SVV  - Volumen 3 - Nº 3

Dehiscencia del intestino delgado
Allen D.A., Smeak D.D. y Schertel E.R. *

    La enterectomía con anastomosis o enterotomía constituyen los procedimientos quirúrgicos intra-
abdominales más frecuentes en la práctica. Sus indicaciones son: extracción de cuerpos extraños,
intususcepción, neoplasias, lesiones traumáticas o herniación y estrangulación. Las alteraciones en
la cicatrización intestinal posoperatoria normal pueden fomentar como secuelas dehiscencia con
peritonitis, sepsis, choque y muerte. Hasta el 68% de los perros con peritonitis generalizada mueren,
con la dehiscencia gastrointestinal como etiología predominante.
    La cicatrización entérica está influida por la perfusión, contaminación, colocación de puntos y
tensión en el sitio de anastomosis. En medicina humana se citan como factores adicionales a la edad,
cáncer, trauma distante, exposición extraperitoneal del intestino, anemia, hipoproteinemia e
hipoalbuminemia.
    Este estudio retrospectivo fue planeado para identificar los factores clínicamente relevantes
asociados con la dehiscencia del intestino delgado, su porcentaje y tasa de mortalidad en perros
sometidos a enteroanastomosis o enterotomía.

MATERIALES Y METODOS

    La revisión de los registros médicos de nuestra facultad entre febrero de 1969 y abril de 1989
identificó 126 cirugías realizadas con técnicas convencionales y en condiciones asépticas. Se
establecieron dos grupos: uno SDI (sin dehiscencia intestinal) caracterizado por normalidad
posquirúrgica y otro DI (dehiscencia intestinal) integrado por animales con reexploración
operatoria o necropsia para documentar la dehiscencia. En 5 casos (peritonitis séptica
prequirúrgica con muerte a las 72 horas de la cirugía) no pudo asegurarse la dehiscencia
(falta de necropsia o nuevas cirugías) y fueron excluidos.
    La peritonitis se consideró preoperatoria (PpO) cuando (mediante punción abdominal) había
bacterias intracelulares, bacterias extracelulares con neutrófilos degenerados o cultivos
positivos. La peritonitis intraoperatoria (PiO) se documentó con la obtención de cultivos
positivos a partir de muestras colectadas en la cirugía o indicios macroscópicos de
contaminación. La peritonitis posoperatoria (PPO) se diagnosticó con abdominocentesis al
detectarse muchas bacterias intracelulares, neutrófilos degenerados y bacterias extracelulares,
cultivos positivos o signos en la necropsia. Los hemogramas completos y las albuminemias se
registraron durante tres períodos: I) 24 horas antes de la cirugía, II) 1-3 días posoperatorios y III)
4-6 días posoperatorios. La administración de antibióticos y corticoides también se clasificó en
tres períodos (preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio). La mortalidad posquirúrgica se
registró para ambos grupos durante la internación.
    Los datos fueron sujetos al análisis estadístico considerándose significativo un valor p <0,05.

RESULTADOS

    Se identificaron 19 dehiscencias en 121 perros con una tasa global del 15,7%. No se encontraron
diferencias con este porcentaje en lo referido a las técnicas realizadas. La tasa de mortalidad para
el grupo DI fue del 73,7%: un animal fue sacrificado y por ello excluido en el cálculo de la tasa. Siete
del grupo SDI (6,9%) murieron durante la internación por complicaciones asociadas con el diagnóstico
clínico, pero todas las cirugías estaban intactas en el postmortem. La diferencia entre ambos grupos
para la tasa de mortalidad fue significativa.
    El estudio incluyó 59 machos y 62 hembras; la tasa de dehiscencia para los primeros fue del 22% y
para las segundas del 9,7%. No se encontraron otras diferencias referidas al sexo ni tampoco en su
distribución etaria (edad media= 3,8 años con un rango de 1 mes a 13,3 años).
    Resultó interesante la relación entre indicación quirúrgica y frecuencia de dehiscencia. El
porcentaje fue más alto para los cuerpos extraños (27,7%) y traumatismos (31,6%) que para
otras categorías (intususcepción [3,1%], cáncer [11,8%], hernias, abscesos y otros con 0%).
Los tiempos intraoperatorios no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos.
Dos de las 19 dehiscencias se identificaron a los 7 días de la cirugía, 1 a los 6 días y el resto
a los 5 días o menos.
    No se demostraron diferencias con respecto al material o patrón de sutura empleados entre
ambos grupos.
    La leucocitosis fue pronunciada en ambos grupos entre los períodos I y II, pero en el III se
normalizaba. Los neutrófilos en banda (o cayado) fueron similares en los períodos I y II, pero en
el III los recuentos mostraron un aumento considerable en el grupo DI mientras que declinaban
en el SDI. Esta diferencia fue considerada significativa.
    Los valores de proteínas plasmáticas estaban reducidos en los períodos II y III para ambos
grupos, pero tendían a ser más bajos en el grupo DI.
    Las albuminemias posoperatorias del grupo DI también fueron más bajas en comparación a
las del SDI.
    La antibioticoterapia no demostró diferencias con respecto al porcentaje de dehiscencia
para ambos grupos; tampoco lo hizo la corticoterapia.
    La frecuencia global de peritonitis fue mucho más alta para el DI (19/19) que para el SDI
(18/102). Su detección en el grupo DI fue: PpO 4/19, PiO 1/19 y PPO 14/19. La frecuencia
de PpO o PiO fue más alta en el grupo DI (5/19) que en el SDI (10/102). La PPO también
mostró diferencias significativas entre ambos grupos.

DISCUSION (tabla I)

    La tasa global de dehiscencia para 121 casos de cirugía intestinal fue del 15,7%. No pudo
precisarse el área de la dehiscencia en las enteroanastomosis, sin embargo el derrame
podría suceder en el sector de la adhesión mesentérica (algo solucionable con la enterotomía
mesentérica de rutina). La importante tasa de mortalidad (73,7%) encontrada en este
estudio, similar a los guarismos (68%) para la peritonitis de cualquier origen, justifica la
consideración seria de los factores que influyen en la cicatrización intestinal.
    Tales factores en los perros muestran algunas discrepancias con la dehiscencia intestinal
humana. Por ejemplo, en el hombre se da importancia a la edad (gerontes tienen mayor
probabilidad), cáncer (carcinoma en márgenes quirúrgicos aumenta el porcentaje de
dehiscencia) y tiempo intraoperatorio (más de 5 horas).
    En nuestro estudio resultó significativo el porcentaje de dehiscencia en relación con
el tipo de patología quirúrgica presente. Fue del 31,5% en todos los casos traumáticos.
El trauma retarda la cicatrización normal de las heridas. La contaminación experimental
de la serosa intestinal incrementa la incidencia del derrame anastomótico en comparación
con los controles. El trauma penetrante acompañado con enterorrexis produce
contaminación abdominal evidente. La cirugía para extraer cuerpos extraños, de igual
manera, tuvo una alta tasa de dehiscencia (27,7%). Los cuerpos extraños pueden
relacionarse con pérdida de la integridad intestinal (por ej., microperforaciones). Los
cuerpos lineales a menudo laceran el lado mesentérico del intestino. La contaminación y
peritonitis acompañadas con perforación entérica complican la cicatrización.
    Si bien la duración del acto quirúrgico no fue un determinante de importancia, esto no
disminuye la necesidad de una técnica operatoria lo menos prolongada posible. Nuestro
estudio encontró una buena correlación entre el tiempo transcurrido desde la cirugía
hasta la dehiscencia (3,9 días) y la fase de retraso en la cicatrización de heridas. La
integridad de una anastomosis depende casi por completo de la sutura durante los primeros
4 días de posoperatorio (fase de retraso o inflamatoria de la cicatrización de heridas).
    De los datos clinicopatológicos, el aumento de los neutrófilos en banda en el período III
para el grupo DI puede ser un indicador valioso de contaminación asociada con derrame y
dehiscencia. Además, esta neutrofilia tiene buena coincidencia con el lapso mencionado
entre cirugía y dehiscencia (3,9 días).
    En perros de experimentación se demostró que la antibioticoterapia preoperatoria puede
reducir la frecuencia del derrame intestinal con contaminación presente. Sin embargo, en el
estudio no pudo correlacionarse el empleo de antibióticos con la dehiscencia. Tampoco hubo
diferencias entre los grupos con respecto a la corticoterapia; empero, es improbable que las
dosis prescriptas hayan producido inmunosupresión o inhibición suficiente de la fibroplasia.
    La PpO o PiO fueron reconocidas con mayor frecuencia en el grupo DI que en el SDI. A nivel
experimental se comprobó que la peritonitis incrementa el derrame intestinal; también reduce
la resistencia de una capa simple de anastomosis durante el posoperatorio. Muchos perros del
grupo DI (14/19) tuvieron PPO, es posible que ésta existiera antes de la dehiscencia posterior
o que el derrame fuese primero con la peritonitis como secuela.

CONCLUSIONES

    Los pacientes con enterotomía o enteroanastomosis por traumatismos o cuerpos extraños
tuvieron un riesgo mucho más alto de dehiscencia intestinal, con un lapso entre cirugía e
identificación del derrame de 3,9 días (± 1,8). La mortalidad posoperatoria fue significativamente
más alta en el grupo DI (73,7%) comparada al SDI (6,9%). Estos guarismos destacan la importancia
de identificar los factores relevantes en la cicatrización intestinal. Las dudas originadas en esta
área justifican la ejecución de estudios prospectivos sobre los determinantes clínicos que afectan
la dehiscencia entérica.

LECTURAS SUGERIDAS

* Departamento de Ciencias Clínicas, Colegio de Medicina Veterinaria, Universidad Estatal de Ohio, Col.
Journal of the American Animal Hospital Association; Vol. 28, Nº 1, 1992.