
con frecuencia se ensucian con sus heces y orina. Esta suciedad incrementa la incidencia de la ulceración
en relación con la mayor humedad y escaldadura urinaria de la piel. Por ello, los baños frecuentes son una
necesidad (fig. 5). Los jabones y champúes deben ser suaves y antisépticos y el paciente debe ser secado
por completo después del baño. Si la micción frecuente es un inconveniente, un catéter permanente puede
ser de utilidad para mantener la sequedad y limpieza del animal. El rasurado del pelo perineal ayuda a
mantener una higiene adecuada, en particular en un perro pelilargo. Asimismo, técnicas de vendaje
para aliviar la presión se han utilizado para proteger las áreas conflictivas. Los pacientes con riesgo
de ulceración deben ser revisados al menos 1 vez al día.
    Si la ulceración se produce, el tratamiento consiste en el manejo de la herida y la protección del área
contra presiones adicionales. El manejo de la herida puede incluir la limpieza antiséptica, apósitos
húmedo/seco, antibióticos tópicos y/o sistémicos y agentes desbridadores enzimáticos. Para las úlceras
pronunciadas, puede requerirse el desbridamiento quirúrgico o el cierre definitivo de la herida. Los
colgajos de piel y miocutáneos pueden ser utilizados en el manejo quirúrgico de las ulceraciones por
decúbito graves.

    Ayudas ambulatorias

    Las ayudas ambulatorias pueden ser utilizadas para la movilización posoperatoria del paciente
neuroquirúrgico. Con mayor frecuencia se emplean carritos y cabestrillos corporales. Los carritos
están disponibles en el comercio o pueden ser de confección casera (fig. 6). Estos dispositivos
pueden ser utilizados para los perros con parálisis prolongada o permanente. Las razas pequeñas
con regularidad se adaptan a los carritos mucho mejor que los ejemplares grandes. Los carritos
aumentan la calidad de vida; se los puede aprovechar para evitar las ulceraciones por decúbito,
pero se debe tener precaucación con las lesiones resultantes de la fricción en la parte interna de
los muslos o por el arrastre de las regiones podales. En los pacientes paraparéticos o parapléjicos,
una toalla por debajo del cuerpo o cabestrillos comerciales para el tren posterior pueden ser
empleados para permitir la ambulación y facilitar un ejercicio activo.

LECTURAS SUGERIDAS    

Hosgood G: Wound complications following thoracolumbar laminectomy in the dog: A retrospective study
of 264 procedures. JAAHA 28: 47-52, 1992.

* Universidad A & M Texas. Compendium Continuing Education - Vol. 19, Nº 10, 1997.