SVV  - Volumen 4 - Nº 1                        

Mastocitoma
Lemarié J.R., Lemarié L.S. y Hedlund S.C.*

    El mastocitoma es una de las neoplasias más comunes que afectan a perros y gatos; representando
entre el 7-21% de los tumores cutáneos caninos y el 2-21% felinos. En el perro no hay predilección
sexual, pero en el gato los machos se afectan 2 veces más que las hembras. La edad promedio de los
afectados es de 8,5 años en perros y 8,2 años en gatos. Hay predisposición racial en los descendientes
del Bulldog inglés y Bull terrier inglés (por ej., Boxer y terrier de Boston); el Siamés también parece
predispuesto. Si bien el diagnóstico es sencillo, el tratamiento y pronóstico son controvertidos.

Los mastocitos provendrían de la médula ósea y en su mayoría maduran en el tejido conectivo. Su
lapso de vida es de 40 días a 6 meses. El tamaño varía de 14 a 20 µm, tienen núcleos ovoides y
gránulos citoplasmáticos metacromáticos que se tiñen con los colorantes básicos. Los mastocitos
normalmente se distribuyen en todo el tejido conectivo siendo especialmente abundantes por
debajo de las superficies epiteliales, lo cual los aproxima a parásitos, antígenos ambientales y
patógenos. Por lo usual, no son detectables en sangre periférica. A causa de su distribución, los
productos celulares mastocíticos son accesibles para una amplia variedad de células. Los gránulos
de las células cebadas contienen numerosas sustancias bioactivas que son liberadas durante la
desgranulación: histamina, heparina, factor quimiotáctico eosinofílico, enzimas proteolíticas,
etc. (tabla l). Sobre la superficie celular hay receptores especiales (entre 10.000 y 100.000) para
la porción Fc de la IgE. En la reacción de hipersensibilidad tipo 1, un alergeno hace puente entre
2 moléculas de IgE con la resultante desgranulación celular. En el transcurso de esta reacción se
liberan mediadores preformados y sintetizados (tabla l). Además de las reacciones de fase aguda,
los mastocitos también participan en reacciones inflamatorias o inmunológicas más persistentes
o incluso crónicas.
    Las células cebadas elaboran una variedad de citocinas polifuncionales, incluidas interleucinas
proinflarnatorias o mitogénicas así como el factor estimulante de colonia granulocito-macrófago,
interferón-gamma y factor alfa de necrosis tumoral. El impacto de estas citocinas sobre otras
poblaciones celulares puede ser importante en las reacciones de fase tardía y respuestas
inflamatorías prolongadas. Los mastocitos contribuyen a la patogenia de procesos inflamatorios
no alérgicos como la fibrosis. Las células del mastocitoma canino elaboran un precursor del factor
beta transformador del crecimiento (TGF-ß), que cuando es activado estimula la producción de
matriz extracelular.
    Se identificaron diferentes tipos de poblaciones mastocíticas; por ejemplo, las células cebadas
de la mucosa gastrointestinal son diferentes (a nivel morfológico, bioquírnico y funcional) de las
encontradas en el tejido conectivo. Discrepancias similares se notaron entre los mastocitos
cutáneos y pulmonares. Las alteraciones microambientales pueden modificar las características
fenotípicas de las poblaciones mastocíticas.

    Hasta el momento no se identificó una causa definitiva para el mastocitoma aunque ciertas
investigaciones sugirieron un factor viral. La exposición cutánea repetida a un carcinógeno
podría explicar por qué ciertos mastocitomas emergen en áreas de dermatitis crónica.

PRESENTACION CLINICA

    Si bien la consulta suele girar en torno a una masa cutánea visible, el paciente puede tener
manifestaciones sistémicas relacionadas con los mediadores biológicos liberados desde los
gránulos mastocíticos. Estos signos pueden variar desde un retardo en la cicatrización de
heridas hasta un choque hipotensivo. Una alteración frecuente asociada con el mastocitoma
es la disfunción digestiva (fig. l).
    Tumores caninos. Por lo común residen en piel; la afección visceral puede suceder como
lesión metastática. El mastocitoma visceral primario (mastocitosis sistémica) es raro y no
está bien caracterizado; se lo comunicó en cavidad bucal, laringe, tráquea, mediastino,
intestino, nasofaringe y ganglios linfáticos hepatopancreáticos.
    El mastocitoma cutáneo por lo común se localiza en miembros posteriores, abdomen, tórax
y miembros anteriores. Con menor asiduidad se lo encuentra en cabeza, cuello, escroto,
perineo, lomo y cola. La distribución comprende: tronco 50% de los casos, extremidades 40%
y cabeza 10%. Un 5,5 a 14% de los perros exhiben mastocitomas cutáneos múltiples. En ciertas
razas de alto riesgo se reconocen puntos predilectos: miembros posteriores y sitios cutáneos
múltiples en Boxer; miembros posteriores en terrier de Boston; rabo en Ridgeback rhodesiano;
miembros posteriores en Pit bull terrier americano; miembros posteriores y sitios cutáneos
múltiples en Pug; sitios cutáneos múltiples en Weimaraner; y cabeza y miembros posteriores en
Setter inglés. En general, un mayor número de tumores residen en la mitad posterior del cuerpo.
    El cuadro clínico varía pudiendo enfermar el subcutáneo como la dermis. Las masas pueden
ser nodulares o en placas y varían de 1 a 30 cm o más de diámetro. Pueden ser solitarios o
múltiples, firmes o muy blandos y varían de una masa bien circunscripta a un patrón infiltrativo
dentro del subcutáneo y músculos subyacentes (fig. 2). Hasta el 76% hace metástasis, pero este
guarismo depende del grado histopatológico. Aunque la prevalencia de metástasis puede no ser
tan imponente, en todos los casos debe ser considerado el potencial maligno del mastocitoma.
Las metástasis, cuando se presentan, a menudo asientan en linfoglándulas regionales, bazo,
hígado y médula ósea; con menor regularidad se detectan en pulmón, riñón y corazón.
   Tumores felinos. Son menos corrientes que en los perros. Pueden presentarse como lesiones
cutáneas o en la forma de una rara mastocitosis sistémica con afección primaria de los órganos
hematopoyéticos. La mastocitosis sistémica por lo común incluye al bazo y la esplenomegalia es
un signo clínico regular; sin embargo, también se reconoce la presentación poliorgánica. La
metástasis visceral del mastocitoma cutáneo es excepcional en el gato.
    Los mastocitomas cutáneos suelen residir en la cabeza; las extremidades se afectan en menos
oportunidades. Se comunicaron tumores en cuello, lomo, tórax, abdomen, rabo y perineo. Las
lesiones son solitarias, discretas o múltiples papulonodulares o en placas. En Siameses jóvenes se
observó un mastocitoma del tipo histiocítico caracterizado clínicamente por una lesión nodular
a papulonodular subcutánea que suele regresar sin terapia en 2 años. No se destacaron otras
razas de alto riesgo. Se documentó un caso de mastocitosis cutánea difusa similar a una dermatitis
miliar prurítica generalizada.

    Comprenden ulceración gastroduodenal, coagulopatía local y sistémica, retardo cicatrizal, daño
vascular y signos de choque posmanipulación tumoral. La manipulación del mastocitoma puede
inducir desgranulación, la cual ocasiona eritema y formación de ronchas (signo de Darier). Las
lesiones sospechosas deberían ser manipuladas con cuidado para evitar las complicaciones de la
desgranulación.
    Los mastocitos cancerosos contienen 25-50 veces más histamina que los normales, una
característica central en la morbilidad asociada con la enfermedad. La ulceración gastrointestinal
es un problema habitual con el mastocitoma y puede ser silenciosa. En el fondo estomacal, píloro y
segmento duodenal anterior se detectaron úlceras en el 83% de las necropsias de perros con
mastocitoma y ,se piensa que se relacionarían con hiperhistaminemia (fig. l). En un estudio se
comprobó que los perros con mastocitoma tenían histaminemias más altas y gastrinemias más bajas
que los normales. La hipogastrinemia sería el resultado de un servomecanismo negativo por la
hiperacidez gástrica. Sin embargo, la aplicación clínica de tales estudios es cuestionable por la falta
de correlación con los signos.
    Las coagulopatías ocasionales serían el resultado de la heparina liberada por los mastocitos.
Empero, los mastocitos malignos tienen menores niveles de heparina que los normales. Una secuela
podría ser el sangrado profuso en el momento de la cirugía. La trombocitopenia comunicada en
casos caninos fue atribuida a la CID subaguda o crónica. El sulfato de protamina (antagonista de la
heparína) podría ser útil si hay hemorragia prolongada.
    El retardo cicatrizal posablación quirúrgica es un problema rutinario atribuido al incremento de
las enzimas proteolíticas y aminas vasoactivas relacionadas con el mastocitoma. La estimulación
de los receptores HI y H2 sobre los macrófagos redunda en la libe ración de un factor supresor de
fibroblastos, el cual reduciría la fibroplasia demorando la cicatrización.
    El choque hipotensivo por liberación masiva de histamina y otras sustancias vasoactivas es una
complicación rara en veterinaria, pero puede suceder con la manipulación o más frecuente, cuando
se emplea criocirugía o hipertermia. Algunos autores recomiendan el uso de bloqueantes H1 y H2
(difenhidramina y cimetidina).

    El diagnóstico es directo y se fundamentamenta en los resultados de la aspiración y citología o
biopsia e histopatología. Al igual que el histiocitoma, linfosarcoma, tumor venéreo transmisible y
plasmacitoma, los mastocitomas se clasifican como tumores de células redondas. La histopatología
se considera superior a la citología porque permite evaluar los márgenes luego de la escisión. Las
células cebadas son redondas a poligonales, con núcleo redondo que puede estar tapado por
gránulos (fig. 3); se tiñen de manera intensa con el nuevo azul de metileno y Wright; sin embargo,
la morfología celular y características tintóreas dependen del grado de diferenciación. Los
gránulos son de tinción púrpura a azul (metacromáticos). Algunos mastocitomas anaplásicos
pueden ser pasados por alto si se colorean con azul de toluidina por dar negativos los gránulos
característicos. Muchas veces los mastocitomas tienen abundancia de eosinófilos debido a la
acción del factor quimiotáctico liberado por los gránulos. Su presencia es de utilidad para distinguir
las formas anaplásicas de otros tumores de células redondas.
    Los mastocitomas caninos se gradúan en 3 categorías (tabla II) que son de importancia para el
pronóstico por recurrencia o metástasis postratamiento. Antiguamente se empleaba un sistema de
graduación inversa (tumores anaplásicos = grado 1) que no debería ser confundido con los grados
considerados en la actualidad. Se comunicaron dos estudios retrospectivos que compararon el
grado histopatológico con el tiempo de supervivencia posoperatoria en perros (tabla III). La
conclusión es que a mayor anaplasia celular peor es la prognosis a largo plazo. La histopatología sola
no es aprovechable para determinar el resultado de un caso específico porque muchos tumores
anaplásicos eran benignos y algunos bien diferenciados resultaban ser malignos. En una comunicación
reciente de 16 perros con mastocitosis sistémica, el 77% de los mastocitomas se clasificó como
anaplásico. El estado de ploidía del ADN (de importancia en medicina humana) carece de validez
pronóstica en los caninos.
    En el mastocitoma felino se describieron dos tipos histológicos (tabla IV), los cuales son de
naturaleza benigna, pero la metástasis y recurrencia similares a las observadas en caninos se
comunicaron con los mastocitomas dérmicos felinos.

    Después del diagnóstico es importante valorar la extensión tumoral (estadificación) para la cual se
aprovechan las pautas establecidas por la OMS (tabla V).

   EVALUACION GANGLIONAR REGIONAL. Los ganglios normales caninos contienen células cebadas, por
ende, su presencia no indica diseminación sistémica. Se demostró que cerca del 76% de los mastocitomas
hacen metástasis al ganglio satélite en el momento del diagnóstico. La linfadenopatía regional combinada
con la presencia de numerosos mastocitos y eosinófilos en un paciente con mastocitoma cutáneo sugiere
metástasis y requiere un tratamiento diferente al de la escisión sola. Como los tumores suelen localizarse
en la zona corporal caudal puede ser difícil la aspiración ganglionar. La evaluación de los ganglios
sublumbares e ilíacos puede requerir técnicas de imágenes. La adenomegalia sublumbar e ilíaca debería
considerarse el resultado de metástasis.
    RADIOLOGIA/ECOGRAFIA. A diferencia de muchos otros tumores, la metástasis pulmonar es poco
común. Cuando la misma sucede, la infiltración intersticial difusa es más corriente que los nódulos
discretos y puede ser esquiva en las placas radiográficas. Por tal motivo, los estudios del tórax no
son una indicación rutinaria para valorar enfermedad metastática excepto ver el estado ganglionar
mediastinal y esternal. Las placas de abdomen sirven para valorar el tamaño ganglionar y aspecto
de las vísceras. Los sitios habituales de metástasis son los ganglios ilíacos y sublumbares, hígado,
bazo y riñones. En el perro los focos metastáticos asientan en el bazo e hígado en el 46 y 41% de
los casos, respectivamente. En los gatos con la forma visceral el hallazgo más corriente es la
esplenomegalia. La ecografía también es aprovechable para reconocer metástasis y guiar la
aspiración de zonas sospechosas. En general, la ecografía se considera más sensible, que la
radiología para este propósito.
    FROTIS DE CAPA LEUCOCITARIA (FLOGISTICA). Los mastocitos circulantes se detectan mejor
concentrándolos en la capa leucocitaria. La presencia de más de 2-3 mastocitos circulantes es
sugestiva, pero inespecífica, de una difusión sistémica y en general se asocia con enfermedad
avanzada. Los frotis de capa leucocitaria pueden emplearse para vigilar al paciente luego de la
cirugía. La mastocitemia se relacionó con procesos inflamatorios agudos digestivos (por ej.,
enteritis parvoviral) y de la cavidad pleural en perros.
    ASPIRACION MEDULAR. La presencia de mastocitos en médula ósea se considera sugestiva de
difusión sistémica del tumor y conllevaría un pronóstico malo. Se la juzga como más sensible que
el método anterior para determinar la existencia de enfermedad sistémica. La detección de más
de 10 mastocitos/ 1000 células es anormal en el perro.
    HEMOGRAMA COMPLETO. La presencia de mastocitos circulantes en el hemograma es más
frecuente en el gato que en el perro. También se reconocieron resultados positivos falsos en
procesos inflamatorios agudos. La eosinofilia y basofilia periféricas, en apariencia causadas por
la liberación de factores quimiotácticos, son sugestivas de una diseminación sistémica. El
hemograma puede mostrar anemia atribuida a úlceras digestivas, hiperesplenismo, secuestro
esplénico, eritrofagocitosis por mastocitos o cobertura celular con anticuerpos.
   PERFIL QUIMICO. Sirve a los efectos de una evaluación detallada del paciente geronte canceroso.
En la mastocitosis humana hay hipocolesterolemia (mediada por la lipoproteína lipasa).
    URIANALISIS. Tiene la misma importancia del anterior. En la mastocitosis sistemática, se ha
encontrado aumento de un metabolito metilado de la histamina. El urianálisis no suele detectar
la glomerulonefritis que suele vincularse con el mastocitoma.
    SANGRE OCULTA FECAL. Si la melena o sangre franca no se advierten a simple vista puede
realizarse esta prueba. El resultado positivo sugiere neoplasia o ulceración digestiva si se
descarta la parasitosis. Los resultados positivos falsos son comunes si la dieta contiene carne
roja hasta 3 días antes del estudio.

    Pese a las numerosas opciones terapéuticas disponibles no siempre se alcanza una cura definitiva.
Según el estado del paciente, grado histopatológico y estadio clínico pueden implementarse 2 o más
modalidades (tabla VI). Debido a la alta incidencia de ulceración gastrointestinal, algunos autores
recomiendan el uso de bloqueantes H2 (cimetidina = 510 mg/kg/8 horas o ranitidina = 2 mg/ kg/8
horas) en todos los casos. La mastocitosis sistémica demanda una quimioterapia agresiva y en
general se asocia con pronóstico malo.
    CIRUGIA. La ablación quirúrgica es la base terapéutica para la mayoría de los mastocitomas. Se
recomiendan márgenes con un mínimo de 3 cm, una meta no siempre alcanzable. Aun con escisión
amplia el 30% de los casos recurren.
    El pretratamiento con corticoides intralesionales o parenterales puede ayudar a reducir el volumen
tumoral o tumefacción local y por ende facilitar la extracción en zonas que plantean inconvenientes
quirúrgicos. Si la histopatología revela células neoplásicas en los márgenes quirúrgicos se indican
medidas adicionales como la radioterapia. El Boxer muchas veces tiene mejor pronóstico que otras
razas por su tendencia a presentar mastocitomas bien diferenciados. Un estudio señaló que los perros
que sobreviven más de 30 semanas parecen curarse y tendrían menor probabilidad de soportar
recidivas posteriores. La esplenectomía fue curativa en un número limitado de gatos con mastocitoma
visceral esplénico.
   CRIOCIRUGIA. Se ha empleado para el tratamiento de masas solitarias diminutas o nódulos cutáneos
múltiples, pero esta modalidad debe ser ejecutada con cautela. Debería considerarse el pretratamiento
con bloqueantes H 1 y H2 (difenhidramina y cimetidina), Se recomienda congelar un margen de 1 cm de
tejido nornal para reducir la posibilidad de recurrencia. La criocirugía también se ha utilizado para
reducir masa tumoral antes de emplear otra medida como la radiación.
   QUIMIOTERAPIA Y MANEJO MEDICO. La quimioterapia se indica en casos de enfermedad sistémica
cuando se aguarda que la cirugía sola no alcance la cura. Para el manejo médico se indican los
bloqueantes H2; sucralfato (250-1000 mg/6-8 horas) y antagonistas HI (difenhidramina = 2-4 mg/kg/
6-8 horas). Todavía no se evaluó la eficacia de la ciproheptadina (antiserotonina) y cromoglicato sódico
(estabilizador de rriastocitos) en los pacientes veterinarios. De los agentes antiblásticos, los de mayor
aplicación son los glucocorticoides. Los esteroides demostraron citotoxicidad mastocítica de
mecanismo desconocido. En la célula cebada hay receptores intracitoplasmáticos para los
glucocorticoides, estrógenos y progesterona. La triarncinolona (1 mg/cm de diámetro tumoral cada 2
semanas) se recomendó para el uso intralesional como modalidad primaria o para reducir el tamaño y
celularidad antes de la cirugía. La prednisona bucal (0,5-1 mg/kg/día) se indica para la enfermedad
sistémica. Menos efectos cushingoides se notaron con los esteroides de acción más corta (prednisoa)
comparados con el empleo de la triarncinolona. La remisión parcial es más común que la completa con la
corticoterapia y los gatos parecen ser menos sensibles que los perros. La única droga citotóxica para
los mastocitos caninos in .ritro es la L-asparaginasa. Los mastocitos humanos son sensibles a la
citotoxicidad directa de la daunorrubicina y clorambucilo. También podría ser de interés el rol de los
esteroides sexuales.
    RADIACION. Sola o en combinación. La remoción quirúrgica previa mejora bastante el tiempo libre
de tumor. La respuesta tumoral a la radiación es dependiente de la dosis (con más de 40 Gy el control
a 1 año fue del 83%). La dosis total está limitada por el tejido normal presente en el campo irradiado.
En los casos de ablación incompleta, la terapia radiante debe proceder tan pronto se complete la
cicatrización. La radioterapia es más efectiva cuando no hay metástasis o ésta se confina al ganglio
regional, el cual también puede ser irradiado. Con metástasis a distancia se indica la quimioterapia.
    HIPERTERMIA. Los mejores resultados se lograron con la hipertermia local (41-45'C) luego de la
radiación (con una diferencia no mayor de 4-6 horas). Los tumores con menos de 2 cm' son los más
sensibles. La mayor restricción del método es la disponibilidad del equipo especializado.
   AGUA DESIONIZADA. Los mastocitos son muy sensibles al choque hipotónico y por ende sufren
destrucción selectiva en un medio hipoosmótico.
    El agua desionizada se inyectó dentro de la herida quirúrgica y tejidos subcutáneos adyacentes,
repetida a intervalos de 10-21 días por 3 tratamientos. Por ser muy dolorosa la inyección se
requiere sedación profunda o anestesia general. Si bien en una experiencia sobre 54 perros y 12
gatos con mastocitomas la recurrencia fue del 6,6% contra un 60% en los no tratados así, esta
modalidad se considera experimental necesitándose nuevos informes sobre su eficacia.

Madewell BR, Theilen GH: Mast cell and melanocytic neoplasm, in Theilen GH, Madewell BR (ed,):
Veterinary Concer Medicine. Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp 310-325.

Macy DW: Canine and feline mast cell tumors. Proc 10th Kal Kan Symp: 101-111, 10/1986.

Fox LE, Rosenthal RC, Twedt DC, et al: Plasma histamine and gastrin concentrations in 17 dogs
with mast cell tumors. J Vet Intern Med 4(5):242-246, 1990.

* Universidad Estatal de Louisiana. - Compendium Continuing Education - Vol.17, N°9, 1995.