Antitusivos y expectorantes (véase tabla III)

    El objetivo de la terapia antitusiva es reducir la frecuencia e intensidad de la tos.
El uso de los supresores de la tos debe ser prudente y se contraindica si la misma es
productiva. Siempre que sea posible debe identificarse y tratarse la causa promotora.
    Los broncodilatadores se consideran antitusivos periféricos debido a su efecto
sobre el calibre de las vías aéreas, que amortigua la estimulación de receptores de
irritantes inducida por la deformación mecánica de la pared bronquial durante la
bronconconstricción. La efedrina es broncodilatadora, descongestiva y un
constituyente habitual en fórmulas para la tos. Otros ejemplos son la teofilina e
isoproterenol. Dentro de los antitusivos periféricos también se encuentran los
agentes mucocinéticos e hidratantes. Los primeros facilitan la remoción de las
secreciones respiratorias, con lo cual reducen uno de los estímulos tusígenos más
potentes. La mucocinesis es inducida con drogas que mejoran la actividad ciliar
(b-agonistas y metilxantinas) o que potencian el movimiento de las secreciones
bronquiales al cambiar la viscosidad. Esta se reduce con hidratación (agua o solución
salina estéril), aumento del pH (bicarbonato), incremento de potencia iónica
(bicarbonato y solución salina) o ruptura de enlaces S-S en el moco (acetilcisteína o
yodo). Los agentes hidratantes se dan por vía parenteral o aerosolización
(humidificadores o baño de vapor). La eficacia de la aerosolización en la licuación
de las secreciones respiratorias inferiores es controvertida. El máximo beneficio
sucedería en las vías altas pero esto depende del tamaño de las partículas y patrón
respiratorio. De hecho, los aerosoles blandos (agua y solución salina) podrían ser
nocivos para la función mucociliar.
    La N-acetilcisteína (bucal o en aerosol) destruye las uniones disulfuro de la
mucoproteína y así las moléculas resultantes son menos viscosas e incapaces de
adherirse a los detritos inflamatorios. Asimismo, actúa como precursor del
glutatión, un barredor de oxirradicales libres asociados con la inflamación.
También induciría secreción respiratoria probablemente mediante reflejo
gastropulmonar. En dosis altas es emética. A menudo se la combina con
antimicrobianos en aerosoles porque mejora su penetración en el moco infectado.
Como sus metabolitos son azufrados debe utilizarse con cuidado en hepatópatas
encefalopáticos. Su aerosolización puede originar broncoconstricción refleja
debido a la estimulación de receptores de irritantes y debería estar precedida
con broncodilatadores.
    Los expectorantes como el IK no son antitusivos pero muchas veces se emplean
como adyuvantes en el control de la tos por facilitar la remoción de la causa
incitante. Incrementan la fluidez de las secreciones respiratorias mediante
diversos mecanismos. Si bien las fórmulas combinadas de antitusivos y
expectorantes parecen irracionales, los primeros no impedirían la estimulación
del reflejo tusivo inducida por las secreciones licuadas. Se desconoce el mecanismo
de acción expectorante de la guaifenesina, un ingrediente habitual en las
formulaciones para la tos.
    Los antitusivos de acción central se clasifican en narcóticos y no narcóticos. Los
primeros deprimen la sensibilidad del centro de la tos a los estímulos aferentes
pero pueden asociarse con acción sedante así como estreñimiento con el uso
crónico. Pueden emplearse morfina, codeína e hidrocodona; la última es más
potente y causa menor depresión respiratoria que la codeína. El tartrato de
butorfanol (bucal, parenteral) es un poderoso antitusivo en los perros y gatos y
tiene la ventaja de no ser una droga restringida. El dextrometorfan, un opioide
no narcótico, produce sedación mínima en animales pequeños, con igual eficacia
que la codeína y empleo seguro en felinos. La noscapina, un alcaloide opioide no
adictivo, tiene propiedades similares a la codeína.

    Sus indicaciones contemplan la sinusitis (alérgica o virósica), estornudo inverso
u otras complicaciones del goteo posnasal. Se prefiere la terapia tópica intermitente
para facilitar la respiración y reducir el volumen de rinorrea. Los antihistamínicos
(dimenhidrinato y difenhidramina) y los a-adrenérgicos (efedrina, seudoefedrina y
fenilefrina) son descongestivos eficaces por ruta bucal o tópica (preferida para los
a-adrenérgicos). El empleo prolongado de la efedrina puede agotar los depósitos de
norepinefrina con la resultante resistencia a los efectos. La congestión por rebote
puede originarse por efectos b secundarios.

    Las indicaciones primarias para la aerosolización son la oferta directa de drogas
al árbol respiratorio y la licuefacción/movilización de secreciones. Las ventajas
son obvias: alta concentración de droga en el tejido blanco, menor probabilidad de
reacciones tóxicas y prolongación del efecto farmacológico (al evitar el pasaje
hepático). El tamaño óptimo para que las partículas se depositen en la tráquea es
de 2 a 10 µ y en las vías periféricas de 0,5 a 5 µ. Menos del 10 al 20% de la droga
aerosolizada tal vez alcance el sistema traqueobronquial e incluso mucho menos
llegará a las vías aéreas periféricas. La terapia pierde eficacia cuando el patrón
respiratorio se hace superficial y rápido: disminuye la profundidad de penetración
y se deposita mayor cantidad de droga en las regiones aéreas altas. La
aerosolización con máscara limita la oferta de droga al árbol traqueobronquial, ya
que las partículas se depositan en los cornetes nasales y orofaringe. También se
puede perder utilidad debido a la estimulación de los receptores de irritantes y
bronconstricción refleja. La resistencia del animal al método (por ej., aplicación
de la máscara) puede exacerbar la aflicción respiratoria e interferir con la
administración de la droga. Se puede hacer un pretratamiento con broncodilatador
b-adrenérgico (10 minutos antes) o incluirlo en el medicamento aerosolizado (por
ej., 100 mg de aminofilina). En los pacientes veterinarios la aerosolización se
emplea con mayor asiduidad para administrar mucolíticos (por ej., solución salina)
y a veces antibióticos. Las indicaciones para la aerosolterapia comprenden las
broncopatías crónicas e infecciones respiratorias altas y bajas. Las drogas
recomendadas se mencionan en la tabla IV.

    Las infecciones respiratorias bajas deben considerarse como serias. Las del árbol
traqueobronquial son menos peligrosas pero constituyen contribuyentes importantes
en enfermedades más graves como el asma. Si bien las infecciones sinusales rara
vez son riesgosas para la vida, su tratamiento es engorroso y por lo regular se
acompaña con manifestaciones indeseables.
    Las especies de Pasteurella y Moraxella (tal vez apatógena) son los organismos
más aislados en el sistema respiratorio de los gatos con broncopatía. En los perros
la Bordetella bronchiseptica es el agente más prevalente en las enfermedades
traqueobronquiales; la Bordetella, E. coli, Pseudomonas spp, Klebsiella spp y
Streptococcus zooepidemicus son patógenos primarios rutinarios en la neumonía.
Otros microbios asociados con enfermedad respiratoria en los animales pequeños
incluyen al Staphylococcus spp, y estreptococos a y ß-hemolíticos. La neumonía por
aspiración o abscesos pulmonares justifican la consideración de los anaerobios
como elementos patógenos. Resulta controvertido el papel bacteriano en la
broncopatía crónica canina y felina.
    La selección de la droga más conveniente debería basarse en el cultivo/
antibiograma. Se prefieren las drogas bactericidas, pero deben alcanzar
concentraciones tisulares adecuadas. En general, la distribución al parénquima
pulmonar es apropiada a excelente para la mayoría de los fármacos. Para las
infecciones altas se prefieren las drogas liposolubles (por ej., quinolonas,
cloranfenicol).
    Las ß-lactamas son excelentes drogas de primera elección en muchas bacteriosis.
La amoxicilina tiene buena absorción enteral, se distribuye a los pulmones y se
caracteriza por un amplio espectro de actividad. Tal vez sea adecuada su
distribución en los senos inflamados. El agregado del ácido clavulánico, protector
contra la ß-lactamasa, incrementa la eficacia de la amoxicilina contra anaerobios y
aerobios grampositivos y negativos. Esta combinación es bien tolerada por perros
y gatos. Las cefalosporinas de primera generación (cefalotina, cefalexina, cefaclor)
también son excelentes para los gramnegativos aunque pueden no serlo frente a
las anaerobiosis. Las de tercera generación y penicilinas de espectro extendido
(ticarcilina) se indican para las infecciones serias o riesgosas para la vida por
gramnegativos. Las fluoroquinolonas tienen muy buena distribución pulmonar y son
bactericidas frente a aerobios gramnegativos (incluidas las especies de Pseudomonas)
así como Mycoplasma sp, un organismo que puede participar en las enfermedades
bronquiales. La enrofloxacina fue empleada en el tratamiento de la sinusitis crónica
en gatos con buena tolerancia, aun administrada durante varias semanas. El uso de
la ciprofloxacina, una fluoroquinolona humana, es cuestionable en veterinaria porque
es un metabolito importante de la enrofloxacina.
    Los aminoglucósidos también son eficaces para las infecciones a gramnegativos
peligrosas o complicadas. Su distribución pulmonar es adecuada aunque de menor
nivel que para las quinolonas. La aerosolización puede acrecentar su eficacia
terapéutica aunque se la indica en conjunción con la ruta parenteral. Como
alternativa se opta por una combinación sinérgica (por ej., aminoglucósidos y
penicilinas).
    Si bien las sulfas y combinaciones trimetoprima-sulfonamida tienen una buena
distribución en los tejidos respiratorios, se sugirió que la emergencia de cepas
resistentes de varios organismos puede restringir su provecho. El cloranfenicol es
una buena primera opción para infecciones respiratorias no complicadas; empero,
es bacteriostático y no bien tolerado por el gato.
    La terapia de las micosis dimórficas pulmonares (blastomicosis, histoplasmosis,
coccidioidomicosis) es difícil. La anfotericina B y el ketoconazol en general muestran
eficacia contra estos microorganismos. Como la acción de la primera es de comienzo
más rápido, por lo común se prefiere su empleo para los cuadros graves que
amenazan la vida. La combinación de anfotericina B y ketoconazol demostró eficacia
en el tratamiento de la blastomicosis canina con reducción de la toxicidad. El
itraconazol y fluconazol superan al ketoconazol en el tratamiento de todos los hongos
dimórficos. Una de sus ventajas es la mayor penetración tisular. El enilconazol se
utilizó en forma tópica para el tratamiento de la aspergilosis nasal en perros y gatos.
En estos últimos se comunicaron casos de mortalidad a pesar de la terapia médica.

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