SVV  - Volumen 6 - Nº 1                        

Esplenomegalias
Neer Mark T.*

    Por sus características anatomofuncionales, el bazo puede experimentar cambios patológicos en una
amplia variedad de condiciones localizadas y sistémicas. Cumple múltiples funciones (hematopoyesis,
filtración sanguínea/fagocitosis, remodelado eritrocitario, remoción de inclusiones intraeritrocíticas,
reservorio de sangre, metabolismo del Fe y sistema inmunológico) y al residir entre la circulación portal
y sistémica es blanco primario de muchos procesos morbosos.
    El bazo canino se considera sinusal; los vasos son cerrados y romos en sus orígenes y finalizan
convergiendo con la formación de venas mayores que drenan en las trabeculares. En contraste, el bazo
felino tiene vasos de paredes delgadas y revestidos por un endotelio escamoso plano que deja grandes
brechas a través de las cuales pueden escapar las células hemáticas; además, las vénulas pulpares son
de extremos abiertos en sus orígenes. Por estos motivos, el bazo del gato se considera no sinusoidal.
En ambas especies, el bazo tiene una enorme capacidad para almacenar sangre, relacionada con la
abundancia de senos venosos (algo mayor en caninos que en felinos). Por tal propiedad, el bazo libera
eritrocitos hacia la circulación durante el ejercicio intenso así como en casos de hemorragia o hemólisis
aguda (por esta razón, el hematócrito puede declinar recién varias horas después de ocurrido un
episodio hemorrágico).

ESPLENOMEGALIAS LOCALIZADAS VS GENERALIZADAS

    La esplenomegalia localizada (o masa esplénica) es un agrandamiento focal del bazo; la generalizada
(difusa) es el agran-damiento de todo el órgano. La primera es más frecuente en caninos y la segunda
en felinos. La localizada puede ser neoplásica o no neoplásica. La difusa puede relacionarse con
inflamación/infección, hiperplasia linforreticular, congestión e infiltración.

ETIOLOGIAS DE LA ESPLENOMEGALIA LOCALIZADA

    Los tumores esplénicos incluyen: hemangioma (HA), hemangiosarcoma (HSA), fibrosarcoma,
leiomiosarcoma, leiomioma, mielolipoma y linfoma ([LSA], sobre todo en el perro). Las causas no
neoplásicas abarcan: hematoma, absceso, hiperplasia nodular, infartación y quiste postraumático.
En 497 perros sometidos a esplenectomía por sospecha de cáncer, hubo enfermedad no neoplásica
en 252 (51%). Sobre 455 casos felinos de enfermedad esplénica, el 37% (168) tuvo cáncer. A partir
de estas casuísticas se pudo establecer que:

• la esplenomegalia localizada no neoplásica es tan común como la tumoral
• la importancia del HSA ha sido exagerada
• la edad del paciente no discrimina etiologías
• siempre se recomienda la biopsia de las masas
• ningún patrón macroscópico diferencia entre HA y HSA (fig. 1)

ETIOLOGIAS DE LA ESPLENOMEGALIA GENERALIZADA

    La esplenomegalia inflamatoria (esplenitis) por lo usual es de origen infeccioso y según el tipo celular
predominante es: supurativa, necrotizante, eosinofílica, linfoplasmocítica y granulomatosa/
piogranulomatosa.
    La esplenitis supurativa suele asociarse con heridas penetrantes del abdomen, cuerpos extraños
migratorios (aristas vegetales), diseminación hematógena de infecciones (endocarditis o sepsis
piogénicas), bacteriosis secundaria a torsión esplénica, o protozoosis (toxoplasmosis). La esplenitis
necrotizante, causada por anaerobios gasógenos y/o Salmonella, suele vincularse con torsión o
neoplasia del bazo. Los infiltrados eosinofílicos pueden ser secundarios al síndrome hipereosinofílico
(gatos) o gastroenteritis eosinofílica (perros).
    La esplenitis linfoplasmocítica se relaciona con procesos infecciosos subagudos o crónicos (por ej.,
hepatitis infecciosa canina, ehrlichiosis, piómetra, brucelosis y hemobartonelosis). La esplenitis
granulomatosa puede presentarse en las micosis sistémicas (histoplasmosis) o micobacteriosis; la
piogranulomatosa puede ser secundaria a la blastomicosis, esporotricosis, micobacteriosis o
peritonitis infecciosa felina.
    La esplenomegalia hiperplásica es un bazo que reacciona a los antígenos circulantes y hemólisis
con hiperplasia reticuloendotelial y linfoide, y es común en perros con endocarditis bacteriana
subaguda, procesos bacteriémicos crónicos (por ej., discoespondilitis y brucelosis), lupus eritematoso
sistémico y anormalidades hemolíticas con eritrofagocitosis.
    La esplenomegalia congestiva se asocia con deterioro u obstrucción del drenaje venoso del bazo. El
bazo puede albergar un 10-20% de la volemia total. Los tranquilizantes y barbitúricos incrementan la
acumulación de sangre por la relajación del músculo liso de la cápsula esplénica. La insuficiencia
cardíaca congestiva derecha e hipertensión portal (no tan común como en los seres humanos) pueden
cursar con esplenomegalia congestiva.
    La torsión esplénica** es otro ejemplo de esplenomegalia congestiva; la misma es solitaria o asociada
con la DVE (dilatación/vólvulo estomacal). Los perros grandes de tórax profundo son los que más se
afectan con la torsión esplénica, estando sobrerrepresentados el Gran danés y Pastor alsaciano. El
cuadro clínico de la torsión esplénica a menudo es repentino y caracterizado por dolor/distensión
abdominal, depresión, anorexia y vómito. El laboratorio puede revelar hemoglo-binemia/hemoglobinuria,
hiperbilirrubinemia o leucocitosis neutrofílica. Si la torsión esplénica se asocia con CID puede haber
prolongación del TP y TTPA, aumento de los PDF y trombocitopenia.
    La infiltración del bazo con células neoplásicas (esplenomegalia infiltrativa) es una de las causas más
corrientes de esplenomegalia difusa. La esplenomegalia marcada es habitual en pacientes con leucemia
aguda y crónica, mastocitosis sistémica (sobre todo en gatos), linfoma maligno, mieloma múltiple e
histiocitosis maligna. La esplenomegalia por diseminación metastática de las neoplasias no hematológicas
es poco frecuente. Las causas no tumorales de la esplenomegalia infiltrativa son menos comunes que las
neoplásicas; por ejemplo, la hematopoyesis extramedular (HEM) esplénica puede causar esplenomegalia y
es más prevalente en perros que en gatos, pudiendo presentarse en la piómetra, anemia hemolítica
inmunomediada, trombocitopenia inmunomediada, anemia crónica, enfermedad infecciosa, cáncer y
lupus eritematoso sistémico. La amiloidosis y síndrome hipereosinofílico son otros causantes de
esplenomegalia infiltrativa no neoplásica.

APROXIMACION CLINICA

    Los antecedentes y signos clínicos de la esplenomegalia a menudo son indefinidos e inespecíficos y
pueden derivar de la enfermedad subyacente más que del bazo. Puede haber anorexia, pérdida
ponderal, debilidad, agrandamiento abdominal, vómito y/o poliuria/polidipsia. La polidipsia puede ser
psicogénica causada por dolor abdominal o distensión de los receptores de estiramiento capsulares
del bazo (la esplenectomía en general resuelve el problema de la poliuria/polidipsia). El examen físico
puede reconocer diversas anormalidades. Se pueden evidenciar palidez de mucosas y signos de
sangrado (petequias o equimosis). El bazo puede palparse, pero no todos los bazos palpables son
anormales (sobre todo en el Pastor alsaciano) y no todos los bazos agrandados son palpables. El bazo
por lo usual se localiza en el cuadrante abdominal craneal; en algunas razas (Schnauzer miniatura,
Cocker spaniel, Setter irlandés, Grey-hound y Pastor alsaciano) puede tener ubicación
medioabdominal ventral. Hacer la evaluación ganglionar porque muchas enfermedades que causan
esplenomegalia también producen linfadenopatía. En general, la esplenomegalia felina es de superficie
lisa y la canina puede ser lisa o irregular. Las masas esplénicas localizadas son comunes en perros,
pero no en gatos. En función de los causales de la esplenomegalia, puede haber hepatomegalia (por
ej., hipertensión portal poshepática).

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

    Deben ser seleccionados según las necesidades del paciente individual. En todos los gatos
esplenomegálicos deberían solicitarse los análisis para retrovirus (ViLeF y VIF).

    Hemograma completo. Puede sugerir un proceso inflamatorio sistémico, neoplasia hemolinfática o
identificar un agente infeccioso (Ehrlichia o Haemobartonella). La detección de trombocitopenia
haría sospechosa una rickettsiosis. El bazo influye en el hemograma con dos cambios: hiper o
hipoesplenismo. El primero es raro y proviene de la hiperactividad reticuloendotelial; el segundo es
más frecuente y produce las alteraciones típicas de la posesplenectomía. En el hiperesplenismo hay
citopenias y en el hipoesplenismo se observan trombocitosis, glóbulos rojos nucleados y remanentes
nucleares en eritrocitos, presencia de acantocitos y fragmentos, y reticulocitosis. La HEM esplénica
causa un efecto leucoeritroblástico (fig. 2); en tales circunstancias, no operan las influencias
inhibitorias normales sobre la médula ósea y como el bazo conserva su potencial hematopoyético
fetal durante la vida adulta, la HEM puede ocasionar incrementos significativos de los eritrocitos
nucleados y leucocitos inmaduros. El resultado es un desvío leucocitario a la izquierda sustancial,
que parece representar un causal infeccioso. Valorar el hemograma en relación con otras alteraciones
clínicas. En un estudio de 100 perros con esplenomegalia, la esquistocitosis se comprobó en el 23% de
los pacientes con enfermedad neoplásica pero sólo en el 3% de aquellos sin cáncer esplénico. Se
determinó que los perros con anemia, incremento de los eritrocitos nucleados y morfología eritrocítica
anormal y/o ruptura esplénica (esplenorrexis) tienen mayores probabilidades de padecer un cáncer
del bazo.

    Perfil bioquímico/urianálisis. Rara vez establecen un diagnóstico definitivo pero pueden brindar
evidencia de un proceso morboso subyacente. Por ejemplo, la hipercalcemia e hiperglobulinemia pueden
asociarse con enfermedad neoplásica (linfosarcoma o mieloma múltiple); en la torsión esplénica puede
haber hemoglobinemia/hemoglobinuria, hiperbilirrubinemia, bilirrubinuria e hiperactividad FA.

    Aspiración con aguja fina. Es un método seguro y confiable para evaluar a los pacientes
esplenomegálicos incluso en presencia de trombocitopenia y otras formas de coagulopatía. Se
efectúa con el paciente en decúbito lateral derecho o dorsal, utilizando sujeción manual o
sedación leve (fig. 3). Se utilizan agujas de 1-1,5 pulgadas, calibre 23 o 25 y jeringa de plástico
o pistola de aspiración. El área se identifica mediante palpación o ecografía, y la pared es
rasurada y preparada en forma aséptica. Entonces el bazo es localizado con palpación o
ecografía y la aguja es avanzada con rapidez dentro del órgano. Se aplica succión 2 o 3 veces
sin movilizar la aguja, y luego con celeridad se retiran la aguja y jeringa. La citología esplénica
normal consiste primariamente en linfocitos pequeños con ocasionales neutrófilos y linfocitos
grandes (fig. 4). El método puede lograr un diagnóstico definitivo (neoplasia o enfermedad
infecciosa) o categorizar la esplenomegalia como difusa (fig. 5). Es de menor eficacia en el
diagnóstico de la esplenomegalia localizada.

    Aspiración de médula ósea. Puede indicar una enfermedad infecciosa (por ej., ehrlichiosis
o micosis) o cáncer hematopoyético. Está indicada antes de la esplenectomía en pacientes
citopénicos. En la hipoplasia/aplasia medular es común la HEM esplénica. En tales enfermos,
la esplenectomía eliminará la fuente primaria de las células hemáticas circulantes.

    Ultrasonografía. La esplenomegalia difusa con parénquima normal se presenta en la congestión
aguda (sepsis o toxemia), congestión pasiva (hepatopatía crónica o insuficiencia cardíaca
congestiva derecha), insuficiencia vascular o infiltración celular diseminada. La ecogenicidad
reducida se presenta en pacientes con torsión esplénica, flebotrombosis del bazo o linfoma/
leucemia. Las regiones hipoecoicas focales pueden ser secundarias a linfoma o infartación. El HSA
produce patrones de ecos variables (anecoicos a hiperecoicos) (fig. 6). Los hematomas con < 5 cm
de diámetro por lo usual son hipo o anecoicos, los > 6 cm contienen una mezcla de material
anecoico, hipo/hiper e isoecoico (fig. 7). En 3 de 10 perros con hematomas se notaron tabiques
internos y encapsulación. En la torsión esplénica hay áreas anecoicas difusas separadas por ecos
lineales pequeños, lo cual representa una característica sonográfica particular. La congestión
resultante de la torsión esplénica es sugerida por la presencia de venas esplénicas dilatadas en
el hilio y parénquima (fig. 8). En el linfosarcoma canino hay patrones hipoecoicos focales a difusos.
Los focos hipoecoicos multifocales recuerdan el aspecto del queso suizo. El linfosarcoma hepático
del perro no rinde tantas anormalidades sonográficas como el esplénico. Ante la sospecha de un
HSA también se debe evaluar la aurícula derecha por masas. Si hay masa auricular junto a la
esplénica, es más alta la probabilidad de un HSA que un proceso benigno. Si se visualizan múltiples
nódulos hepáticos junto a una masa esplénica, es muy probable que representen una enfermedad
metastática (fig. 9). Si hay uno o dos nódulos hepáticos debería considerarse una regeneración
nodular del hígado. No es seguro asumir la existencia de un proceso maligno por la simple
observación de nódulos en el hígado y bazo, dado que pueden representar a dos condiciones
benignas concurrentes.

    Radiología torácica/abdominal. Puede diferenciar entre esplenomegalia difusa y localizada.
Por ejemplo, los perros con torsión esplénica por lo regular tienen esplenomegalia masiva con
bordes definidos y marcado incremento de la densidad; también puede haber reducción del detalle
abdominal visceral por la efusión, o la extremidad dorsal o cuerpo del bazo puede no estar en su
posición normal (en caudal y a la izquierda del estómago). La hepatomegalia con esplenomegalia
difusa puede indicar congestión secundaria a cardiopatía derecha o procesos infiltrativos
(linfosarcoma, cáncer hematopoyético o amiloidosis). Las placas del tórax son fundamentales
sobre todo en presencia de esplenomegalia focal. En un estudio, 5 de 43 perros con HSA tuvieron
evidencia de metástasis pulmonar. En otra serie de 77 perros con HSA, el 60% (46) tuvo metástasis
pulmonar en la necropsia; las placas demostraron las metástasis en 36 (78%) de tales enfermos.
Para reducir los negativos falsos se recomiendan las placas laterales derecha e izquierda más que
una sola incidencia.

    Laparotomía exploratoria. se la indica cuando no se arriba al diagnóstico con otros medios o
el pacientes sufre esplenorragia. Se deben tener en cuenta una serie de factores:

A. Muchos perros son operados por la sospecha de cáncer teniendo procesos benignos;
B. La evidencia de esplenorrexis se asocia con elevada incidencia de cáncer (95%), pero
     el hemoperitoneo no descarta un hematoma esplénico (30% de casos en 125 perros);
C. Complicaciones posesplenectomía:
              1. leucocitosis más pronunciada,
              2. reducción del hematócrito e incremento de las plaquetas,
              3. aumento del número de glóbulos rojos nucleados y cuerpos de Howell-Jolly,
              4. declinan las defensas inmunes,
              5. el Fe puede disminuir a corto plazo,
              6. mayor susceptibilidad a los eritroparásitos (por ej., Haemobartonella o Babesia).
                  La babesiosis y ehrlichiosis pueden ser exacerbadas por la esplenectomía.

    Los antibióticos se recomiendan en pacientes que reciben terapia inmunosupresora o padecen
una enfermedad de tal naturaleza. La sepsis posoperatoria es más factible en pacientes ya
inmunosuprimidos. En 130 casos de esplenectomía canina, la sepsis se presentó sólo en 4.

    Tener en cuenta la asociación de las arritmias cardíacas con las masas esplénicas. (Véase:
"Arritmias cardíacas y masas esplénicas", S.V., Vol. 4, Nº 4, 1996.) El 36% de 106 perros con
masas esplénicas tuvo arritmias ventriculares; en 31 de estos 37 casos se necesitó terapia
antiarrítmica y todas las arritmias resolvieron dentro de los 5 días. El empleo del isoflurano
está recomendado en presencia de arritmias o para prevenirlas/reducirlas durante la cirugía.
Antes, durante y después (al menos por 3 días) de la esplenectomía está indicada una vigilancia
cardíaca continuada.

PRONOSTICO

    Depende de las etiologías. El tiempo mediano de sobrevida para 91 perros con hematoma fue de
338 días; para 57 casos caninos de sarcoma no angiogénico, el tiempo mediano de supervivencia
fue de 2,5 meses. El tiempo mediano de sobrevida para 59 perros con HSA fue de 19 días. Los
perros con hemoperitoneo secundario a HSA viven menos que aquellos sin el mismo.

CONCLUSIONES

    Las figuras 10 y 11 resumen la aproximación a la esplenomegalia localizada y generalizada. El bazo
es un órgano accesible, su enfermedad causa manifestaciones inespecíficas y su valoración puede
colaborar en el diagnóstico definitivo de una enfermedad sistémica.

LECTURAS SUGERIDAS

* Universidad Estatal de Louisiana. Compendium Continuing Education - Vol. 18, Nº 1, 1996.

** Véase "Torsión de pedículo esplénico" en  Selecciones Veterinarias - Vol. 3, N°2, 1995
Regresar a la oración