SVV  - Volumen 2 - Nº 6

HIPERCALCEMIA
Moreau, Robert y Squires, Richard

    Considerando las numerosas funciones del Ca (actividad neuromuscular, hemostasis,
actividad del complemento, procesos endocrinos y exocrinos, y mantenimiento de la
integridad estructural del hueso) no resulta sorprendente que sus variaciones
homeostáticas tengan consecuencias riesgosas para la vida. El valor de la calcemia
comunicado por los analizadores químicos séricos convencionales consiste en:

    El Ca ionizado es la fracción con importancia fisiológica, pero con relativa dificultad
para ser medido con precisión. La concentración plasmática del Ca ionizado está bajo la
estrecha regulación de las hormonas que influyen el metabolismo del Ca y P: hormona
paratiroidea (PTH), 1,25-dihidroxicolecalciferol o calcitriol (1,25-(OH)₂CC) y calcitonina
(tabla I).
    Un cambio en la proteinemia, en particular albúmina, modifica la calcemia en la
misma dirección sin tener necesariamente efectos sobre el Ca ionizado. Como este
efecto es de escasa impor-tancia fisiológica, una práctica habitual es corregir la
calcemia en función de la albuminemia. Este valor predice mejor la existencia o
ausencia de una alteración homeostática:

      Ca corregido (mg/dl) = calcemia (mg/dl) – albuminemia (g/dl) + 3,5

       1. El aumento del pH de la muestra por pérdida del CO₂ disminuye la
            concentración del Ca ionizado y viceversa con el ácido láctico formado
            a partir de la glucólisis. Por estas razones, la muestra debe encontrarse
            en anaerobiosis y hielo o realizarse la medición con rapidez luego de la
            recolección.

      2. El Ca ionizado se une a todos los anticoagulantes convencionales incluida
            la heparina. El empleo de suero, que evita los problemas de quelación, no
            es lo ideal por la dificultad para su manipulación anaeróbica más la demora
            para aguardar la formación del coágulo. En las muestras debe estar presente
            una concentración estándar de anticoagulante (heparina).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (tabla II)

   Resultado espurio, artificio o error de laboratorio. La hiperproteinemia puede
elevar la calcemia sin efecto sobre el Ca ionizado. La hiperalbuminemia se encuentra
en animales deshidratados hemoconcentrados. La hiperglobulinemia es un rasgo de
muchos procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos. La deshidratación e
hiperglobulinemia causan una elevación leve a moderada de la calcemia. Las muestras
lipémicas crean un incremento artificial de la calcemia (son posibles valores de hasta
20 mg/dl). Por estos motivos, los valores calcémicos altos deben repetirse, en especial
si faltan los signos referibles a hipercalcemia.
   Variaciones normales. Los animales jóvenes en crecimiento por lo usual tienen
hipercalcemia fisiológica leve, por lo común acompañada con hiperfosfatemia,
hiperactividad FA leve y normalidad del NUS y creatinina.
   Hipercalcemia tumoral. Se la divide en dos grupos:
a) Hipercalcemia humoral del cáncer. Ciertas neoplasias elaboran una proteína
relacionada a la PTH (PTH-rP), la cual interactúa con los receptores de la PTH en
riñón y hueso originando aumento de la calcemia. Los tumores caninos que
producen PTH-rP son el linfoma (LSA) y adenocarcinoma de sacos anales (ACSA).
Cerca del 80% de los pacientes con ACSA y 10-40% de aquellos con LSA son
hipercalcémicos. En un porcentaje reducido de casos de LSA la hipercalcemia
dependería de mecanismos diferentes. En algunos gatos con carcinoma de células
escamosas se detectó hipercalcemia humoral. La hipercalcemia es inusual en el
LSA felino.
b) Hipercalcemia osteolítica local. Los tumores pueden actuar sobre el hueso
produciendo hipercalcemia mediante la elaboración de factores activadores de
osteoclastos, como PGE₂, factor de necrosis tumoral a y ß, e IL-1ß. Un ejemplo
sería el mieloma múltiple.

• incremento en el punto de ajuste homeostático paratiroideo de modo que un
   nivel de Ca ionizado más alto es necesario para suprimir la secreción de PTH
• reducción de calciuresis
• reducción de metabolismo/depuración de PTH
• incremento de Ca en complejos (citratos, oxalatos)

   Cabe destacar que la hipercalcemia crónica de cualquier etiología finalmente deriva
en falla renal. En algunos pacientes hipercalcémicos es difícil determinar si el fracaso
renal es un fenómeno primario o secundario.
   Hipoadrenocorticismo. La aparición de hipercalcemia en las crisis addisonianas
puede incluir uno o más de los siguientes factores:

• aumento de la absorción intestinal de Ca secundario a la disminución de los
   glucocorticoides en plasma
• hemoconcentración marcada
• reducción de calciuresis

   Otras etiologías. Las causas no tumorales de incremento del recambio óseo son
posibles fuentes de hipercalcemia (por ej., hipertiroidismo e hipervitaminosis A en
el hombre). La osteomielitis (micótica y bacteriana) e inmovilización crónica
aumentan el recambio de hueso. El tratamiento agresivo de la hipocalcemia con
calciterapia EV produce hipercalcemia iatrogénica transitoria. La hipercalcemia fue
descripta en perros con excesiva suplementación de Ca bucal y ligadores de fosfato
a base de Ca. En un perro que ingirió piedra caliza (carbonato de calcio) durante un
período prolongado se encontró hipercalcemia. La terapia crónica con ligadores de
fosfato o antiácidos a base de aluminio también se incriminó en la patogenia de la
hipercalcemia en casos de nefropatía crónica. La hipervitaminosis D con
hipercalcemia resultante puede relacionarse con suplementación excesiva o
calciterapia abusiva para hipoparatiroidismo.

    Los pacientes con hipercalcemia llegan al veterinario por sintomatología atribuible
a la misma o signos relacionados con la etiología subyacente. Los antecedentes más
frecuentes son la poliuria y polidipsia. Siempre indagar por la sed, frecuencia
miccional, volumen de orina e incontinencia urinaria (uracratia). La letargia y
depresión son comunes en los casos crónicos. Estas manifestaciones serían
consecuencias directas de los efectos hipercalcémicos sobre el SNC y periférico.
Disminuye la excitabilidad neuronal y en las personas hiperparatiroideas hay
alteraciones neuropsiquiátricas, por lo tanto, la investigación de la conducta del
animal con sospecha de hipercalcemia puede aportar datos de valor. En un perro
hipercalcémico con HPP se describieron accesos convulsivos que resolvieron luego
de la resección de una paratiroides adenomatosa.
    Las manifestaciones digestivas incluyen anorexia, emesis, diarrea y estreñimiento;
son relativamente infrecuentes. La hipercalcemia disminuye la excitabilidad del
músculo liso digestivo y sería el principal factor patogénico. En perros intoxicados con
raticidas a base de colecalciferol se describieron hematemesis franca y hematoquecia.
La debilidad muscular es un rasgo hipercalcémico, pero en general bastante sutil. No
obstante, en ocasiones es tan pronunciada que simula un desorden neuromuscular
primario.
    Averiguar si el animal es de ambulación libre o se ha escapado hace poco
(probabilidad de toxicosis). En perros hipercalcémicos con HPP son comunes la
urolitiasis cálcica y elevada incidencia de infección urinaria. En consecuencia,
son importantes los datos de cistotomía, uretrenfraxis o uropatía inferior previas.
En ocasiones, el hipercalcémico tiene suficiente desmineralización ósea como para
experimentar ostealgia o antecedentes de frac-turas por trauma mínimo.
    Cabe reiterar que muchos de estos signos clínicos son bastante sutiles e
inadvertidos para el pro-pietario. Incluso la anamnesis más detallada puede
no recolectar la información necesaria para sospechar un estado hipercalcémico.

EXAMEN FISICO

    Puede alertar sobre la presencia de hipercalcemia en algunos pacientes y ayudar
a explicar su existencia en otros. En los hipercalcémicos persistentes conocidos, el
objetivo es detectar o excluir un proceso canceroso. El cuello debe palparse con
cautela por neoplasia paratiroidea aunque no descubrirá a los desórdenes
adenomatosos o hiperplásicos en el HPP.

El LSA es una causa mayor de hipercalcemia canina, por ende, revisar ganglios
periféricos, hígado y bazo. Si hay LSA mediastinal anterior el tórax craneoventral
puede tener matidez anormal. Si hay una masa voluminosa los tonos cardíacos
están apagados o desplazados hacia dorsal, lateral o caudal. Con frecuencia la
masa mediastinal anterior se acompaña con pleurorrea y apagamiento de los ruidos
cardiopulmonares. En los gatos y perros pequeños es posible la compresión lateral
del tórax craneal mediante expresión digital delicada de las primeras costillas a
ambos lados. Liberada la presión, las costillas vuelven de inmediato a su posición
normal. Las masas mediastinales anteriores voluminosas presionan hacia afuera
sobre las costillas impidiendo este salto normal.
   La linfadenopatía pélvica y masas en los sacos anales son pasadas por alto cuando
no se practica el tacto rectal. Una masa de saco anal en una perra de edad media o
avanzada con polidipsia/poliuria sugiere la posibilidad de un ACSA. El ACSA afecta
sólo al 10% de los machos.
    Algunas de las enfermedades que cursan con hipercalcemia, como el LSA y mieloma
múltiple, inducen lesiones retinianas visibles. La valoración ortopédica puede revelar
osteodinia, claudicación o fracturas por desmineralización crónica. Los riñones
pequeños, ulceraciones bucales u otros signos de falla renal crónica pueden ser
consecuencia de hipercalcemia crónica. Empero, ningún signo físico es patognomónico
de hipercalcemia, pero ciertas alteraciones resultan sugestivas.

INDAGACION DIAGNOSTICA

    El algoritmo de la figura 3 ilustra la metodología de pesquisa para hipercalcemia. El
diagnóstico se fundamenta sobre todo en la anamnesis y clínica. En los casos esquivos
son de enorme valor la medición del Ca ionizado y PTH inmunorreactiva.

LECTURAS SUGERIDAS

Goldschmidt M.H., Zoltowski C.: Anal sac adenocarcinoma in the dog: 14 cases. J Small Anim
Pract 22:119-128, 1981.