GENERALIDADES

 

Por definición, la infección urinaria (IU) se presenta cuando las bacterias pueden ser demostradas en la orina renal, ureteral o vesical, dado que la orina almacenada en la vejiga y aquella proveniente desde los riñones, es bacteriológicamente estéril en los animales normales. La aplicación del término IU es más conveniente que el uso de denominaciones más específicas (cistitis, pielonefritis [PN]) y connota la falta de éxito para localizar la infección al nivel de la vejiga o riñón. La localización de la IU demanda tiempo y a menudo es un proceso engorroso en los perros, pero puede ser alcanzada en esta especie mediante la nefropielocentesis percutánea y cultivo de la muestra, estudios de lavado de vejiga urinaria, o midiendo ciertas enzimas que son vertidas hacia la orina cuando los riñones padecen daños celulares sostenidos por infección, traumas, isquemia o noxas tóxicas. Empero, no habría justificativos clínicos para intentar la localización, porque el conocimiento del foco infeccioso dentro de las vías urinarias no modifica la selección del agente antimicrobiano, dosis prescripta, duración de la terapia (por lo regular), o método de seguimiento. Las excepciones a esta generalización ocurren en machos caninos enteros con IU, en los cuales la infección se ha extendido hacia (o desde) la próstata y en pacientes de ambos sexos que tienen absceso renal unilateral.

Las infecciones bacterianas son la causa más corriente de enfermedad urinaria en los pacientes caninos. Aproximadamente el 14% de todos los perros contraerán una IU durante su vida y cerca del 10% de los presentados a consulta por otros problemas tendrán IU bacteriana concurrente. La mayor parte de las IU caninas comprenden la inflamación bacteriana de las vías inferiores (vejiga urinaria y uretra); sin embargo, la ascensión microbiana de los uréteres y riñones es una potencial secuela de la IU inferior. En comparación con la incidencia de IU bacteriana, las infecciones por micoplasmas, clamidias, virus y hongos son raras en caninos (o al menos, los métodos de detección rutinaria lo sugieren así). La mayoría de las infecciones bacterianas de las vías urinarias inferiores responden con rapidez al tratamiento antibiótico apropiado; sin embargo, las IU asociadas con defectos en el sistema inmunológico del huésped (IU complicada) a menudo no responden a la antibioticoterapia o recurren al poco tiempo de suspender la medicación.

Las consecuencias de la IU bacteriana (ya sea en la forma de episodios aislados, recurrentes o persistentes) pueden ser significativas si la infección es inadvertida y no tratada, sin importar la presencia o ausencia de anormalidades clínicas. Puesto que muchos perros con IU no exhiben sintomatología o tienen bacteriuria o piuria detectables, el diagnóstico puede ser incidental en algunos casos. La colonización microbiana de cualquier parte del aparato urinario hace que el animal sea susceptible a la infección en otras partes de las vías urinarias y cuerpo. Algunas consecuencias de la IU sin diagnosticar incluyen infertilidad, incontinencia urinaria, discoespondilitis, PN y falla renal. La septicemia puede ocurrir como una consecuencia de la PN en pacientes inmunosuprimidos. En los perros machos enteros, la IU a menudo se extiende hacia la próstata y en ocasiones a los cordones espermáticos y/o testículos, y puede ser causal de infertilidad en machos y hembras. La prostatitis bacteriana puede provocar infertilidad, abscedación, e IU recurrente. En los perros, la infección de la orina con bacterias ureasa-positiva (Staphylococcus intermedius y Proteus mirabilis) a menudo se asocia con la formación de urolitos de estruvita (MgNH₄PO₄·6H₂O). La PN con cicatrización renal progresiva y falla renal final puede ser una secuela de la IU de larga evolución clínicamente silenciosa hasta que los signos de la falla renal se vuelven francos (si la afectación es bilateral). La septicemia y muerte pueden suceder cuando se administran dosis altas de agentes inmunosupresores en perros con IU clínicamente silenciosa. En un estudio, el 39% de los perros que recibieron corticoterapia prolongada por enfermedades cutáneas crónicas experimentaron IU como una complicación durante la terapia. En algunas oportunidades, se considera que la discoespondilitis lumbosacra es secundaria a la IU.

 

ETIOPATOGENIA

 

MECANISMOS DEFENSIVOS. Las bacterias normalmente se presentan en cantidades crecientes desde la uretra media hasta la distal, pero rara vez ocasionan IU en los perros normales. La flora microbiana normal de la uretra distal (por ej., micoplasmas, anaerobios gramnegativos, estreptococos, lactobacilos, Haemophilus sp., difteroides, estafilococos coagulasa-negativa), que ocupa la mayor parte de los receptores epiteliales, compite con los uropatógenos invasores mediante su interferencia. En la uretra normal, la flora residente puede tener elevada afinidad pero requerimiento reducido por los nutrientes esenciales necesitados por los uropatógenos, dificultar la adhesión al urotelio, o secretar bacteriocinas (que interfieren con el metabolismo de los patógenos), previniendo así que los uropatógenos concreten la colonización uretral. Asimismo, la superficie de la uretra tiene propiedades intrínsecas que impiden la colonización bacteriana. El barrido de microscopia electrónica de la uretra canina femenina, reveló que el urotelio de la uretra distal y vagina tiene microvellos de superficie que permiten la fijación de los microorganismos residentes. En contraste, las superficies de la uretra proximal y vejiga urinaria tienen micropliegues, pliegues presentes cuando el lumen uretral está contraído. Estos pliegues se aplanan cuando el lumen uretral se distiende durante el acto de la micción, dificultando la adherencia de las bacterias (reducción de los receptores epiteliales). Estas diferencias estructurales en los epitelios pueden asociarse con la resistencia a la colonización microbiana. Otras defensas uretrales consisten en la producción de IgA secretoria, la cual previene la adherencia y colonización bacterianas, y los glucosaminoglicanos que forman una barrera protectora sobre la superficie epitelial. Las propiedades intrínsecas uretrales, como la peristalsis y una zona de alta presión funcional en la uretra media, también actúan previniendo la colonización microbiana. El largo de la uretra y las secreciones prostáticas bactericidas contribuyen disminuyendo la incidencia de IU en los machos caninos comparado con las perras. En ambos sexos la naturaleza valvular de la unión vesicoureteral confiere protección contra la ascensión de las bacterias hasta los riñones. La colonización de las membranas mucosas vulvar y prepucial por flora no patógena también reduce la colonización de los uropatógenos.

La micción es una importante defensa contra la colonización bacteriana de las vías urinarias inferiores. La flora bacteriana anormal que gana acceso a la uretra es lavada mecánicamente con el vaciamiento frecuente de cantidades adecuadas de orina. La producción de orina diluye los recuentos bacterianos y el vaciamiento completo despoja las bacterias de la vejiga urinaria (elimina más del 95% de las bacterias no adheridas). Algunas condiciones de evacuación incompleta (por ej., atonía vesical, urolitiasis) o retención prolongada de la orina (urosquesis) predisponen a la IU debido a la presencia de orina residual. La pared vesical distendida puede comprimir los vasos intramurales y así reducir el número de leucocitos y otros factores antimicrobianos que pueden ingresar al lumen de la vejiga urinaria. El volumen de orina residual normal en caninos es menor de 0,2-0,4 ml/kg. Las propiedades antibacterianas de la orina fueron estudiadas en detalle en seres humanos, caninos, conejos y felinos, y constituyen un importante mecanismo defensivo del huésped contra la IU. Aunque la orina soporta el crecimiento bacteriano, existen componentes en la misma que son antibacterianos, incluyendo un pH muy ácido o alcalino, alta concentración de urea, elevada osmolalidad, y algunos ácidos orgánicos débiles (ácidos hipúrico, benzoico, y quínico) en orinas concentradas. Los oligosacáridos y mucoproteínas de Tamm-Horsfall atrapan las bacterias en la orina impidiendo su colonización. Los cambios en la composición de la orina predisponen a veces a la IU. Por ejemplo, la diuresis reduce la osmolalidad de la orina y puede deprimir sus propiedades antibacterianas. La dilución urinaria así como el deterioro de la respuesta inmune pueden contribuir al desarrollo de la IU en perros medicados con corticosteroides. La orina diluida formada en los animales con procesos poliúricos/polidípsicos tiene menos propiedades antibacterianas que las orinas hiperstenúricas. Asimismo, las cantidades excesivas de glucosa en la orina inhiben la fagocitosis y pueden predisponer a la colonización microbiana del urotelio. En el huésped normal, hay resistencia al desarrollo de la IU por las razones expuestas. Sumada a la disrupción de las defensas normales, ciertos factores de virulencia del microorganismo potencian la colonización del epitelio urinario y facilitan el desarrollo de la IU.

 

FACTORES PREDISPONENTES (FIGURAS  1  y  2 ). El establecimiento de la IU en los perros depende primariamente de la interacción entre las defensas del huésped y factores de virulencia de los microorganismos. Las anormalidades defensivas se consideran uno de los factores más importantes en la patogenia de la IU y persistencia de la IU complicada. Los estudios demostraron que cuando las defensas se alteran con la cateterización, cirugía u otras condiciones urinarias (por ej., cistitis, urolitiasis, neoplasia), la incidencia de IU es elevada. La instrumentación con sondas urinarias y aparatos endoscópicos cumple un rol fundamental en la introducción de microorganismos dentro de la vejiga urinaria. El simple hecho de introducir un catéter se asocia con riesgo de IU (especialmente en las perras) porque el transporte pasivo de los microbios supera la barrera protectora en el orificio uretral externo. Si el catéter es insertado en profundidad y lesiona la mucosa vesical, la probabilidad de IU incrementa bastante. Los pacientes con vejiga neurogénica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren síntomas vesicales y debutan con cuadros de PN o sepsis de origen urinario. Los defectos anatómicos pueden también facilitar la migración bacteriana ascendente (por ej., catéter urinario permanente o uréter ectópico) o dañar las barreras mucosas (por ej., urolitiasis, neoplasias, remanentes uracales, engrosamientos murales causados por inflamación crónica). Un volumen de orina reducido también puede asociarse con mayor riesgo de IU debido al menor lavado (aunque la orina concentrada tiene mayores propiedades antibacterianas) y la alteración de la composición urinaria (glucosuria o excreción de sustancias irritantes como los metabolitos de la ciclofosfamida) pueden hacer que el medio ambiente sea más receptivo a la proliferación microbiana. El reflujo se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen ureteral, de manera que la válvula vesicoureteral es sobrepasada en sentido ascendente. Puede ser de diferente magnitud según el grado de la deformación de la vía urinaria. Causa del reflujo es la estasis urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o lesiones obstructivas adquiridas. En las IU recurrentes se deberá descartar siempre una malformación. Se denomina nefropatía por reflujo a la lesión corticomedular renal resultante del mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con PN crónica. Las obstrucciones se deben a malformaciones o lesiones adquiridas, ya sean estas últimas intrínsecas (por ej., litiasis o neoplasias), o extrínsecas (por ej., cicatrices, hiperplasia nodular o tumores de la próstata).

La IU no complicada ocurre en ausencia de anormalidades estructurales o funcionales subyacentes en los mecanismos defensivos del huésped. Son de tratamiento más sencillo que las IU complicadas y por lo usual se erradican con rapidez después de iniciar la antibioticoterapia apropiada. Las IU complicadas se asocian con defectos en los mecanismos defensivos del huésped (interferencia con micción normal, defectos anatómicos, daño de las barreras mucosas, o alteraciones en el volumen o composición de la orina). Por lo general, no es posible erradicar los signos clínicos y clinicopatológicos de las IU complicadas con tratamiento antibiótico; los signos persisten durante la terapia o recurren al poco tiempo de suspender el antibiótico. Debido a la prevalencia relativamente reducida de IU en los machos caninos en comparación con las perras, cualquier IU en un macho canino debería ser considerada una infección complicada. Sumándose a los factores locales, las afecciones sistémicas como la falla renal, hiperadrenocorticismo, corticoterapia prolongada, neoplasias y diabetes mellitus también pueden cursar con una IU complicada.

 

VIAS DE PROPAGACION A LOS RIÑONES. La ruta de infección más corriente en caninos es la migración ascendente de los microbios a través de la uretra. En las personas y perros, la flora indígena normal de las áreas genital, rectal y perineal demostró ser el reservorio primario de la infección. Las vías por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riñones son:

 

·      Ascendente, que es la más común y en la que tiene gran importancia el reflujo vesicoureteral (RVU).

·      Hematógena (por ej., Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis y Candida albicans) como se da en las piemias o secuela de embolias sépticas (por ej., endocarditis valvulares). El riesgo incrementa con un riñón obstruido o lesionado.

·      Linfática (desde el recto, piel u otros focos contaminados).

·      Directa o por continuidad. Esta última es poco frecuente, se da en traumatismos con heridas penetrantes y en procedimientos quirúrgicos.

 

IU NOSOCOMIAL. Las infecciones nosocomiales u hospitalarias se definen como aquellas contraídas durante o como consecuencia de las internaciones. Generalmente, se considera que un paciente que ha permanecido menos de 48 horas en el hospital y contrae una infección, la ha estado incubando antes del ingreso hospitalario. La mayoría de las infecciones que se manifiestan después de 48 horas se consideran hospitalarias. Los pacientes pueden padecer una infección nosocomial después del alta hospitalaria si es presumible que el microorganismo fue adquirido en el hospital. La utilización de la sonda vesical forma parte de muchas indicaciones terapéuticas y diagnósticas, pero también es una importante vía de IU; y aproximadamente el 30-40% de todas las infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco urinario, generalmente debidas a un sondaje vesical; hasta un 80% de los casos de IU nosocomiales están asociadas al catéter vesical. Respecto al sondaje se ha observado que su indicación, su duración, el tipo de sistema de drenaje (mayor riesgo en los sistemas abiertos), y las técnicas de inserción y cuidados del catéter vesical tienen una influencia decisiva en la aparición de la IU. El riesgo de infección es de aproximadamente 5%/día de sondaje. El problema radica en que las cepas hospitalarias son mucho más resistentes al tratamiento antibiótico que las adquiridas en la comunidad. La ruta de ascenso de la infección puede ser a través de la columna de orina que fluye por la sonda (intraluminal), o bien por la mucosa que la rodea (periuretral). Los seis microorganismos mas comúnmente aislados fueron en orden decreciente: Escherichia coli (35,6%), Enterococcus (15,8%), Candida (9,4%), Klebsiella (8,3%), Proteus (7,9%), Pseudomonas aeruginosa (6,9%).

 

AGENTES INFECCIOSOS (FIGURA 3). Los gérmenes patógenos que participan en la primoinfección de la vía urinaria corresponden a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la familia de las Enterobacteriaceae. La Escherichia coli es el agente aislado con mayor frecuencia de la orina canina. En un estudio (Ling GV y col., 2000), 9 géneros bacterianos fueron los causales del 95,3% de las IU, a saber: E. coli (44,1%), Staphylococcus sp. (11,6%), Proteus sp. (9,3%), Klebsiella sp. (9,1%), Enterococcus sp. (8%), Streptococcus sp. (5,4%), Pseudomonas sp. (3%), Mycoplasma sp. (2,5%) y Enterobacter sp. (2,3%). Las hembras predominaron en las infecciones con todos estos géneros excepto Klebsiella sp., Mycoplasma sp., y Enterobacter sp., los cuales dominaron en los machos. La edad al diagnóstico de la IU mostró una tendencia similar entre los sexos. La infección con una sola especie bacteriana fue responsable por más del 72% de los casos en ambos sexos; 2 a 3 microorganismos se aislaron en casi el 28%. Parecen existir diferencias con respecto a la prevalencia de las diversas especies microbianas entre las razas caninas, entre edades dentro de razas individuales, y entre sexos dentro de razas particulares. Muchas IU bacterianas se consideran causadas por la flora intestinal o tegumentaria que asciende a través de la uretra hasta la vejiga urinaria. Aunque muchos organismos entéricos son anaerobios, la tensión de oxígeno en la orina probablemente inhiba la proliferación de las bacterias anaeróbicas estrictas; en consecuencia, los anaerobios rara vez promueven IU. Los micoplasmas también fueron asociados con la IU canina. Las manifestaciones clínicas de la cistitis micoplásmica pueden incluir hematuria, polaquiuria, estranguria, incontinencia, poliuria/polidipsia, y fiebre; sin embargo, algunos perros con urocultivos positivos son asintomáticos. Aun se debe definir si los micoplasmas son patógenos primarios de las vías urinarias. Empero, el Mycoplasma sp. fue aislado como agente solitario en el 68% de los perros presentados con signos de IU en un estudio, sugiriendo que puede ser un uropatógeno importante en algunos casos (Jang y col., 1984).

En la PN humana, la E. coli es, también es la bacteria más frecuentemente aislada en pacientes ambulatorios no complicados (50-90% de los casos); es mucho menor la incidencia de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Citrobacter, Serratia, Providencia y Staphylococcus epidermidis, entre otros, los cuales se asocian con factores obstructivos y se aíslan más a menudo en pacientes hospitalizados. En cambio, en las IU recurrentes o en las PN crónicas los más frecuentes son el Proteus, Enterococcus, Pseudomonas, estafilococos, colibacilos, y entre los hongos, los del género Candida. La causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes inmunosuprimidos. Las infecciones por hongos son muy infrecuentes y corresponden generalmente a pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. La inmunodepresión ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras. En estos casos son frecuentes las infecciones fúngicas (Candida, Toluropsis glabrata, Criptococcus, Aspergillus, Mucor, Histoplasma, Blastomyces, Nocardia, Actinomyces). Estas diferencias desde el punto de vista bacteriológico, se deben fundamentalmente a cateterización o instrumentación de la vía urinaria, infecciones cruzadas, selección de cepas resistentes por uso de antibióticos y deterioro de los mecanismos defensivos del huésped por enfermedades concomitantes. Aquellas personas que son objeto de manipulación de las vías genitourinarias (por ej., cistoscopia), son más suceptibles de padecer PN aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurológicos específicos que afectan la función urinaria, también predisponen a esta afección, al igual que el RVU en los infantes.

Factores de virulencia. La virulencia bacteriana y el número de organismos invasores son dos factores significativos que determinan si una IU se establece. La capacidad de la bacteria (por lo regular de origen fecal) para adherirse a la superficie epitelial de la vía urinaria impide su lavado durante el vaciamiento de la orina y permite la proliferación entre las micciones. La IU por lo general consiste en la colonización genital, migración bacteriana a lo largo de la uretra, y adherencia de los organismos al uroepitelio. El prepucio y la vagina son considerados las puertas de entrada primarias de las bacterias uropatógenas en los perros. Estas bacterias poseen propiedades especiales, denominadas factores de virulencia, los cuales en forma sucinta comprenden:

 

·      Estructuras de fijación (adherencia) especiales que protruyen desde la superficie de ciertos microorganismos, que les permiten unirse a secuencias moleculares específicas sobre la superficie de las células uroteliales. La capacidad de adherirse a las células del urotelio, es el prerrequisito para la colonización, persistencia e infección. En este proceso participan tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas fimbrias o pili (apéndices proteináceos filamentosos rígidos hallados sobre muchas bacterias gramnegativas), como también receptores en las células epiteliales. La mayoría de las enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se fijan a la manosa de las células epiteliales, con un tipo de unión que puede ser inhibida competitivamente por alfa-metilmanósidos, por lo que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir PN. Secundariamente, una vez adheridas al urotelio, algunas cepas son capaces de producir sustancias que aumentan la invasión tisular y el daño celular.

·      Secreción por ciertas bacterias de un compuesto denominado aerobactina, el cual extrae el hierro esencial para uso en el metabolismo microbiano desde las proteínas ligadoras de hierro del huésped.

·      Hemolisinas, sustancias secretadas por algunos microorganismos que causan lesión en las células del huésped, incrementan la inflamación y deterioran ciertos mecanismos defensivos.

·      Secreción de un material capsular polisacárido (antígenos capsulares K) que inhibe la opsonización y fagocitosis de las bacterias por las células del huésped; y los antígenos O en la endotoxina, que reducen la contractilidad del músculo liso. La hipocontractilidad del músculo liso puede detener la peristalsis ureteral y fomentar la ascensión microbiana desde la vejiga urinaria hasta el riñón.

 

Estos y otros factores de virulencia se estudiaron con mayor profundidad en la E. coli y fueron sometidos a revisiones detalladas. Así se pudo establecer que no todas las cepas de E. coli tienen la misma capacidad de producir inflamación urinaria y eso depende de los factores de virulencia que posean. Los factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de la infección en pacientes sin alteraciones estructurales ni funcionales de las vías urinarias. La resistencia bacteriana a las drogas antimicrobianas puede derivar de la resistencia intrínseca, mutación y selección, o transferencia de factores de resistencia (factores o plásmidos R) entre organismos mediante traspaso del ADN. Toda una población bacteriana puede adquirir resistencia mediante la transferencia genética después de una sola dosis de antibiótico. El fenómeno del factor R ha sido identificado en las bacterias gramnegativas, incluyendo E. coli y Enterobacter, Klebsiella y Proteus, Staphylococcus sp., y Pseudomonas sp. La resistencia del factor R a múltiples drogas es habitual, y se sabe que tales factores confieren resistencia a las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos, tetraciclinas, cloranfenicol, sulfonamidas y trimetoprima, potenciando su patogenicidad.

Cepas pielonefritógenas. En la actualidad se ha comprobado que existe dentro de la especie Escherichia coli, cepas dotadas de un conjunto de propiedades virulentas que son repetida y significativamente aisladas de casos de PN. Desde el punto de vista clínico, los sujetos con IU de vías por estas cepas tienen hasta 10 veces más posibilidades de desarrollar un cuadro de PN. A estas cepas se les ha denominado "pielonefritógenas." El acúmulo de factores de virulencia aumenta en proporción geométrica su capacidad invasora renal. Por esta razón, se ha propuesto que la determinación de estos factores de virulencia en las E. coli aisladas de IU, podría ser un punto de referencia sobre el riesgo de padecer infección renal. Dado que la E. coli es el principal causante de PN, es la bacteria más estudiada. No es, por tanto, un método para realizar un diagnóstico diferencial, sino para predecir futuras consecuencias. El problema reside en que al ser un tema multifactorial no se ha definido exactamente cuales son los factores que debe poseer una cepa de E. coli para ser considerada como nefritógena. La ya antigua idea de que la expresión de adhesinas MR tipo P era la característica principal, ha sido hoy sobrepasada. Las E. coli uropatógenas, a diferencia de las denominadas propiamente fecales, expresan siempre uno o varios tipos de adhesinas muy funcionales. Estas pueden ser de tipo fimbriado MS y/o MR (subtipos P, S y F) y afimbriado o ligandos superficiales con una gran apetencia por los epitelios del aparato urinario y glándulas anexas (escamoso, transicional, cúbico y glandular prostático). Ahora se sabe que los llamados subtipos P poseen un tropismo renal distintivo y en ciertos casos superior. Parece ser que la síntesis de hemolisinas, sideróforos (aerobactina) y factor citotóxico necrotizante son, junto a la expresión de adhesinas MR, factores de virulencia esenciales que caracterizan una cepa pielonefritógena. Las E. coli aisladas en los pacientes caninos tienen mayor capacidad para elaborar colicinas (que incrementan la permeabilidad vascular), hemolisinas (que aumentan su poder invasor a través del tejido lesionado), y beta-lactamasa (que causa resistencia a los antibióticos beta-lactámicos) y fermentar el dulcitol (que se asocia con resistencia a la fagocitosis) que las cepas recuperadas en pacientes humanos. Finalmente, las variantes bacterianas con paredes celulares deficientes pueden prosperar en los ambientes hipertónicos, como la médula renal y orina, donde la migración y fagocitosis de los leucocitos pueden estar deterioradas. El Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus expresan adhesinas superficiales capaces de colonizar muy eficazmente el introito vaginal (especialmente el primero) y las superficies inertes (especialmente el segundo). La vía ascendente es la puerta de entrada para una ulterior invasión de estructuras del árbol urinario sano. Estudios de biología molecular han definido que el operón que codifica la síntesis de las fimbrias P está estrechamente relacionado con los correspondientes a la síntesis de hemolisina, factor 1-necrotizante y aerobactina, por lo que se denominaron a estos elementos cromosómicos como islas de patogenicidad asociada (PAI). Si los investigadores desarrollan una sonda génica conjunta, el reconocimienmto de estas cepas podría ser una tarea sencilla e incluso económica, lo que para el clínico constituiría un herramienta muy útil en la adopción de una actitud terapéutica y en el estableciemiento de pautas antibióticas.

 

PELVIS RENAL (FIGURA 4). La pelvis renal, localizada en el hilio, es una estructura en embudo de paredes delgadas y distensibles, circundada por la cresta (la porción más interna de la médula). Los perros, gatos, conejos, ovejas y camellos, entre otros, tienen una pelvis peculiarmente foliada, que a veces se refiere como característica de un "riñón tipo II." El simple canal del lumen pélvico está adornado con recesos (no cálices como en cerdos, bovinos y seres humanos) en forma de hojas que flanquean las superficies dorsal y ventral. En los perros normales, la pelvis está casi completamente rodeada por el parénquima renal, lo cual la vuelve inaccesible para la pielotomía. No hay una unión precisa entre pelvis y uréter proximal. La pelvis es una porción expandida del uréter proximal que está elongada en su eje craneocaudal y estrecha en su eje dorsoventral. La pared pélvica consiste en tres capas que son idénticas (pero con menor desarrollo) a las del uréter: tejido conectivo externo, músculo liso delgado y mucosa de epitelio transicional ("urotelio"). Con la urografía EV, la pelvis simula la apariencia de un paraguas abierto. Al distenderse con el contraste, se aprecian varios pares (5 a 7) de divertículos, los cuales se extienden dentro del parénquima renal. Estos divertículos se forman por el reflejo de la pared pélvica alrededor de las ramas interlobares (de 2do y 3er orden) de la arteria y vena renales. Las arterias interlobares transcurren dentro de cada línea doble que señala los márgenes de los recesos adyacentes. El número de los recesos es variable (de 3-4 pares en animales pequeños hasta 20 o más en los dromedarios). Si bien la pelvis tiene una forma compleja, los conductos colectores se describen como aberturas a lo largo de la cresta renal. La pelvis recolecta la orina proveniente de los conductos y canales papilares, camino hacia el uréter. Se estimó que en los perros, el volumen pélvico no supera los 8 ml. Dentro de la pelvis existen uno o más "marcapasos," los cuales inician la contracción peristáltica del músculo liso a intervalos regulares (1-5 minutos). Los marcapasos son activados por estímulos mecánicos y químicos. La contracción pélvica normalmente no genera hipertensión intraluminal. Las ondas de contracción viajan a una velocidad de 2-3 cm/segundo y a medida que contraen el músculo circular, el tubo ureteral encoge su diámetro pero incrementa su largo. Desde el punto de vista funcional, la pelvis y el uréter constituyen una sola unidad, cuya función primaria es transportar la orina hacia la vejiga, sin modificarla en gran medida aunque pueden elaborar sustancias inhibidoras de la adherencia microbiana. La anatomía y función ureteral proporciona un mecanismo defensivo contra la invasión bacteriana de los riñones. El uréter distal transcurre a través de la pared vesical en un ángulo que forma un colgajo de una vía, con lo cual se previene la regurgitación de orina desde la vejiga (reflujo vesicoureteral, [RVU]). La peristalsis ureteral promueve un flujo de orina unidireccional desde los riñones hasta la vejiga y es una importante defensa contra la migración de bacterias capaces de ascender los uréteres con independencia del RVU.

La respuesta al daño celular glomerular y tubulointersticial en la mayoría de las nefropatías comprende cambios en el número (proliferación y apoptosis) y tamaño (hipertrofia) celulares. Estos eventos preceden y pueden tener responsabilidad en la acumulación de proteínas en la matriz extracelular, que fomentan la hipofunción renal. Un conjunto de proteínas reguladoras del ciclo celular (cinasas), tanto positivas como negativas, cumplen un rol decisivo en estas respuestas celulares fundamentales en las lesiones inmunes y no inmunes. La creciente información en este campo genera esperanzas de nuevas modalidades terapéuticas en los próximos años. El riñón es un órgano sensible a la infección puesto que, a pesar de su alto débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarias. Las defensas renales son restringidas y sobre todo dependientes de las respuestas inmunes local y sistémica en la prevención de la PN. La corteza renal demostró ser mucho menos susceptible a la infección que la médula, posiblemente debido al mayor flujo sanguíneo regional. La médula renal es la zona más propicia para la instalación de la infección; por ejemplo, la inoculación de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de propagación. Varios factores (incluyendo reducción del flujo sanguíneo, altas concentraciones de amoníaco, e incremento de la osmolalidad) hacen que la fagocitosis y la fijación del complemento están disminuidas en la zona medular transformándola en susceptible a la infección.

 

PIELONEFRITIS. Es la inflamación de la pelvis y parénquima renal. La inflamación pélvica se denomina pielitis. Las estructuras interesadas pueden incluir papila, médula y/o corteza, dependiendo de la duración y magnitud del proceso inflamatorio. Antiguamente, nefritis tubulointersticial y PN se consideraban sinónimos, pero en la actualidad representan diagnósticos histopatológicos diferentes, aunque existen controversias terminológicas. La leptospirosis, por ejemplo, es un causal clásico de nefritis tubulointersticial, en la cual hay infiltración neutrofílica intersticial y dilatación tubular (FIGURA 5); asimismo, este patrón podría ser identificado también en una PN de cierta evolución. En riñones con sistema pielocalicilar y vía urinaria normales, las bacterias, uretritis y cistitis no ocasionan inflamación renal, por ello en la patogenia de las PN son importantes los factores predisponentes. La inflamación bacteriana del riñón con destrucción de tejido, generalmente focal, a veces se delimita a una pequeña zona, pero puede extenderse a todo un riñón o a ambos; en ocasiones en forma de una PN flegmonosa o apostematosa, con múltiples focos supurados. La infección inicial se verifica en la pelvis y papila. La papila normal tiene dos condiciones que la predisponen a la IU: hiperosmolalidad y reducida tensión del oxígeno, las cuales deterioran la función leucocitaria y actividad del complemento. La hiperosmolalidad también puede favorecer el crecimiento de las bacterias con deficiencia de pared celular (formas L). El mecanismo de ingreso específico del agente infeccioso desde la pelvis hacia el parénquima renal apenas es comprendido en los perros. Se distinguen formas agudas y crónicas. En la fase aguda existe infiltración neutrofílica y necrosis, con áreas de hemorragia y exudación fibrinosa. Se destacan microfocos purulentos o supurados, corticales o medulares o en ambas localizaciones, que pueden extenderse al tejido de la celda renal y desarrollar abscesos perirrenales. En la médula los focos son alargados o radiados, dirigidos a los vértices de las papilas renales. Si bien los leucocitos intentan cumplir un rol defensivo, también son promotores del daño renal liberando enzimas lisosomales hacia el tejido adyacente. Asimismo, la proteína de Tamm-Horsfall (normalmente aislada del sistema de vigilancia inmunológica) presente en el urotelio, una vez que ingresa al intersticio, puede obrar como estímulo antigénico (traducida en una inflamación linfoplasmocítica intersticial). También se demostró que esta proteína activa la respuesta inflamatoria neutrofílica, la cual puede agravar la lesión renal. La fase crónica de la PN a menudo es el resultado de episodios inflamatorios recurrentes y suele interesar a la pelvis, papila, médula y corteza. La infección con E. coli se asoció con vasoconstricción e isquemia focales pronunciadas, que luego desarrollan cicatrices. Se genera un proceso fibrótico cicatrizal activo en el cual puede haber alteraciones en las cantidades y componentes del colágeno. De este modo, la formación cicatrizal se transforma en otro factor patogénico en la PN. La inflamación es a predominio intersticial con destrucción del tejido renal y signos de organización, con fibrosis, retracción, deformación pielocalicilar y depresiones corticales irregulares. En un comienzo existe infiltración celular linfoplasmocitaria, luego se producen glomeruloesclerosis, atrofia de túbulos con material coloideo (cilindros hialinos) y esclerosis vascular. Desde el punto de vista histopatológico, la PN es una forma de nefritis tubulointersticial, con variaciones en los infiltrados según sea el estadio, con más necrosis en fase aguda y más fibrosis en la crónica. El tejido cicatrizal se puede extender desde la médula profunda hasta la corteza externa. El tejido peripélvico puede contener cantidades variables de células inflamatorias.

Una alteración funcional frecuente en la PN es la disminución de la capacidad para concentrar la orina, defecto casi siempre moderado pues excepcionalmente evoluciona a diabetes insípida resistente a la hormona antidiurética. También pueden aparecer otras alteraciones funcionales tales como: disminución del filtrado glomerular, reducción del flujo plasmático renal, natriuresis (razón por la cual estos pacientes casi nunca tienen edema), disminución de la excreción de amonio y acidosis metabólica. La importancia de identificar este tipo de alteraciones radica en que sucesivos episodios de IU pueden dejar secuelas tales como cicatrices a nivel del tejido renal, con consecuencias en el largo plazo. De hecho, la PN a repetición o la PN crónica es una de las principales causas de insuficiencia renal crónica en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos. En un estudio (Wennerstrom y col., Hospital Universitario de Sahlgrenska, Suecia; Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2000;154 (4):339-345) se observó que los riñones con cicatrices tenían un volumen de filtrado glomerular menor que aquellos sin cicatrices, aunque sin afectar la filtración glomerular global cuando éstas eran unilaterales (la mayoría de los casos). La PN unilateral no suele generar síntomas y puede ser un hallazgo de necropsia, en cambio la bilateral, obviamente, puede progresar hacia la falla renal.

Evolución y curso de la PN. Las posibilidades comprenden:

 

·      Curación con cicatrices de extensión variable. Cuando las cicatrices son grandes pueden menoscabar la función renal ("riñón retraído pielonefrítico"), favorecer nuevas infecciones y complicarse con hipertensión arterial o litiasis.

·      Extensión en forma de una PN flegmonosa o apostematosa, o en forma de perinefritis, abscesos perinefríticos, piemia u otras septicemias.

·      Mantenerse por persistencia de factores predisponentes o de gérmenes resistentes al tratamiento.

·      Transformación en PN crónica que puede llevar a la insuficiencia renal.

 

Complicaciones. La sepsis es la complicación más frecuente, porque las diversas cepas de bacilos gramnegativos entéricos son capaces de producir bacteriemia sintomática o choque séptico. Otras complicaciones comprenden: recurrencia de PN, obstrucción urinaria, desequilibrio hidroelectrolítico, xantogranulomas, absceso renal, bacteremia, síndrome de respuesta inflamatoria grave, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva, insuficiencia renal aguda y muerte.

PN enfisematosa. Es una infección asociada a mortalidad elevada; se caracteriza por producción de gas en el parénquima renal, sistema colector o tejido perirrenal. Ocurre más comúnmente en diabéticos, ancianos, y se asocia a uropatía obstructiva resultante de necrosis papilar o cálculos ureterales causados por los tradicionales gérmenes gramnegativos.

Absceso. Las infecciones del riñón y espacio perirrenal ocurren como una gran variedad de entidades clínicas y pueden ser divididas en procesos intrarrenales y perirrenales. En las dos últimas décadas, con el advenimiento de técnicas de imagen más sensibles han sido de utilidad para localizar el sitio exacto afectado, y se han clasificado en: absceso de corteza renal, absceso corticomedular, PN xantogranulomatosa, nefritis bacteriana focal aguda, y nefritis bacteriana multifocal (FIGURAS  6  y  14B). La PN xantogranulomatosa es una entidad clínica de características histopatológicas definidas cuyo diagnóstico diferencial suele ser elaborado al tener que realizarse desde el punto de vista clínico con neoplasias, fundamentalmente con el carcinoma renal. La tuberculosis renal también es un motivo de diagnóstico diferencial.

PN en el embarazo. Uno de los cambios más importantes que se producen durante el embarazo es el que interesa a las vías urinarias. Durante la primera parte de la gestación se desarrolla un hidrouréter fisiológico, que se mantiene hasta el término, causado por las propiedades relajantes del músculo liso que posee la progesterona y por la presión que el útero grávido ejerce sobre los uréteres. También disminuye el tono vesical y su volumen total puede duplicarse sin provocar molestias o urgencia miccional. Además de estos cambios fisiológicos, en el 4-8% de las mujeres, se encuentra en el embarazo una bacteriuria asintomática que si no es tratada, entre el 20 y 40% de los casos, desarrollarán PN aguda. No es raro, por lo tanto, que una mujer embarazada presente signos y síntomas de cistitis y PN

 

MANIFESTACIONES CLINICAS

 

Los signos clínicos asociados con las IU bacterianas caninas son variables y dependen del foco infeccioso, duración del proceso, número y virulencia de los microorganismos, y respuesta del huésped a los microbios invasores. En los animales inmunosuprimidos o con enfermedad crónica, la IU bacteriana puede ser asintomática. La anamnesis y hallazgos del examen físico colaboran localizando la enfermedad en las vías urinarias pero no son específicos de una condición bacteriana. Los antecedentes asociados con la IU inferior incluyen estranguria o disuria, polaquiuria, incontinencia, hematuria (macroscópica o microscópica) y olor o color anormal de la orina. Como problema singular, la infección confinada a las vías inferiores no ocasionan signos sistémicos. Los antecedentes asociados con la IU superior por lo regular incluyen poliuria y polidipsia debido a las toxinas de origen microbiano que operan en el túbulo distal inhibiendo la actividad de la hormona antidiurética (HAD); pero esto no siempre es así. Los signos de enfermedad sistémica pueden o no estar presentes. El examen físico del animal con IU superior o inferior puede no mostrar alteraciones de interés. La IU inferior puede asociarse con una vejiga pequeña, firme, engrosada y dolorosa a la palpación. La IU superior puede cursar con fiebre, dolor abdominal (localizado en el riñón) y riñones agrandados o de tamaño normal. Es difícil diferenciar entre IU inferior y superior (así como también de la prostatitis), pero esto debería ser intentado para evitar el daño renal en perros con PN, los cuales requieren tratamiento antibiótico prolongado y supervisión cercana. Los animales con PN bacteriana aguda y prostatitis pueden manifestar signos sistémicos inespecíficos de letargia, depresión, anorexia, fiebre y leucocitosis, los cuales rara vez ocurren en presencia de infecciones bacterianas de la vejiga urinaria y uretra. Sin embargo, estos signos sistémicos a menudo no se presentan en los casos de PN y prostatitis crónicas. La PN bilateral puede causar falla renal y la resultante azotemia junto a la pérdida de la capacidad de concentración urinaria. Varios métodos fueron desarrollados para diferenciar entre IU superior e inferior en pacientes humanos (véase RECUADRO de DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO, y próxima sección); empero, estos estudios son de ejecución engorrosa y en algunos casos no demostraron ser confiables en los pacientes veterinarios. De cualquier manera, creemos que es interesante conocer, al menos, parte de tal información.

 

Expresividad clínica de la IU en la edad pediátrica

 

La importancia del diagnóstico correcto y preciso de la IU en pediatría se fundamenta en que, frecuentemente representa el acontecimiento inicial que puede identificar algunos pacientes con riesgo de padecer consecuencias evolutivas de una PN crónica. Por este motivo, surge la necesidad de evaluar a estos niños bajo una doble perspectiva: el diagnóstico "agudo" de enfermedad y el diagnóstico "evolutivo" o de riesgo de secuelas. Esta evaluación supone el uso de técnicas que permitan obtener imágenes del sistema urinario. Los estudios de imágenes permiten orientar la participación del parénquima renal en el proceso inflamatorio-infeccioso con el riesgo de cicatrización y determinar la existencia de uropatías subyacentes con el riesgo de PN crónica. Así, se busca establecer el pronóstico a largo plazo y prevenir la insuficiencia renal crónica e hipertensión arterial. La IU se ha asociado históricamente al reflujo vesicoureteral (RVU) y PN crónica en un trinomio indivisible, entidad conocida como "nefropatía del reflujo." Sin embargo, la nefropatía cicatrizal incluye distintos tipos de patología renal asociadas o no a RVU, con presencia o ausencia de IU y de lesiones congénitas. La gammagrafía renal con DMSA es una técnica de medicina nuclear que muestra la morfología y la función renal utilizando un radiofármaco (el ácido dimercaptosuccinico marcado con 99mTc metaestable) que se comporta como un marcador cortical. Se la considera como la exploración más importante para confirmar el diagnóstico de PN aguda (FIGURA 7). El parámetro analítico mejor relacionado con el resultado del DMSA es la proteína C reactiva (PCR) (véase más adelante).

En pediatría se introdujeron los términos de IU complicada o de riesgo (aquellas que cursan con fiebre >39 ºC, mal estado general, aspecto tóxico, vómitos, deshidratación grave y deficiente cumplimiento terapéutico) e IU simple o no complicada (para las que cursan con fiebre moderada, estado general aceptable, posibilidad de administrar tratamiento oral, ausencia de signos de deshidratación y cumplimiento terapéutico asegurado), debido a la gran dificultad para determinar qué niños sufren PN o cistitis. Recientes estudios que han utilizado los hallazgos en la gammagrafía renal Tcc99 DMSA para adscribir topograficamente las IU, han demostrado que más del 75% de los niños menores de 5 años con IU febriles, eran portadores de PN y que la persistencia de estas lesiones conducía a cicatrices renales permanentes, en un porcentaje que varía entre un 27-64%. Estos resultados alertan sobre el hecho de que la población de mayor riesgo para desarrollar cicatrices renales son los niños menores de 4 años, los portadores de RVU de alto grado u obstrucción de vias urinarias y aquellos que sufren algún retraso en la instauración del tratamiento. La adscripción topográfíca en la IU se considera necesaria con vistas a la instauración de un tratamiento apropiado. Como ha quedado expuesto, la diferente y muchas veces inespecífica expresividad clínica, no permite distinguir entre IU de vías altas y bajas. Por ello se ha tratado de buscar marcadores biológicos con el único objetivo de completar la evaluación de la gravedad de la infección y nunca de reemplazar los criterios diagnósticos bacteriológicos de la IU. El hallazgo de un marcador ideal permitiría afrontar el manejo del paciente en régimen hospitalario o ambulatorio, pautar un tratamiento personalizado por vía parenteral u oral, así como protocolizar razonadamente los estudios de imagen a llevar a cabo para investigar la posible afectación renal. De los numerosos marcadores de IU utilizados en la edad pediátrica, los que han mostrado hasta el momento mayor relevancia son: proteína C reactiva (PCR), citocinas y procalcitonina (PCT).

Proteína C reactiva. La PCR es un reactante de fase aguda que forma parte de las proteínas de la inflamación, un grupo multifuncional compuesto por factores de complemento, proteínas de la coagulación, inhibidores de las proteasas y otras numerosas proteínas que pueden variar de forma importante tras una agresión tisular. La PCR, como la mayor parte de las proteínas de la inflamación, se genera en los hepatocitos bajo el control del factor de necrosis tumoral (TNF) y las interleucinas (IL), concretamente IL-1 e IL-6. La producción de PCR se inicia a las 4-6 horas de la agresión inicial y alcanza el pico máximo alrededor de las 36 horas. Su producción se mantiene constante mientras el proceso inflamatorio o infeccioso se encuentra activo pero, una vez controlado, su nivel en sangre desciende rápidamente debido a su corta vida media, estimada en unas 4-7 horas. Aunque la elevación de la PCR sérica no constituye un signo específico de infección bacteriana, se ha demostrado que en presencia de un proceso de este tipo, su producción es más intensa y, en consecuencia, se alcanzan niveles más elevados que cuando se trata de un síndrome inflamatorio. Ante cualquier agresión bacteriana, la secreción de PCR va precedida de un aumento de los niveles de IL-6. Numerosos estudios han confirmado que las tasas elevadas de PCR son características de las infecciones más graves, lo que permitiría identificar a IU complicadas o con riesgo de producir secuelas renales. No obstante, el valor predictivo de este reactante de fase aguda no se ha mostrado superior al de la fiebre o la velocidad de sedimentación globular (VSG). A la luz de la experiencia acumulada hasta la fecha, no parece que la PCR pueda considerarse de utilidad en el diagnóstico de localización de la IU, ya que no es un marcador suficientemente descriminativo para ser utilizado de forma aislada. Sin ambargo, la PCR sérica ha mostrado tener gran utilidad para monitorizar a los pacientes con vistas a conocer la efectividad del tratamiento una vez realizado el diagnóstico de IU. Los niveles de PCR sérica disminuyen rapidamente cuando el tratamiento antibiótico es el adecuado, manteniéndose elevados cuando la terapéutica es ineficaz.

Citocinas. La importancia de las citocinas como respuesta a una agresión bacteriana ha sido ampliamente demostrada. Su producción en el mismo lugar de la infección, precede incluso a la aparición de la fiebre, síntesis de las proteínas de la inflamación y respuesta de los neutrófilos. Las citocinas son muy inestables, por lo que las muestras de sangre para su determinación deben ser centrifugadas de inmediato y el plasma congelado. Las principales interleucinas estudiadas en la IU han sido la IL-6 e IL-8. Conocida su cinética, relativa facilidad de determinación y marcada producción en el transcurso de episodios infecciosos, era presumible que pudieran jugar un importante papel en la génesis de la lesión renal. En términos generales la determinación en orina ha resultado de mayor utilidad para el diagnóstico de IU que la investigación en sangre. La excreción urinaria de citocinas varía con la gravedad de la infección, virulencia de la cepa infectante y edad del paciente. Por ello las cifras más elevadas se observan en las IU graves. La IL-6 se ha mostrado mucho más sensible que la IL-8. La excreción urinaria de citocinas, sin embargo, tiene un mayor valor pronóstico que la determinación sérica. En este sentido se ha demostrado que la tasa de IL-6 urinaria, se comporta como un excelente marcador de lesiones renales secundarias a IU, lo que permite suponer que estas citocinas urinarias constituyen un buen reflejo de los fenómenos inflamatorios a nivel del parénquima renal. A pesar de estos resultados, los negativos falsos son comunes.

Procalcitonina. Es un polipéptido, precursor de la calcitonina de 116 aminoácidos que puede ser segregado, sin producción de calcitonina, por diferentes tipos celulares todavía no identificados, aunque muy probablemente los macrófagos sean uno de ellos. Aunque su mecanismo de acción no se conoce con exactitud, se comporta como un marcador precoz y sensible de las infecciones bacterianas graves. Se han observado tasas elevadas de PCT en el curso de infecciones generalizadas, bacterianas, fúngicas y parasitarias. En caso de infección bacteriana invasiva, los niveles séricos se muestran muy elevados; mucho menos cuando la infección es localizada. Se ha llegado a la conclusión de considerar a la PCT como el único marcador que se correlaciona con la intensidad de las lesiones renales en la PN aguda infantil. Ni la IL-6 ni la PCR sericas mostraron variaciones predictivas de lesiones secuelares. Su utilidad en el diagnóstico de las IU febriles parece prometedor si tenemos en cuenta que la PCT, ha sido el único marcador que ha mostrado correlación positiva con la intensidad de las lesiones renales pielonefríticas detectadas por gammagrafía renal Tcc99 DMSA. Por la experiencia acumulada hasta la fecha, se puede afirmar que la PCT puede ser, en el contexto inflamatorio, un marcador específico y precoz de infección, particularmente bacteriano. Parece mostrarse superior a la PCR y la IL-6, considerados como los marcadores biológicos clásicos, y más específica que la PCR para el diagnóstico de infección bacteriana y con un mejor valor predictivo positivo. Su elevación, que se correlaciona con la gravedad de la infección bacteriana sistémica, puede tener además un valor pronóstico. A pesar de ello se desconoce todavía porqué la PCT no aumenta o lo hace sólo moderadamente en situación de infección bacteriana localizada. Por otra parte, no existe un valor de corte de PCT que permita, con una especificidad del 100%, diferenciar la etiología infecciosa de la no infecciosa.

Nuevos marcadores. Se ha señalado la utilidad diagnóstica del complejo elastasa-alfa-1-antitripsina de los polimorfonucleares como marcador de afectación renal (PN aguda confirmada con gammagrafía). La alfa-1-microglobulina urinaria, determinada mediante inmunonefelometría, se ha estudiado también como marcador de PN aguda demostrándose que el cociente alfa-1 microglobulina/creatinina ofrece una alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones pielonefríticas.

 

METODOS DE DIAGNOSTICO

 

GENERALIDADES

 

En los pacientes humanos, la IU por lo usual cursa con signos y síntomas que indican la presencia de la infección (por ej., sensación de malestar acompañada por urgencia de micción, hematuria, aumento de la frecuencia miccional), fiebre, y dolor localizado en el flanco (renal) cuando hay PN. Algunos perros con IU tienen signos de polaquiuria, hematuria u orina de olor pestilente, pero no siempre presentan fiebre o evidencia de dolor renal durante la palpación abdominal, ni se muestran deprimidos. Lamentablemente, hasta el 80% de los pacientes caninos carecen de signos observables en presencia de IU. En consecuencia, el diagnóstico de IU canina se realiza con el laboratorio a partir de los resultados del examen microscópico minucioso del sedimento urinario seguido por el urocultivo. Si bien la IU se confirma mediante el examen y urocultivo, el conocimiento del método de recolección de la orina y manipulación de la muestra es crucial en la evaluación diagnóstica. Todas las muestras de perros normales recolectadas mediante cistocentesis antepúbica son bacteriológicamente estériles. Las muestras de perros normales recolectadas mediante cateterización y de especímenes evacuados tuvieron 26 y 85% de crecimiento bacteriano, respectivamente (Comer y Ling, 1981). Los pacientes inmunosuprimidos pueden tener mayor riesgo de IU iatrogénica si se realiza el sondaje urinario. Los leucocitos, proteínas y bacterias que normalmente se presentan en el orificio uretral externo pueden contaminar las muestras recolectadas por medios diferentes de la cistocentesis, dificultando la interpretación de la bacteriuria, piuria y proteinuria. La cistocentesis es un método de recolección de orina bien descripto, tiene escasa morbilidad, y es el único procedimiento que rinde un espécimen libre de contaminantes (Ling, 1976; Osborne, 1977).

Para los conocimientos vigentes, no es posible decir que la IU motivada por el microorganismo "A" debe ser tratada, mientras que la infección promovida por el agente "B" puede ser ignorada. Además, la sintomatología de IU o su ausencia no es un anticipo adecuado de la morbilidad y no puede ser empleada para justificar las decisiones referidas a iniciar el tratamiento. Por lo tanto, recomendamos con firmeza el reconocimiento temprano, tratamiento propicio, y seguimiento vigoroso de todas las IU en perros, con independencia de la especie de bacteria infectante, presencia o ausencia de manifestaciones clínicas, o el número de leucocitos en el sedimento urinario. Las serias consecuencias de la IU casi siempre son evitables si la infección es reconocida con precocidad y tratada con adecuación. En consecuencia, resulta fundamental solicitar el urianálisis completo, incluyendo el examen detallado del sedimento, como parte de cualquier estudio de laboratorio rutinario o basal, y recolectar la orina de manera que se elimine la posibilidad de contaminar la muestra con leucocitos y bacterias desde la uretra o del exterior del sistema urinario (por ej., vagina o prepucio), a los efectos de llevar a cabo la determinación exacta de la presencia o ausencia de IU.

 

ANALISIS DE ORINA

 

Recolección/manipulación de la orina. El urianálisis completo, incluido el examen microscópico del sedimento, es un método económico, rápido y relativamente preciso para determinar la presencia o ausencia de IU. Sin embargo, un aspecto simple pero a menudo pasado por alto es la recolección de muestras, la cual es de vital importancia en el diagnóstico preciso de la IU en perros. A los efectos de alcanzar una precisión aceptable, la muestra debe ser obtenida de tal manera que se elimine por completo la posibilidad de contaminación con leucocitos o microorganismos desde la uretra, vagina o prepucio. Las bacterias residentes y transitorias pueden actuar como contaminantes cuando las muestras son recolectadas mediante cateterización vesical o desde la micción. El concepto de "bacteriuria significativa (IU) vs no significativa (contaminación)" se ha originado en el intento de resolver las dificultades en la interpretación, motivadas por la contaminación microbiana de los especímenes urinarios en pacientes humanos. En los perros, los cultivos de muestras obtenidas mediante cateterización son indicativas de IU (bacteriuria significativa) si el número de microbios es de 10⁴ colonias/ml o mayor en los machos y de 10⁵ colonias/ml o mayor en las hembras. La bacteriuria significativa en ambos sexos es de 10⁵ colonias/ml o mayor en la orina obtenida desde la micción. La bacteriuria significativa se considera como cualquier proliferación microbiana obtenida en muestras recolectadas mediante cistocentesis antepúbica en perros. La proliferación dentro de la muestra individual de más de 3 especies bacterianas debería ser considerada evidencia de contaminación del espécimen, sin importar el método de recolección.

La abundancia de leucocitos y presencia de bacterias en el sedimento son los dos indicadores más confiables de IU. En efecto, tales rasgos fueron asociados con proliferación microbiana en cultivos (IU) en más del 92% de las muestras que se recolectaron mediante cistocentesis antepúbica. Como ya se mencionara, la cistocentesis es el único método de recolección que redunda en especímenes no contaminados. Es una técnica segura, rápida y de ejecución sencilla, y no es traumática ni dolorosa si es realizada con adecuación respetando unas pocas pautas simples. Un método para obtener la orina mediante cistocentesis incluye el empleo de la ultrasonografía. Después que el animal es colocado en decúbito dorsal en la camilla, el transductor es aplicado sobre el abdomen de manera que la vejiga urinaria sea visualizada sobre la pantalla del ecógrafo. El trayecto de la aguja es seguido con el haz ultrasónico y la vejiga es penetrada con facilidad con mínima práctica, obteniendo muestras incluso en presencia de un volumen reducido de orina. Si la aguja no logra penetrar en la vejiga (no se puede extraer orina luego de colocar la aguja), se la debe retirar desde el abdomen y se la sustituye junto a la jeringa antes de repetir el procedimiento. Esto es necesario porque es probable que la aguja y jeringa se hayan contaminado con las bacterias de la piel o contenidos intestinales debido a su pasaje inadvertido a través de un asa entérica.

La cateterización de los machos para examen del sedimento o cultivo es aceptable pero se la recomienda sólo si la cistocentesis no puede ser cumplimentada. La muestra por lo usual estará contaminada con leucocitos y microorganismos uretrales. La magnitud de ésta contaminación es variable en los machos. La cateterización de las perras para examen del sedimento o cultivo no se recomienda, porque el espécimen casi siempre tiene contaminación franca con glóbulos blancos o bacterias de la vagina y/o uretra. La presencia de tales células puede dar la falsa impresión de IU, ya sea porque el sedimento posee cantidades excesivas de leucocitos y/o microbios urogenitales, o porque el urocultivo es positivo como resultado de la contaminación a partir de las mismas fuentes. La contaminación de las muestras obtenidas mediante cateterización se puede reducir en cierta manera descartando los primeros ml de orina que fluyen o extrayéndolos desde el catéter. La cateterización de las perras para obtener orina no es un procedimiento estéril. Aun cuando la vulva sea higienizada antes de insertar el catéter, no hay un modo práctico para eliminar los microorganismos que normalmente se adhieren a la mucosa vaginal y uretral. Prescindiendo de la cautela con que se realiza el sondaje, las bacterias casi siempre son introducidas en la vejiga como resultado del contacto de la punta de la sonda con la mucosa vaginal y uretral. Se comunicó que el 20% de las perras normales experimentaban IU luego de la cateterización para extraer orina, y el porcentaje probablemente sea más elevado en los animales con enfermedad sistémica, inmunosuprimidos o con vías urinarias anormales. Los catéteres permanentes (colocados durante más de 24 horas) se asociaron con el desarrollo de IU en 11 de 20 perros (Barsanti JA y col., 1985).

La recolección de una muestra miccional para examen del sedimento o urocultivo no es una práctica aceptable porque es imposible prevenir la contaminación con glóbulos blancos y microorganismos urogenitales. Los resultados del recuento de leucocitos y bacterias del sedimento y los cultivos de las muestras evacuadas casi siempre son imprecisos. En un estudio sobre la magnitud de la contaminación de muestras miccionales, en perros con orina bacteriológicamente estéril cuando las muestras se recolectaban con cistocentesis, se obtuvo crecimiento microbiano en el 85% de los especímenes recogidos muestreando a mitad de corriente. Las muestras evacuadas sin leucocitos o bacterias en el sedimento son tan buenos especímenes como los recolectados mediante cistocentesis para determinar que no existe IU. Por ello, es posible establecer la ausencia, pero no la presencia, de IU con la orina recolectada con este método.

Las muestras de orina deben ser refrigeradas dentro de los minutos de su obtención si el urianálisis o cultivo no puede ser efectuado en 15 minutos. Las bacterias entéricas gramnegativas (por ej., E. coli) son capaces de duplicar su concentración cada 30 minutos en los especímenes dejados a temperatura ambiente. Si las especies entéricas y no entéricas con un tiempo de duplicación más prolongado (por ej., estafilococos) están presentes en tal espécimen, las primeras pueden superar en proliferación a las segundas. Los especímenes para el cultivo cuantitativo pueden ser refrigeradas durante 6 horas sin incrementos significativos en los recuentos microbianos. Asimismo, los resultados negativos falsos (falta de crecimiento en cultivo) pueden suceder cuando la muestra es refrigerada durante un período extenso (12-24 horas, dependiendo del microorganismo presente) o si el espécimen se congela. La prioridad es procesar todas las muestras urinarias tan pronto como sea posible después de la recolección para evitar potenciales problemas de manipulación. La refrigeración y almacenamiento prolongado pueden alterar la morfología de los cristales en la orina, alterar el pH y matar a ciertos uropatógenos fastidiosos.

Urianálisis/examen del sedimento. La única determinación realizada durante la parte macroscópica del urianálisis de asistencia directa para valorar la presencia o ausencia de IU es la densidad de la orina. Para una precisión aceptable, este parámetro debería ser medido directamente con un refractómetro. Algunas tiras reactivas miden la densidad, pero los resultados no se correlacionan bien con los obtenidos mediante el refractómetro. El conocimiento de la densidad es de utilidad, porque si es >1.013, cuando se asocia con cantidades normales de leucocitos y sin bacterias visibles en el sedimento, es altamente sugestiva de ausencia de IU. Sin embargo, una densidad < 1.013 puede enmascarar la presencia de IU por la dilución de los leucocitos y microorganismos por debajo del límite de determinación. Esto puede dar la falsa impresión de ausencia de IU.

Las reacciones de proteínas y sangre a menudo son positivas en los casos de IU, pero su especificidad es reducida porque tales resultados también pueden estar causados por enfermedades o condiciones no relacionadas con la IU. El valor del pH urinario, per se, no es un indicador confiable sobre la presencia de IU, aun cuando la IU causada por Proteus sp. a menudo cursa con pH básico (TABLA 1). Las tiras reactivas también pueden medir nitritos que se suponen testean por bacterias reductoras de nitrato. La evaluación de los leucocitos utilizando tiras reactivas (esterasa leucocitaria) es poco confiable para detectar IU en perros, porque los negativos falsos, que pueden superar el 10% en ausencia de un examen del sedimento, representan un inconveniente significativo con la orina canina (Vail y col., 1986).

Después de completar la parte macroscópica del urianálisis, un volumen estándar (por ej., 5 ml) de la orina remanente debe ser colocado en un tubo y centrifugado a 100 x G durante 3-5 minutos a los efectos de concentrar los elementos formes del espécimen. El sobrenadante luego es decantado y el material remanente en el fondo del tubo se emplea para la parte microscópica del análisis. Una gota bien mezclada de este material se puede colocar sobre un portaobjetos seco y limpio y tapado con un cubreobjetos. El colorante nuevo azul de metileno se puede utilizar para acrecentar la visualización de ciertos elementos formes en el extendido. La preparación debe ser explorada con un objetivo a bajo poder (10 X) y para mejores detalles celulares y presencia de bacterias se emplea el objetivo de alto poder (40 X). Los leucocitos, eritrocitos, y células epiteliales son expresados en cantidades por campo de alto poder (CAP); los microorganismos se describen como presentes o ausentes, características morfológicas (cocos, bacilos), y sus cantidades son expresadas como 1 a 4+/CAP. Otros elementos formes (por ej., cilindros, huevos de parásitos) son registrados. Para un examen completo, aproximadamente 100 campos microscópicos de alto poder deben ser explorados durante el análisis del sedimento. El sedimento debe ser evaluado por la presencia de leucocitos, eritrocitos, y microorganismos, hallazgos compatibles con inflamación y posiblemente la infección. Las muestras recolectadas mediante cistocentesis que tienen evidencia de inflamación localizan la enfermedad en la vejiga, uréteres o riñones. La orina normal recolectada mediante cistocentesis debería tener < 3 leucocitos/CAP. La evidencia de piuria puede indicar infección o inflamación que no se asocia con microorganismos.

Se ha sugerido que la IU puede carecer de importancia clínica a menos que haya indicios de respuesta a la infección con grandes cantidades de leucocitos en el sedimento, y la presencia de manifestaciones clínicas. Sin embargo, se debe recordar que las interacciones huésped-parásito en la IU están influidas por muchos factores que afectan la respuesta del animal a la infección. Algunos animales que padecen enfermedades (por ej., diabetes mellitus o hiperadrenocorticismo), o que están medicados con corticosteroides o drogas antineoplásicas, son incapaces de montar una respuesta leucocitaria urinaria constante frente a la IU. Por ejemplo, se informó que sólo el 54% de los perros tratados con esteroides por dermatosis crónica tuvieron más de 3 leucocitos/CAP en orinas infectadas (Ihrke y col., 1985). Asimismo, ciertos microbios (por ej., Pseudomonas sp. en machos, Streptococcus sp. en hembras) no inducen respuesta leucocitaria urinaria en todos los perros. La respuesta leucocitaria urinaria puede ser inaparente en pacientes que producen orinas muy diluidas, porque los leucocitos en la orina pueden disminuir hasta niveles despreciables por la dilución. La magnitud de la respuesta leucocitaria urinaria a la IU también parece ser variable en diferentes momentos dentro del mismo huésped. Si en un animal con IU se analizan varios especímenes urinarios, en ocasiones habrá exceso de leucocitos en el sedimento, y a veces su cantidad estará dentro del rango normal aceptado.

La cilindruria, especialmente los cilindros celulares, indica la presencia de nefropatía y, si se asocia con bacteriuria significativa, es sugestiva de PN bacteriana. La hematuria en ausencia de piuria puede ser iatrogénica (por la cistocentesis) o resultante de sangrado renal o vesical no relacionado con inflamación o infección. La visualización de bacterias en la orina no contaminada recolectada mediante cistocentesis confirma una IU bacteriana; sin embargo, la ausencia de bacterias no la descarta. Los bacilos pueden no ser visualizados durante el examen del sedimento urinario si están en concentraciones < 10⁴/ml; los cocos pueden no ser visualizados si están en concentraciones < 10⁵/ml. La infección de la orina con bacterias ureasa-positiva (por ej., Proteus sp. o Staphylococcus sp.) puede redundar en el incremento del pH urinario (> 7,5), predisponiendo al desarrollo de la urolitiasis de estruvita. La visualización de los cristales de estruvita, junto a un pH alcalino y evidencia de inflamación urinaria, son hallazgos significativos y debería indagarse con urocultivo y radiología o ultrasonografía para evaluar la presencia de urolitiasis. Empero, como ya mencionaramos, la alcaluria como dato aislado no es sinónimo de IU (véase TABLA 1). Los elementos fúngicos rara vez son visualizados durante la evaluación microscópica del sedimento pero pueden ser indicativos de infección micótica sistémica. La Candida sp., normalmente residente sobre la mucosa de los genitales externos, puede transformarse en patógeno oportunista en los pacientes inmunosuprimidos.

 

UROCULTIVO

 

El urocultivo es la base para el diagnóstico de la IU. Las indicaciones para solicitar el urocultivo incluyen la visualización de bacterias durante el examen del sedimento, evidencia de piuria, orina diluida (<1,013) y posible inmunosupresión. Empero, teniendo en cuenta que las bacterias, así como otras anormalidades del sedimento, no siempre se observan durante el examen en los animales con IU, en especial si la orina es hipostenúrica o isostenúrica, los urocultivos deben ser realizados para confirmar la presencia y tipo de microorganismo. La orina debe ser recolectada para cultivo antes de instituir la antibioticoterapia. El urocultivo cualitativo identificará la especie microbiana; sin embargo, no determina su cantidad. Los resultados del urocultivo deben ser interpretados considerando el método de recolección, como ya se mencionara. El urocultivo cuantitativo determina el número de microbios/unidad de volumen, identifica la especie microbiana, y es el método preferido de cultivo para la orina recolectada por cualquier método. Recuérdese que la orina para cultivo debe ser procesada dentro de los 15 minutos pero puede ser refrigerada hasta 6 horas sin modificar la proliferación bacteriana. La inoculación de la orina sobre placas de agar sangre y MacConkey, y su incubación en la clínica, es más económico que enviar el espécimen a un laboratorio diagnóstico comercial para el mismo servicio. Las técnicas culturales e identificación tentativa de la especie son de fácil aprendizaje para el veterinario o personal técnico. Todas menos uno de las especies de microorganismos que comúnmente se asocian con IU canina crecen con rapidez sobre los medios culturales, de manera que las colonias reconocibles se presentan luego de la incubación nocturna a 37 ºC. La excepción es el Mycoplasma sp., que demanda 2-5 días para aparecer. Asimismo, las colonias son bastante distintivas para la mayoría de las especies microbianas que ocasionan IU, por ello luego de la incubación, las placas pueden ser examinadas en la clínica y hacer la identificación tentativa basada en la morfología de la colonia y características del crecimiento in vitro. Esta capacidad a menudo permite seleccionar un agente antimicrobiano apropiado con mayor rapidez que si el espécimen es remitido a un laboratorio comercial. Existen circunstancias donde los urocultivos resultan estériles a pesar de observarse bacterias en el sedimento, y los motivos pueden incluir:

 

 

Prueba de s