RESUMEN: Se describe la efusión pericárdica, sus características generales, secuelas, reconocimiento y principios de manejo. Se destaca el valor de la pericardiocentesis percutánea ecoguiada, incluyendo una casuística reducida a modo de ilustración, y se hace una introducción panorámica al terreno de la neoplasia cardíaca, una de las etiologías más significativas de las colectas pericárdicas. Finalmente, se ofrece una amplia variedad de recursos bibliográficos para el lector interesado en profundizar alguno de los tópicos considerados.

 

 

 

El término efusión pericárdica (EP) indica un volumen de líquido excesivo dentro del saco pericárdico. Sin dudas constituye la alteración pericárdica más comúnmente encontrada en los perros y gatos, y la etiología más probable de taponamiento cardíaco e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) derecha. La EP puede desarrollarse debido a: (1) trasudación, secundaria a ICC, quistes, hipoalbuminemia, infecciones o toxemia, u otras causas de hiperpermeabilidad vascular; (2) exudación infecciosa o aséptica (uremia); y (3) hemorragia intrapericárdica asociada a neoplasia del corazón o pericardio, idiopática en caninos, y menos frecuente, trauma externo o ruptura cardíaca (generalmente del atrio izquierdo [AI] secundaria a insuficiencia mitral crónica) o trastornos de la coagulación (Tabla 1). Las enfermedades pericárdicas con frecuencia son pasadas por alto o confundidas con otras afecciones cardíacas no solo debido al hecho que representan un porcentaje relativamente menor de las condiciones cardiovasculares caninas y felinas, sino también porque los hallazgos físicos suelen ser inespecíficos. Claramente, la EP representa un síndrome de triple desafío: (1) se debe establecer que está presente; (2) se debe definir su etiología; y (3) se debe buscar la resolución. El manejo satisfactorio, por lo tanto, dependerá de tener en cuenta como prioridades a cada uno de estos puntos.

 

 

El pericardio normal

 

El pericardio es un saco fibroso que envuelve al corazón y que se une a la adventicia de los grandes vasos de la base cardíaca. Su cara interna está recubierta por el pericardio seroso, llamado epicardio. El epicardio está formado por un estrato delgado de células mesoteliales que cubren la lámina propia, la cual contiene fibras elásticas; y se divide en dos porciones: la que recubre al pericardio fibroso se denomina cara parietal y la que está en contacto con el corazón, visceral. Estas dos porciones se encuentran en íntimo contacto entre sí y son lubricadas por una mínima cantidad de líquido (2,5 a 15 ml).

 

 

Fisiopatología

 

La EP en animales pequeños se clasifica en aguda o crónica, mientras que en pacientes humanos un criterio de categorización comprende: aguda si los síntomas duran < 1,5 meses, subaguda si > 1,5 y < 3 meses, y crónica si > 3 meses o descubierta incidentalmente. En la presentación crónica predominan los signos de IC derecha de comienzo gradual, mientras que la aguda se caracteriza por disminución del volumen minuto y estado de choque. El taponamiento cardíaco depende de varios factores, incluyendo volumen de colecta, velocidad de acumulación (aguda versus crónica) y naturaleza física del pericardio. Si el líquido se acumula lentamente, el pericardio se hipertrofia y estira de manera que puede acomodar varios cientos de ml sin un aumento significativo de la presión. Cuando la presión intrapericárdica supera a la presión de lleno diastólico del ventrículo derecho (VD) se produce el taponamiento cardíaco (Figura 1). El atrio derecho (AD) y VD al poseer presiones de lleno menores que las cámaras izquierdas se afectan con mayor predominio cuando se produce un aumento de la presión intrapericárdica. La nivelación de las presiones intracardíaca e intrapericárdica redunda en la disminución de la presión de distensión transmural y volúmenes diastólicos de ambos ventrículos. La reducción de la precarga trae como consecuencia menor volumen minuto e ICC. Para compensar esta situación se disparan diversos mecanismos que incluyen la activación del sistema nervioso simpático (aumento de la frecuencia cardíaca y contractilidad), vasoconstricción, retención renal de sodio y agua e incremento de las presiones venosas, los cuales, una vez superados, conducen a la acumulación de líquido. La función sistólica miocárdica está conservada.

 

 

Examen clínico

 

Clínicamente, estos disturbios se pueden manifestar con signos clínicos inespecíficos (por ej., letargia, anorexia, debilidad, intolerancia al ejercicio), disnea, distensión abdominal y/o síncope o colapso. Las manifestaciones inespecíficas tienden a presentarse antes de la aparición de la ascitis, sobre todo en etiologías subagudas a crónicas. Si la etiología es aguda, pueden faltar estos antecedentes y el cuadro estar tipificado por signos de edema pulmonar, distensión yugular (reflujo hepatoyugular positivo) e hipotensión sin la presencia de otras colectas (pleural y/o peritoneal) o de cardiomegalia. Al examen físico, los tonos cardíacos pueden auscultarse apagados (al igual que los sonidos respiratorios si hay pleurorrea), se detectan palidez de las mucosas, pulsos arteriales débiles, retardo del tiempo de llenado capilar, pulso venoso yugular, hepatomegalia y ascitis. En procesos crónicos podría notarse la consunción muscular. En los casos con ICC grave se pueden observar disnea y taquipnea secundarias a efusión pleural o peritoneal marcadas. Las EP de escaso volumen no son evidenciables durante el examen físico rutinario. La distensión abdominal por hepatomegalia y ascitis es común (Figura 2), pero como ya destacaramos, en los casos de EP agudas pueden faltar y predominar los signos anticipatorios de un choque cardiogénico (Tabla 2). El ejemplo clásico de una EP aguda inexorablemente fatal es el perro de tamaño pequeño a mediano (que padece endocardiosis mitral grave crónica) y es encontrado muerto por los propietarios o experimenta un colapso fatal repentino. En tales situaciones, se verifica hemopericardio peragudo por desgarro pronunciado o ruptura AI con taponamiento inmediato (imposible de corregir por su carácter clínico impredecible).

Una maniobra semiológica que puede utilizarse para sospechar en EP es la prueba de "pata-safena." El paciente es colocado (sobre una superficie lisa como la camilla o suelo) en decúbito lateral y la pata posterior (superior) es levantada (tomándola desde los dedos sin comprimirlos) lentamente a la vez que se observa la vena safena lateral. En teoría, la vena debería colapsarse cuando alcanza el nivel del AD (trazar una línea imaginaria) bajo condiciones normales. En presencia de EP acompañada con hipertensión venosa sistémica, el colapso ocurrirá a mucha mayor altura (por ej., a 45 grados por encima del cuerpo). Finalmente, el choque de punta puede ser débil en una EP voluminosa y la fiebre (acompañada o no con dolor torácico) podría detectarse en presencia de pericarditis infecciosa.

 

 

Ecocardiografía (véanse recuadro de Pautas del ACC/AHA/ASE y Tabla 3)

 

Dentro de los objetivos de este artículo, no se encuentra la intención de generar polémicas; empero, es necesario aclarar cierto choque doctrinario que puede suceder cuando se coteja nuestro escrito con la literatura internacional. En líneas generales, la bibliografía veterinaria anglosajona se fundamenta en autores básicamente universitarios o catedráticos que desempeñan sus labores en instituciones con amplitud de recursos y protocolos estandarizados. Obviamente, esa es su experiencia y la (aprovechamos y) respetamos como tal. En cambio, y sin entrar en los aspectos de nuestra realidad cotidiana, a nosotros nos moviliza una doctrina básicamente clínica. Esto es, buscar lo mejor para el paciente, en términos de seguridad y eficiencia con una proporción de costos/beneficios razonable, y que lleve a la resolución de sus problemas (si es factible). Por ello, sostenemos que la ecocardiografía (luego del examen clínico detallado) es el método que brinda el mayor número de respuestas en un paciente con signos de aparente origen cardíaco (y también sin ellos); dejando como una segunda opción la eventual solicitud de otros estudios (por ej., radiología y ECG) en la confirmación o exclusión de una cardiopatía.

La ecocardiografía constituye la técnica diagnóstica más sensible (y accesible en la práctica diaria) para la detección de EP, incluyendo la identificación de colectas de escaso volumen (por ej., apenas 10-15 ml) o asimétricas. El examen bidimensional (2-D) puede ayudar a determinar su causa y muestra la EP como un espacio anecoico que rodea al corazón, localizado entre las paredes ventriculares y el saco pericárdico (Figura 3). Otros hallazgos incluyen diámetros ventriculares internos reducidos, movimiento oscilante del corazón dentro de la EP y colapso protodiastólico del AD y/o VD. La presencia de efusión pleural permite el examen del pericardio mismo. La EP crea una ventana acústica que mejora la visualización de las estructuras cardíacas normales y anormales, facilitando la detección y localización de masas en la base o pericardio. Este estudio puede ser de utilidad para predecir la accesibilidad quirúrgica de dichas lesiones. Las mismas pueden alcanzar un tamaño considerable y ser fácilmente detectables, o diminutas y difíciles de diferenciar de tejidos normales como la grasa periaórtica. Por lo general, en los pacientes caninos se identifican tres tipos de residencias de lesiones en masas: en el AD, en la base cardíaca y dentro del saco pericárdico. No obstante, la ausencia de una lesión de apariencia tumoral no descarta la posibilidad de enfermedad neoplásica, en particular procesos infiltrativos difusos (por ej., mesotelioma).

Las EP voluminosas impiden la valoración de la función cardíaca debido a que el corazón se mueve erráticamente dentro de las mismas y aparece el movimiento septal paradójico. La EP acompañada (o no) con taponamiento reduce el volumen de lleno (lo que se refleja con disminución de los diámetros internos ventriculares en el modo M) y volumen minuto derecho e izquierdo. Por consiguiente, el diagnóstico de insuficiencia miocárdica debe realizarse luego de la resolución de la EP. En presencia de EP crónicas puede producirse hipoxia miocárdica con la resultante depresión de la función, la que puede perdurar durante días a semanas después de la resolución.

Hasta aquí entonces queda claro que la ecocardiografía confirma con rapidez y facilidad la presencia e impacto hemodinámico de la EP. Empero, la determinación de los límites de la tolerancia hemodinámica, antesala del taponamiento, es otro tema que podría generar cierta confusión conceptual. "Taponamiento ecocardiográfico" se traduce como colapso diastólico (> 30% del ciclo cardíaco) de cámaras derechas (además de otras anormalidades como plétora caval, variaciones respiratorias de las dimensiones camerales, etc.) debido a una presión transmural negativa transitoria (presión pericárdica elevada en relación con la intracardíaca) y que toma lugar ANTES del deterioro hemodinámico advertido clínicamente. Algunos autores, también categorizan al derrame ecocardiográfico sin taponamiento (reflejado como colapso caval inspiratorio). "Taponamiento clínico" es una tríada compuesta por hipotensión arterial, hipertensión venosa y tonos cardíacos apagados, que sin corrección inexorablemente conduce al choque cardiogénico mortal. Por cierto, el colapso cameral derecho es habitual en presencia de EP moderadas a voluminosas e incluso así es mínima la correlación con el taponamiento clínico.

De este modo, inferimos que el taponamiento clínico siempre es agudo (en contraposición con los autores que hablan de un taponamiento "crónico"), ya sea por ser reciente o por que un derrame crónico se agudiza volviéndose sintomático (de manera que está superando la tolerancia establecida por la compensación). En nuestra experiencia, en general el taponamiento ecocardiográfico es concurrente con el clínico, por que el estudio suele ser solicitado en un animal ya sintomático. Por otra parte, en ocasiones detectamos EP asintomáticas pero por cuestiones económicas (o aspecto saludable del animal) su seguimiento es nulo. En cardiología humana, un criterio establecido por algunos autores para definir al taponamiento como clínico es la aparición del pulso paradójico. Pero el mismo es difícil de percibir en los animales, sobre todo sino se tiene la costumbre de palpar los pulsos, y además puede aparecer en casos de EP leves asintomáticas. Este pulso se caracteriza por ser "anti-BETI" (Bradicardia-Espiratoria y Taquicardia-Inspiratoria) es decir su fuerza disminuye en inspiración. Obviamente, la detección de tonos cardíacos apagados resultará sencilla en la medida que se tenga la costumbre de auscultar a cada animal que es atendido. En consecuencia, la decisión de drenar una EP deberá tener en cuenta no sólo los hallazgos ecocardiográficos sino también (y sobre todo) la condición clínica del paciente y proporción de riesgos/beneficios del procedimiento.

 

 

Pericardiocentesis (PC)

 

Frank Schuh fue el primero en describir la técnica en 1840, pero recién en 1979 el grupo de Tsang TS y col. de la Clínica Mayo asocia la punción con la ecocardiografía 2-D, transformando a la PC percutánea ecoguiada en el método de elección para el drenaje de las EP. Antes de la ecografía, la PC, que era una maniobra ciega con acceso subxifoideo, con frecuencia se asociaba con complicaciones serias resultantes del daño de órganos vitales. La metodología 2-D, al permitir la visualización directa de las estructuras cardíacas y órganos adyacentes, ha reducido al mínimo el riesgo. De todas maneras, la PC ecoguiada resulta segura en tanto sea ejecutada por un profesional con doble pericia (por uno lado estar entrenado en punciones ecoguiadas [sobre todo a mano libre] y por el otro dominar el manejo de las ventanas ecocardiográficas).

La PC se encuentra indicada en todos los pacientes que padecen EP sintomática con una sola finalidad: estabilización inicial del taponamiento cardíaco, pero secundariamente se recolecta material para análisis (entonces satisface un doble objetivo). Este procedimiento reduce la presión pericárdica, mejora el lleno cardíaco y alivia los signos clínicos, al menos de manera temporaria (véase sección de Efectos del drenaje pericárdico). Antes del procedimiento se realiza el rasurado y la preparación aséptica del hemitórax derecho (3er a 8vo espacios intercostales). En los pacientes inquietos puede emplearse sedación leve. El animal es colocado en decúbito esternal o lateral, dependiendo de su conducta. En ocasiones, la PC puede efectuarse en estación, pero resulta esencial la sujeción adecuada para evitar la punción cardíaca o laceraciones pulmonares. El sitio de inserción de la aguja puede determinarse de varias maneras. La técnica “a ciegas” requiere que el paciente sea posicionado en decúbito lateral izquierdo. Esta posición con frecuencia incrementa la dificultad respiratoria de los pacientes disneicos (y en ciertos gatos puede ser suficiente para inducir una muerte iatrogénica!!).

Como se mencionara, la guía ecográfica ha mejorado de manera significativa la seguridad de este procedimiento al facilitar la elección del lugar permitiendo también que el paciente se ubique en posición de decúbito esternal o en estación. El sitio seleccionado será aquel en el cual se observe la mayor cantidad de EP entre la pared torácica y el corazón. Siguiendo los postulados de Tsang TS y col., el abordaje más seguro para la PC estará dado por el acceso que resulte más cercano y directo a la EP sin estructuras vitales interpuestas. Si bien existen dispositivos fijadores ("guías de biopsia") que se ajustan a los transductores y facilitan la inserción de agujas, su problema es que no permiten variar la orientación o trayectoria de la punción. Por ello, recomendamos la técnica "manual" con la cual se tiene libertad de movimientos (los cuales serán inevitables!). Para la PC ecoguiada se necesitan dos personas: el ecografista será el encargado de posicionar la aguja dentro del saco pericárdico en todo momento y evitar que la misma contacte el miocardio a medida que el pericardio se va vaciando (Figuras 4A-C  y  5 ). La aguja se acopla a una tubuladura de extensión y ésta se asegura a la jeringa, que será aspirada por el asistente. La capacidad de la jeringa utilizada no es un aspecto decisivo, aunque puede resultar más práctico contar con dos de 30 cc que con una de 60 cc. Sin la tubuladura de extensión, el procedimiento es mucho más complicado dado que tanto la punción como la aspiración, y el cambio de jeringas, debe ser realizado por el mismo operador (Figura 6A-B).

Se ha descripto la utilización de diversos tipos de catéteres. En nuestra experiencia es más práctico emplear directamente la aguja de tales dispositivos, descartando el catéter. Utilizamos los catéteres 14 o 16GX2” Nipro SAFELET CATH (Nipro Medical, Industries Ltd, Japan) cuyas agujas tienen un largo aproximado de 6 cm. El uso de catéteres requiere la infiltración de la pared torácica con un anestésico local para realizar una pequeña incisión cutánea. Una vez insertado, el catéter es avanzado lentamente hacia el corazón. La penetración del pericardio puede o no ser detectada. Cuando hay efusión pleural, la misma ingresa al catéter o aguja ni bien estos acceden a la cavidad torácica. La mayoría de las veces se trata de un líquido serosanguinolento o transparente. Esta característica ayuda a diferenciarlo de la EP, la cual por lo general es hemorrágica, de color rojo intenso y mayor densidad (Figura 7A). La EP puede diferenciarse de la sangre periférica por que rara vez coagula a menos que provenga de una hemorragia muy reciente. Asimismo, el hematócrito de la EP es bastante menor al de la sangre periférica (Figura 7B).

Cuando se realiza de forma adecuada, la PC es un procedimiento seguro y las complicaciones son infrecuentes. El grado de riesgo es inversamente proporcional al volumen de EP presente. En los pacientes con EP escasas y asintomáticos, los riesgos exceden los beneficios. Las complicaciones pueden incluir punción cardíaca, hemorragia, arritmias, laceración de arterias coronarias o tumores con diseminación de la neoplasia o infección del tórax. Para ciertas EP complicadas de aspirar por ruta percutánea (como las de receso aórtico del pericardio) en pacientes humanos se utilizó (con buenos resultados) un acceso transbronquial (ya sea mediante el bronquio del lóbulo inferior izquierdo o tráquea distal). Similar a la punción tradicional, el procedimiento es seguro, rápido y bien tolerado. Hasta donde sabemos, esta alternativa todavía no fue aplicada en animales.

En la última década se han publicado numerosos trabajos en la bibliografía humana especializada (por ej., Suehiro S, y col. 1996; Tsang T, y col. 1999; Callahan JA, y col. 1983; Kjellberg M, y col. 1999; entre muchos otros), destacando los valores, méritos y seguridad de la PC ecoguiada, tanto en el rendimiento diagnóstico como en su rol central para el manejo de las EP, hasta el punto de poder ser una modalidad terapéutica definitiva en cantidades variables de pacientes. Por ejemplo, en una casuística de PC con catéter percutáneo (Ball y Morrison 1997; Cardiothoracic Centre-Liverpool NHS Trust, Inglaterra) sobre 51 casos humanos consecutivos de taponamiento cardíaco, se obtuvo una resolución del 80%; similar a otra serie (Bastian A, y col. 1998; Christian-Albrechts-Universität Kiel, Alemania) de 63 personas con resolución definitiva en el 81%. Asimismo, Salem K, y col. (1999; Hamilton General Hospital, Canadá) efectuaron en 41 pacientes un total de 46 PC ecoguiadas con apenas 2 complicaciones (hemotórax en un caso de coagulopatía preexistente y una pericarditis purulenta varios días después de la punción). Todos los autores humanos consultados, concluyen que la PC ecoguiada es un procedimiento con elevada tasa de éxitos y despreciable porcentaje de complicaciones. Nuestra experiencia se orienta en términos similares.

 

 

Efectos del drenaje pericárdico

 

Luego de la PC, la corrección de la presión y volumen reflejan la presencia y grado de compresión a la que estuvo sometido el corazón. Eliminado el líquido pericárdico, el volumen del VD por lo general aumenta más que aquel del VI debido a su mayor elasticidad (Figura 8). De hecho, esta cámara en ocasiones se dilata y la ecocardiografía muestra un movimiento septal paradójico típico de la sobrecarga de volumen VD (Figura 9). Aunque después del drenaje se reduce la presión de la arteria pulmonar, la resistencia venosa periférica puede continuar incrementada por la persistencia temporaria de las respuestas adrenérgicas compensatorias, ocasionando un desajuste temporario en la descarga ventricular. Este fracaso derecho agudo, y en particular izquierdo, ocurre cuando los ventrículos son incapaces de adaptarse al incremento del retorno venoso postaponamiento, exacerbado por las secuelas de las respuestas compensatorias todavía operativas. La mejoría hemodinámica y clínica se relacionan con el incremento de la descarga sistólica. El drenaje efectivo se caracteriza por la desaparición del pulso paradójico y yugular, la disminución de la frecuencia cardíaca (Tabla 4) y el mejor llenado capilar. La ascitis y efusión pleural resuelven paulatinamente en los días siguientes.

Si la PC no es exitosa o si se forma líquido nuevamente, dependiendo de la causa subyacente, se debería recomendar la pericardiectomía. La opción quirúrgica se considera paliativa para la mayoría de los pacientes con tumores de la base cardíaca ya que por lo general éstos son de crecimiento lento y tardan en hacer metástasis, lográndose períodos prolongados sin síntomas. La cirugía se encuentra contraindicada en los casos de hemangiosarcomas del AD, dado que puede facilitar su diseminación y además estos tumores muy sangrantes.

Para la EP recurrente también se ha descripto la pericardiotomía percutánea con catéter-balón. Esta técnica emplea un catéter-balón para crear una ventana en la pared del pericardio permitiendo que el líquido drene a través de la misma hacia la cavidad pleural. Atkins CE, y col. (1999) describieron su aplicación en 6 pacientes caninos, 5 de ellos con tumores de la base cardíaca y 1 sin masas identificables. Con los pacientes bajo anestesia general y con guía fluoroscópica o ecocardiográfica, introdujeron un catéter-balón de 14 a 20 mm de diámetro en forma percutánea a nivel del 5to espacio intercostal, atravesando el pericardio parietal y luego lo inflaron 3 veces. Ningún perro experimentó complicaciones graves y la intervención se consideró exitosa en 4 de 6 animales. La pericardiotomía con catéter-balón podría constituir una alternativa quirúrgica menos invasiva para aliviar los signos de EP malignas y pareciera ser un tratamiento paliativo seguro, económico y potencialmente efectivo.

 

 

Análisis del líquido pericárdico

 

En líneas generales, la mayor parte de las EP son serosanguinolentas o sanguíneas, de color rojo oscuro ("vino de Oporto"), con hematócrito > 7%, densidad > 1.015 y nivel proteico de 3 a 6 g/dl. Estas características encuadran con la categoría de trasudado modificado. La célula predominante es el eritrocito, pero pueden identificarse células mesoteliales reactivas, neoplásicas o de otro tipo según la etiología. Por lo tanto, las evaluaciones diagnósticas de la EP extraída deberían incluir hemograma completo, contenido de proteínas y citología. El cultivo bacteriano/antibiograma se solicita según los resultados de la citología; por lo tanto, para tal eventualidad se debe contar con una reserva de la muestra recolectada. Se debe tener prudencia cuando se evalúa el componente celular de las EP. La neoplasia del corazón y pericardio (por ej., hemangiosarcoma, quimiodectoma) de importancia clínica, por lo común no exfolia células, promoviendo con frecuencia evaluaciones negativas falsas. Las células mesoteliales reactivas dentro del saco pericárdico por lo común son malinterpretadas como neoplásicas, generando resultados positivos falsos (Figura 10). Debe destacarse que la mayoría de las EP caninas son hemorrágicas o serosanguinolentas, poseen propiedades bioquímicas y recuentos celulares similares y por lo general, no son etiológicamente diferenciables.

Algunos autores han estudiado el pH del líquido pericárdico como una forma de diferenciar etiologías inflamatorias de neoplásicas. Esta técnica pareciera tener utilidad clínica en los pacientes caninos. En un estudio llevado a cabo en 40 animales, Edwards encontró que los perros con efusiones de origen inflamatorio tenían valores de pH en el rango ácido (6,5 a 7), y aquellos con problemas neoplásicos tendían a tener valores de pH alcalinos (7 a 7,5). Se comunicó que valores de pH de 7 o mayores tienen un 93% de precisión para identificar procesos neoplásicos, y que un pH menor de 7 posee un 78% de precisión para el reconocimiento de afecciones no tumorales.

 

 

Pronóstico

 

El pronóstico a largo plazo para los perros con EP hemorrágicas depende de la etiología primaria. En la EP hemorrágica idiopática, la primera PC puede ser curativa, como ya mencionaramos, una característica ampliamente documentada en personas. En la mayoría de los casos, se requieren PC repetidas para el control de los signos clínicos. El líquido se puede reacumular con rapidez (dentro de varios días) o puede no recurrir durante meses o años. En los pacientes que necesitan más de dos PC, se recomienda realizar pericardiectomía subtotal (o por ruta percutánea con catéter-balón). En los perros con EP idiopática la pericardiectomía subtotal suele ser curativa.

 

 

Casuística

 

Paciente No 1. Ovejero alemán, macho entero, 12 años. Los propietarios refieren notarlo decaído desde hace 15 días. Es derivado a ecografía por disnea marcada, ascitis y edema subcutáneo en áreas declive de comienzo agudo 72 horas antes y sin respuesta al diurético. En la ecocardiografía se detectó EP voluminosa que generaba taponamiento e ICC, sin visualización de lesiones tumorales en corazón o en otros órganos. Se recomienda realizar PC ecoguiada. La misma se lleva a cabo 24 horas después y se obtienen 200 cc de líquido hemorrágico. El procedimiento se realiza con el animal en estación, sin sedación, sujetado por los propietarios. Los signos de taponamiento resuelven por completo 48 horas después, momento en el que se suspende el diurético. En la muestra reservada para citología se identificaron células mesoteliales reactivas sospechosas de neoplasia. Luego de 27 días, los signos recurren y se procede con un segundo drenaje donde se aspiran 500 cc de EP. Nuevamente, el animal normaliza los síntomas en las siguientes 48 horas. Se medica con prednisolona (1 mg/kg cada 24 horas) durante 15 días disminuyendo la dosis de manera gradual, y se les sugiere a los propietarios la posibilidad de realizar pericardiectomía subtotal, pero los mismos prefieren continuar con la PC cada vez que sea necesaria. Por el momento, este paciente ha sido intervenido en dos oportunidades más: la 3ra PC se llevó a cabo 150 días después recolectando 40 cc de EP, y en el último drenaje (80 días después de la 3ra PC) se aspiraron 150 cc. Durante el 4to procedimiento, se logró detectar una masa ovalada infiltrando la pared aórtica a nivel del cayado. El estado general del paciente se conserva en buen nivel, siendo asintomático en tanto la EP no alcance volúmenes suficientes para desencadenar el taponamiento. Desde la 4ta PC (27/9/03) hasta el momento de redactar este informe (15/10/03) transcurrieron 49 días más sin novedades, totalizando 306 días desde la 1ra PC.

 

Paciente No 2. Gran Danés, hembra entera, 11 años, y peso aproximado de 60 Kg. Llega a la consulta con cierto decaimiento; los dueños manifiestan que desde hace 5 días la notan que se cansa mucho, se agita fácilmente y le cuesta levantarse y moverse, y que apareció una paulatina deformación del abdomen (Figura 11). A la exploración se observan: mucosas congestivas, taquicardia, tonos cardíacos ligeramente apagados, abdomen abultado y péndulo, sin dolor y sucusión positiva. Se realiza punción del abdomen sin recolectar material. No se aprecian otras anormalidades, y el animal se encuentra en buen estado general. Se deriva a ecografía, con la cual se detecta EP, sin observarse masas cardíacas o pericárdicas, a la vez que se confirman el taponamiento y la presencia de líquido ascítico en el abdomen. Se procedió a realizar PC ecoguiada, recolectándose un líquido rojo brillante en cantidad aproximada de 40 ml. En la Tabla 4 se incluyen las variaciones ecocardiográficas registradas antes y después de la PC ecoguiada. Debido a la docilidad de la paciente no se consideró necesario el uso de algún método químico de sujeción. El animal se mantuvo algo decaído por el término de 24 horas, pero luego se hizo evidente la disminución gradual del tamaño abdominal y el retorno a su estado de alerta normal. Se administró furosemida (80 mg/12 horas).

Análisis de la EP obtenida. Se procede a la centrifugación inmediata del líquido recolectado, observándose un trasudado con una densidad de 1.014, ausencia de proteínas, trazas de glucosa, pH de 7,5 y hematócrito del 12 %. Con el sedimento se procede a la rápida confección de varios frotis, fijados al aire y coloreados con Tinción 15 (Laboratorios Biopur).

Examen citológico. Se observa escasa cantidad de células nucleadas en su mayoría polimorfonucleares neutrófilos conservados y células mesoteliales con citoplasma ligeramente reactivo pero con morfología normal (Figura 12). Esta celularidad es un hallazgo normal en una muestra de EP. Se consideró un diagnóstico presuntivo de EP hemorrágica idiopática.

Veinte días después de la 1ra PC, recurre la distensión abdominal y a los 24 días la paciente vuelve a estar decaída, procediéndose con la 2da PC ecoguiada con la obtención de 650 ml de EP, de iguales características que en la ocasión anterior. Este segundo procedimiento se realiza con anestesia superficial (ketamina-midazolam, EV) con el fin de inmovilizar al animal. Se controló su frecuencia cardíaca y saturación de oxigeno mediante oxímetro de pulso (valores del 77 al 79% durante el procedimiento), y se le administró prednisolona (1 mg/kg/día). A los 20 días de la 2da PC comienza a dilatarse el abdomen y se hace evidente la pérdida de peso, conservando el apetito y viveza, los que recién decaen cuando el volumen de EP acumulada dificulta la respiración. Se realiza PC por 3ra vez, obteniéndose 450 ml de líquido con las mismas características que en las ocasiones anteriores. En esta oportunidad, el abdomen está mucho más dilatado y se extrae muestra del liquido abdominal, cuyo análisis rinde pH 7, densidad 1.015, trazas de proteínas y ausencia de glucosa. En este momento se observa en lateral del labio izquierdo un crecimiento irregular de 10 cm. de diámetro, que sangra con facilidad pero sin presentar ulceración. En la citología solo se aprecian células de la línea blanca, predominando linfocitos, sin ninguna particularidad. A partir de este momento se prescribe prednisolona (60 mg/día, oral). La paciente continúa perdiendo peso pero con apetito voraz y buen ánimo. El propietario informa la aparición de un bulto en el lateral izquierdo del cuello. Luego de 48 días nuevamente comienza a notarse la dilatación del abdomen, con depresión gradual del sensorio. A los 55 días se realiza la 4º y última PC (600 ml). Simultáneamente se realiza punción con aguja fina de la neoformación cervical, reconociéndose la presencia de un linfoma linfoblástico. La exploración ecográfica del bulto cervical izquierdo fue compatible con un patrón tumoral de los ganglios retrofaríngeo y submandibular. En la ecocardiografía aparecen por primera vez una masa semejante a la encontrada en la región cervical sobre el cayado aórtico (de 26 mm de diámetro) y otra lesión en relación con el pericardio (cara interna) que por sus características podría corresponder a un coágulo o masa neoplásica. El deterioro del animal acelerado en los últimos días llevó al propietario a solicitar la eutanasia sin necropsia.

 

Paciente No 3. Cruza de Ovejero alemán, macho entero, 6 años. El animal presenta signos de ascitis, marcada pérdida de peso, manto piloso opaco y debilidad de más de 2 meses de duración. Se lo venía tratando de forma sintomática por falta de recursos de los propietarios aunque sin obtener una respuesta notoria a la terapia. Los síntomas progresaron, apareciendo disnea pronunciada cuando finalmente se puede realizar la ecografía, con la cual se diagnostica EP crónica y taponamiento. A nivel de la AD se observan irregularidades en la pared que podrían corresponder tanto a tejido graso como neoplásico infiltrativo (véase Figura 3). Cuatro días más tarde se procede con la PC obteniéndose 500 cc de EP hemorrágica. Se remitió una muestra para citología, en la que se identificaron células carcinomatosas con anisocitosis, anisocariosis y binucleación (Figura 13). La disnea desapareció dentro de las 24 horas del drenaje y los demás signos de taponamiento remitieron a las 48 horas. Se indicó terapia con prednisolona y el animal recuperó el apetito y ganó peso, permaneciendo asintomático durante aproximadamente 45 días. Cuando los signos clínicos recurrieron, los propietarios solicitaron la eutanasia y no se efectuó la necropsia.

 

Paciente No 4. Gato cruza de Siamés y doméstico pelicorto, macho entero, 10 meses, presentado con "vómitos" de espuma blanca, disnea, cianosis y pérdida ponderal. Su historial, bastante penoso, se caracteriza por haber sido el único sobreviviente de la camada, pero al ser rechazado por la madre se lo debió criar en forma artificial. La ecocardiografía (Figura 14) determinó la presencia de cardiomiopatía dilatada (CMD) con elevado riesgo tromboembólico debido al marcado aumento del diámetro AI (22 mm; normal: 8-13 mm). Asimismo, existía colecta torácica y EP, la cual no era un justificativo para indicar PC ecoguiada.

 

 

Discusión

 

Si consideramos que en medicina humana, la ecocardiografía todavía no tiene un consenso universal en cuanto a su rol central en el tratamiento de las EP, y que en nuestra profesión, todavía hay colegas (en especial los noveles) que piensan en términos de "metodología del futuro," luego podremos concluir que una serie de pacientes (humanos y veterinarios) con EP están de alguna manera librados a su suerte!. Por otra parte, y como no podía ser de otro modo, la PC ecoguiada es un integrante del extenso listado de tópicos debatibles en las ciencias médicas, con los correspondientes defensores y detractores. Tal vez esto se deba, entre otros aspectos, a una cuestión de prejuicios (la PC ciega era realmente peligrosa y asociada con morbimortalidad significativa) y a la falta de un juzgamiento crítico equilibrado o comparaciones metodológicas mal diseñadas (por ej., PC ecoguiada vs drenajes quirúrgicos). Si bien es cierto que la PC ecoguiada puede (y por cierto lo es) ser inferior en cuanto a rendimiento diagnóstico comparada con otros métodos (por ej., pericardioscopia), esto no le resta ningún mérito a su tremendo potencial (eficiencia y seguridad) como medida de salvataje frente a una condición emergentológica extrema: el taponamiento cardíaco. Es decir, el verdadero problema no reside en la PC ecoguiada como procedimiento, sino en la indicación de su ejecución. Y aquí que no exista la más mínima duda: la PC ecoguiada es una indicación absoluta y única en el paciente que experimenta taponamiento cardíaco clínico. La presencia de una EP per se no constituye indicación de PC ecoguiada en tanto no esté provocando (o en vías de hacerlo) taponamiento ecocardiográfico. En cuyo caso, el paciente deberá ser supervisado de cerca hasta la eventual emergencia de los signos clínicos. Por este motivo incluimos al Paciente No 4 (presencia de EP que no es indicación de PC). A pesar de la buena tolerancia a la PC, se describieron casos (humanos) de edema pulmonar, colapso circulatorio y disfunción biventricular aguda luego del drenaje. En los animales, como mencionaramos, también se producen ciertas anormalidades posdrenaje pero las mismas son de carácter temporal y relacionadas con los mecanismos compensatorios operativos y las nuevas condiciones circulatorias que se crean con la punción. No obstante, los pacientes deberían ser vigilados por recurrencia inmediata del taponamiento, en particular con EP hemorrágicas, las cuales pueden ocurrir incluso con un catéter intrapericárdico colocado.

La EP se considera idiopática si la pesquisa completa no revela una causa específica y si la visualización directa muestra superficies pericárdicas normales o algo inflamadas con biopsias negativas. La EP se considera paraneoplásica si la pesquisa completa resulta negativa pero el paciente tiene antecedentes recientes de neoplasia extracardíaca. En la Tabla 5 incluimos una serie de casuísticas de EP humanas de países desarrollados (sin restricciones en los recursos y con adelantos permanentes) al simple efecto de resaltar la incidencia (variable) de la denominada EP idiopática. Este fenómeno, que también sucede en nuestros pacientes, debe ser aclarado a los propietarios, sobre todo cuando deben asumir y aceptar que se esté "pinchando" el corazón de su mascota. Recuérdese que el "corazón" es uno de los órganos (o términos) que infunden un respeto temeroso en la población promedio; por lo tanto, se debe ser cauteloso y detallado al explicar la situación y que es lo que esperamos encontrar y/o producir en el animal. Asimismo, tanto en personas como en animales, una serie de EP inicialmente consideradas idiopáticas con el tiempo (es decir si hay posibilidades de un seguimiento) se las puede incluir en alguna categoría etiológica; este grado de reconocimiento a través del tiempo también es variable según los estudios (pero ocurre).

Sin importar el estudio que se consulte, la etiología más destacada en las EP es el cáncer (véanse Tablas  6  y  7 ). Los tumores cardíacos son raros en el perro y mucho más extraños en gatos. En una investigación de la Veterinary Medical Database (VMDB) de 1982 a 1995 (Ware WA, Hopper DL, 1999) se identificaron 1383 perros con tumores cardíacos sobre una población de 729.265 (incidencia 0,19%), mientras que para los gatos (período 1982-1993 utilizando la VMDB) se identificaron 58 casos sobre un total de 210.388 animales. Dos razas caninas con alto riesgo son el Pastor alsaciano y Golden retriever, mientras que los braquicefálicos tienden a presentar tumores de cuerpos aórticos (o "de la base"). La residencia tumoral puede ser intracavitaria, intramural o pericárdica, pero la mayoría de las neoplasias primarias asientan en el AD. En los perros se describieron: hemangiosarcoma (el más prevalente y que suele asociarse con EP), quimiodectomas, paragangliomas no cromafínicos, hemangioma, sarcoma indiferenciado, mixoma, carcinoma tiroideo ectópico, fibroma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, condroma, condrosarcoma, mesotelioma, teratoma, tumor de células granulosas y osteosarcoma. En felinos se comunicaron: hemangiosarcoma, linfoma, carcinomas (mamarios, pulmonares, salivales, células escamosas), melanoma y mastocitoma. La rareza de la neoplasia cardíaca genera un dilema clínico, no sólo por ser inusual, sino también por que el curso en esencia suele ser silencioso hasta adquirir un volumen de masa significativo, momento en el que de producirse manifestaciones, las mismas tienden a ser inespecíficas (incluyendo la EP).

De los casos incluidos en este informe, el No 2 es por mucho el más interesante, pues nos permite hacer algunas especulaciones sobre los interrogantes que plantea. Si repasamos, la EP fue la primera y única anormalidad detectada, con posterioridad se presenta la lesión labial, luego la adenomegalia cervical y finalmente una masa (de igual ecotextura a los ganglios afectados) sobre el cayado y eventualmente pericardio. Entonces, ¿la EP fue el resultado de un linfoma [LSA] cardíaco primario?, ¿pudo haber sido paraneoplásica, con el foco tumoral primario oculto?, o ¿una condición totalmente independiente, y por ende, "idiopática"? Si bien se describieron casos en el perro, el LSA cardíaco "primario" es más una enfermedad felina que canina, pero conviene conocer cierta información de oncología humana. El LSA cardíaco primario (humano) comprende al linfoma (células B) confinado en su mayor parte al corazón o pericardio para diferenciarlo de la diseminación habitual del linfoma no Hodgkin (Burke A, Virmani R, 1996). Los pacientes inmunocomprometidos son más proclives al desarrollo de todas las variantes del LSA no Hodgkin extranodal. Puede presentarse como masas múltiples polipoides, solo como EP (Ceresoli GL y col., 1997), engrosamiento pericárdico (Pavlidis NA y col., 1994) o lesiones infiltrativas mal definidas. Asimismo, puede constituir una lesión bastante esquiva, no sólo negativa a la citología de la EP sino también a la imagenología sofisticada (TC o IRM). Por lo tanto, nuestro caso pudo haber sido un LSA cardíaco primario, con diseminación secundaria al labio y ganglios cervicales. La posibilidad de un LSA "multicéntrico" que comienza como una EP tampoco es descartable. Con respecto a ser una paraneoplasia, es tan factible como improbable dado que todo el cuadro del animal tenía como epicentro a la EP sin otras anormalidades (al menos tan evidentes como la EP). Finalmente, se pudo haber tratado de un derrame maligno por micrometástasis no reconocidas del LSA o de otro tipo neoplásico, o bien, algo que no sería sorprendente en clínica, ser un proceso concurrente y sin asociación con cáncer. Empero, esta paciente tuvo EP con pH 7,5 (sugestiva de neoplasia) y citología negativa (un rasgo del LSA y de hasta el 30% de las EP en pacientes con cáncer conocido).

En relación con las EP felinas que tendrían una incidencia mucho menor comparadas con las caninas, la bibliografía (Rush JE y col., 1990; Harpster NK, 1987) destaca como principal etiología a la PIF, en la cual pueden formarse colectas pericárdicas voluminosas con el resultante taponamiento. Esta no ha sido nuestra experiencia, y la mayor parte de gatos con PIF probable que hemos conocido se caracterizaron por colectas abdominales masivas (sin EP asociada), al menos en nuestra zona de influencia (costa atlántica). En el punto donde sí coincidimos con estos autores es en la frecuente presentación de EP acompañando a las cardiomiopatías del gato (véase Figura 14) pero nada más como signo asociado y sin mayor impacto hemodinámico. Tal vez y de mayor importancia sea el siguiente concepto: NO asumir que el relato del propietario es equivalente al diagnóstico; y por ende, NO medicar en función del mismo sin revisar al gato. Este error, lamentablemente frecuente, queda en evidencia cuando el gato "vomitador" o "resfriado" demuestra que en realidad está expresando signos de una cardiomiopatía.

El manejo estándar del paciente con EP maligna no está bien definido en medicina humana (véase recuadro de Protocolos de la TFPD). La literatura publicada consiste en series pequeñas, no controladas de pacientes tratados prospectivamente y de reseñas retrospectivas más grandes. En una serie (Laham RJ y col., 1996; Harvard Medical School, Boston) sobre 93 pacientes con EP malignas se estableció que los casos asintomáticos (EP de hasta 1 cm en la ecocardiografía) se podían manejar en forma conservadora y con sobrevida a largo plazo. En cambio, en los pacientes sintomáticos (EP > 1 cm) y con taponamiento, la PC brindaba alivio pero sin mejorar la sobrevida y con alta tasa de recurrencia. Según algunos autores, la PC con escleroterapia intrapericárdica es tan efectiva como el drenaje quirúrgico abierto para el manejo de las EP malignas (Leonard NG, y col., 1997). El método consiste en la instilación de agentes esclerosantes o con actividad citostática (por ej., bleomicina [20 mg en dosis única], cisplatino [dosis total de 50 mg, a razón de 10 mg/día por 5 días], tiotepa, doxiciclina, minociclina). Si bien la escleroterapia produce buenos resultados en términos de prevención de recurrencias, puede ocasionar dolor y resultar intolerable. Al respecto, en 1996, la FDA desaprobó la instilación de tetraciclinas. Un procedimiento quirúrgico usual es la creación de una ventana peritoneopericárdica o pleuropericárdica para drenar EP. Los drenajes quirúrgicos pueden establecerse por una variedad de métodos (por ej., incisión subxifoidea, toracoscopia videoasistida, toracotomía o percutánea con catéter-balón). Con respecto a la pericardiotomía percutánea con catéter-balón (que como hemos mencionado ya se está aplicando en perros), a veces denominada técnica de Belgrado o Seferovic, consiste en la colocación de un catéter-balón (por ej., de Schneider Trefoil-Meier [3 x 7 mm]) previa ejecución de la PC, para evacuación prolongada (en general hasta que drene menos de 100ml/24 horas). Este método es ideal para pacientes de alto riesgo quirúrgico. La pericardiectomía subtotal se reserva para pacientes donde se aguardan sobrevidas prolongadas (por ej., más de un año). Una opción con igual rendimiento y menor riesgo es la pericardiectomía toracoscópica. El tratamiento con quimioterapia sistémica y radioterapia (por ej., radioisótopos en el saco pleural) ha tenido un control efectivo en algunas EP humanas. Sin embargo, la radioterapia externa puede ocasionar patología pericárdica.

La fluidoterapia EV con solución salina puede utilizarse en pacientes con taponamiento e hipotensos mientras se aguarda el drenaje para expandir el volumen intravascular. Luego de expandir la volemia, el volumen minuto podría ser aumentado con dobutamina (pero sólo de manera temporal). Si los reflejos vagales complican el taponamiento o la PC se indica atropina. Debe evitarse la respiración a presión positiva. Los reductores de poscarga y precarga, como los inhibidores de la ECA y diuréticos (por ej., furosemida), al disminuir el lleno ventricular pueden agravar la condición existente, y por ende, se contraindican en el paciente con taponamiento clínico. Luego de la PC, la prescripción de furosemida (1 mg/kg, SC; en una o dos dosis) puede resultar de utilidad por sus propiedades natriuréticas (uno de los mecanismos compensatorios generados por la EP progresiva es la retención sódica).

En las EP no tumorales o idiopáticas, la terapia médica dependerá de la etiología. Así por ejemplo para el caso de EP hemorrágicas asociadas con raticidas anticoagulantes se indican vitamina K₁ y transfusiones (plasma o sangre) y para las enfermedades infecciosas los correspondientes antimicrobianos (actinomicosis/nocardiosis: penicilinas o sulfas potenciadas; micosis: ketoconazol, itraconazol, etc.). Para prevenir la constricción pericárdica (humana) se indica la terapia apropiada de la pericarditis aguda y el drenaje conveniente. Si bien la instilación de fibrinolíticos (por ej., urocinasa 400.000 a 1.600.000 U/instilación; o estreptocinasa 250.000 a 1.000.000 UI/instilación) es promisoria, la de corticoides muchas veces resulta ineficiente.

 

 

Conclusiones

 

1.       Las condiciones que primariamente afectan el pericardio representan cerca del 1% de todos los pacientes con enfermedad cardiovascular (Buchanan JW, 1992) constituyendo una etiología importante de IC derecha en el perro.

2.       En una comunicación previa (Subirós I, 1999) sobre 1057 animales atendidos por cualquier motivo ("población hospitalaria general") detectamos 90 con 166 anormalidades ecocardiográficas (1 de cada 11), con 8 pericardiopatías (1 de cada 132; 0,75%) y 2 tumores de base (1 de cada 528; 0,18%). De los 90 con anormalidades (muchos de ellos asintomáticos), la ecocardiografía sólo había sido solicitada en 12. Por tal motivo, sugerimos como criterio de medicina preventiva la realización (mínima) de una ecocardiografía anual en perros de 7 años en adelante y en gatos de 9 años en adelante, sin importar que su estado sanitario sea "normal."

3.       La pesquisa diagnóstica de todo paciente con ascitis obligatoriamente debe incluir la evaluación ecográfica (incluyendo el examen del tórax y ecocardiografía). Las alteraciones pericárdicas generan signos clínicos inespecíficos y muchas veces son pasadas por alto como diagnóstico diferencial. Asimismo, los contados signos específicos (pulso paradójico, pulso yugular o reflujo hepatoyugular, colapso de safena, tonos cardíacos apagados) pueden ser esquivos o de difícil comprobación.

4.       En los casos con taponamiento cardíaco, la PC ecoguiada constituye un procedimiento seguro y efectivo para la estabilización inicial del paciente, e incluso a largo plazo. Aquí incluimos una serie reducida de 3 perros con EP y taponamiento clínico donde se efectuaron 9 PC sin ninguna complicación y con sobrevidas interesantes (45, 95 y más de 306 días) sobre todo teniendo en cuenta que los pacientes no contaban con otra opción de vida.

5.       La EP tiende a preceder las neoplasias detectables mediante ecocardiografía; empero, la EP per se puede ser la única expresión del cáncer (por ej., LSA).

6.       En esta pequeña casuística, la citología de las EP aspiradas rindió resultados variables, pero el pH siempre mostró tendencia hacia el rango alcalino (valores de ±7,5) sugiriendo un origen neoplásico en concordancia con lo mencionado en la bibliografía. Considerando la importante información que pueda ser obtenida de la EP, siempre se indica un análisis lo más completo posible. Empero, ciertos estudios recientes (véase Referencias seleccionadas) cuestionan la importancia discriminatoria del pH medido en las EP.

7.       No se han publicado ensayos clínicos en pacientes veterinarios con EP malignas, y cualquier droga antiblástica que hoy día administremos tanto por ruta sistémica como intrapericárdica (luego de la PC satisfactoria), encuadra más en una falsa sensación de seguridad (extrapolada) que en una lógica científica sustentada. De cualquier manera, para aquellos contados propietarios que solicitan hacer cualquier cosa por la sobrevida de su animal, este artículo brinda un panorama sobre las diversas opciones que se aplican en casos humanos y que eventualmente podrían resultar exitosas en animales.

 

 

 

RECURSOS BIBLIOGRAFICOS

 

 

Referencias seleccionadas

 

 

MacGregor JM, et al. Pericardial lymphoma with pericardial effusion in 9 dogs (1998-2001). Proceedings 21st Annual Forum, ACVIM, 2003.

 

El LSA es una causa poco común de EP canina. Se efectuó una revisión retrospectiva en las Universidades de Tufts (Estados Unidos) y Londrina (Brasil) para identificar a los perros con EP y LSA entre 1998 y 2001. Se reconocieron 9 perros con EP debida a LSA, de 3 a 16 años (mediana 8 años), incluyendo 6 machos (4 castrados) y 3 hembras (1 castrada). Todos los animales fueron grandes (Retrievers Labrador [2] y Golden [2], Rottweilers [2], Fila [1], mestizos [2] de 9 y 31 kg). La sintomatología estuvo presente durante 1 a 7 días antes de la consulta, y en general se relacionó con colapso o insuficiencia cardíaca derecha. Tres tuvieron pulso paradójico y 6 ascitis. Asimismo, en la mayoría los tonos cardíacos estaban apagados y los pulsos eran débiles. Las anormalidades del laboratorio, cuando se presentaron, fueron leves e inespecíficas. La efusión pleural se presentó en 1 y 8/9 tuvieron cardiomegalia globoide difusa marcada en las radiografías torácicas. La EP marcada estuvo presente en la ecocardiografía de 7, todos con taponamiento. Dos tuvieron EP leves a moderadas. El LSA fue confirmado mediante citología de la EP en todos los casos. Uno fue tratado con prednisolona como agente único y fue perdido durante el seguimiento. Cuatro recibieron quimioterapia combinada. Las sobrevidas más prolongadas fueron obtenidas con los protocolos que incluyeron doxorrubicina (157, > 659 y > 328 días). De los 4 perros que no recibieron quimioterapia, 1 fue sacrificado a los 15 días del diagnóstico, 1 fue paliado con PC durante 124 días hasta la muerte (por torsión gástrica) y dos se perdieron en el seguimiento.

 

 

Ware WA, Hopper DL. Cardiac Tumors in Dogs: 1982–1995. J Vet Int Med 1999; 13(2):95–103.

 

Una investigación de la Veterinary Medical Database (VMDB) entre 1982 y 1995 identificó 1383 perros con neoplasias cardíacas sobre una población total de 729.265 perros (incidencia del 0,19%). El hemangiosarcoma (HSA) fue el tumor cardíaco más identificado y en segundo lugar (10 veces menos) se ubicó el tumor de cuerpo aórtico. Las masas primarias fueron más prevalentes que las metástasis. Cuando se consideró el comportamiento biológico, en su mayoría se clasificaron como malignos. Excluyendo el LSA, los tumores cardíacos fueron más frecuentes en perros de 7 a 15 años. En pacientes > 15 años, la frecuencia fue similar o menor que aquella para el rango más juvenil. Los sexos se afectaron por igual, pero el riesgo relativo para las hembras castradas fue > 4 veces que para las enteras. Para el HSA, las hembras castradas tuvieron > 5 veces de riesgo relativo que las enteras. El riesgo para machos castrados fue apenas mayor que para los enteros, los cuales tuvieron 2,4 veces el riesgo relativo de las perras enteras. De este modo, la gonadectomía parece incrementar el riesgo de neoplasia cardíaca en ambos sexos.

 

 

Jackson J, Richter KP, Launer DP. Thoracoscopic Partial Pericardiectomy in 13 Dogs. J Vet Int Med 1999; 13(6):529–33.

 

Trece perros con taponamiento cardíaco resultante de EP fueron evaluados de un modo prospectivo para determinar la factibilidad y resultado de la pericardiectomía parcial toracoscópica. Un acceso toracoscópico lateral permitió exposición adecuada para remover una sección pericárdica (de 4-5 cm de diámetro) en todos los casos. La resolución sintomática completa fue alcanzada en todos los perros seguidos (11). En 10/13 (76,9%) la EP fue neoplásica. Uno de los casos se mantenía vivo y asintomático a los 220 días del procedimiento. La sobrevida promedio de los restantes 9 perros con EP neoplásica fue de 128 días (rango: 14-544 días; mediana: 38 días). En 3/13 (23,1%) la EP fue idiopática. Dos de estos se mantenían vivos a los 585 y 1250 días de la intervención. Un perro con EP idiopática desarrolló cardiomiopatía y fue sacrificado a los 18 días del procedimiento. Los resultados indicaron que el método resultó técnicamente satisfactorio en todos los casos. No se comprobaron complicaciones anestésicas. Las complicaciones toracoscópicas incluyeron transección de nervio frénico (1), laceración pulmonar (1) y sangrado intraoperatorio moderado (1). Estas complicaciones en apariencia no tuvieron mayor impacto clínico. Concluimos que la pericardiectomía parcial toracoscópica es una técnica factible y ofrece varias ventajas sobre el método quirúrgico convencional a tórax abierto. 

 

 

Fine DM, Tobias AH, Jacob KA. Use of pericardial fluid pH to distinguish between idiopathic and neoplastic effusions. J Vet Int Med 2003; 17(4):525–9.

 

La EP resultante de neoplasia por lo usual se asocia con un pronóstico malo, mientras que en la EP idiopática con frecuencia es bueno. En la Universidad de Minnesota se examinó la utilidad de medir el pH de la EP para distinguir entre estas dos etiologías. La EP idiopática (n = 12 perros) se consideró si la pericarditis era reconocida en la histopatología (n = 4) o si no había antecedentes, signos físicos o ecocardiográficos de EP recurrente durante al menos 6 meses luego de la PC (n = 8). La EP neoplásica (n = 25 perros) se consideró si la neoplasia pericárdica o miocárdica era detectada en la histopatología (n = 11) o una masa discreta asociada con el AD, VD o aorta era visualizada en la ecocardiografía (n = 14). Las muestras de EP eran centrifugadas y el pH del sobrenadante era medido con un dispositivo portátil. El pH más bajo (6,40) fue encontrado en un perro con EP idiopática y el más alto (7,85) en otro con EP neoplásica. Sin embargo, los datos de los dos grupos se superpusieron en 33 de 37 (89%) casos, y el pH mediano para ambos grupos no fue significativamente diferente (7,40 [idiopática] y 7,47 [neoplásica]; p = 0,28). Debido al grado de superposición, nuestros datos proporcionaron pocos justificativos para emplear la medición del pH como método diagnóstico en casos de EP.

 

 

Koie H, Kanayama K, Sakai T. Alteration of ventricular function on echocardiography associated with intra-pericardial disorder in dogs. J Vet Med Sci 2003; 65(6):723-5. 

 

Dos perros con marcada intolerancia al ejercicio y otro con cardiomegalia fueron derivados a nuestro Centro Médico Animal. En los dos primeros se diagnosticaron EP (paciente No 1) y hemopericardio (paciente No 2), y en el último (paciente No 3) herniación pericardiofrénica. Cuando estos problemas fueron corregidos, el corazón se expandió y la sintomatología mejoró en forma notable en los tres pacientes. En particular, se normalizaron los diámetros camerales y fracción de acortamiento (FA) VI, y cambiaron las frecuencias cardíacas (FC) entre otros parámetros. En este reporte casuístico, se describen los hallazgos ecocardiográficos antes y luego del tratamiento. En el paciente No 1 la FA (%) varió de 42,7 a 25,4 y la FC (lat/min) de 204 a 141; en el paciente No 1 la FA varió de 9,4 a 32,6 y la FC de 138 a 117; y en el No 3, la FA fue de 52,1 a 35,2 y la FC de 160 a 110.

 

 

Wright KN, et al. Effusive-constrictive pericardial disease secondary to osseous metaplasia of the pericardium in a dog. J Am Vet Med Assoc 1996, 15;209(12):2091-5.

 

La metaplasia ósea del pericardio como causa de enfermedad efuso-constrictiva no se había comunicado previamente en el perro. En este informe se describe un caso canino presentado con insuficiencia cardíaca congestiva derecha. Las etiologías documentadas de enfermedad pericárdica constrictiva en el perro incluyen trauma e infecciones actinomicóticas, micobacterianas y fúngicas. Las mismas fueron descartadas en este perro. Los procesos inmunomediados, como se comunicaron en personas, también se consideraron improbables sobre la base de los estudios efectuados. Se concluyó que este animal tuvo metaplasia ósea idiopática del pericardio y pleura. Los signos de ICC derecha resolvieron luego de efectuar la pericardiectomía subtotal.

 

 

Berg RJ, Wingfield WE, Hoopes PJ. Idiopathic hemorrhagic pericardial effusion in eight dogs. J Am Vet Med Assoc 1984, 185;(9):988-92.

 

La EP hemorrágica idiopática fue diagnosticada en 8 perros. Los pacientes fueron machos de razas grandes o gigantes y con un amplio rango etario. En todos los casos se notaron signos de taponamiento cardíaco e IC derecha. La EP en cada caso fue identificada mediante radiología torácica, electrocardiografía y ecocardiografía. La citología de la EP no permitió diferenciar la presencia de neoplasias. Los cultivos de bacterias y hongos fueron negativos en 5 perros. En 6 casos, el diagnóstico presuntivo se fundamentó en la ausencia de masas cardíacas en la ecocardiografía 2-D, pericardiografía de contraste o ambas. La condición fue manejada con éxito mediante pericardiectomía parcial en 5 casos. El diagnóstico definitivo en cada caso fue establecido mediante el examen cardíaco macroscópico en la cirugía o necropsia y mediante histopatología. Los vasos sanguíneos y linfáticos del pericardio parietal y visceral parecen ser los blancos primarios del proceso morboso.

 

 

Brummer DG, Moise NS. Infiltrative cardiomyopathy responsive to combination chemotherapy in a cat with lymphoma. J Am Vet Med Assoc 1989, 15;195(8):1116-9.

 

Un gato doméstico pelicorto, macho castrado, 3 años, tuvo linfoma renal y cardiomiopatía infiltrativa, con respuesta a la quimioterapia combinada. El diagnóstico se basó en los resultados de la biopsia renal y ecocardiografía. Las lesiones cardíacas incluyeron hipertrofia de la pared libre VI y tabique interventricular, hipocinesis ventricular, y reducción de la cámara VI. La evaluación citológica del líquido pericárdico no contribuyó al diagnóstico. La quimioterapia combinada produjo rápida mejoría de la renomegalia y estructura/función cardíaca. Si bien se podría asumir que la infiltración miocárdica fue atribuible a linfoma metastático, no se realizó el diagnóstico histopatológico de la cardiopatía.

 

 

McCarthy TC, McDermaid SL. Thoracoscopy. Vet Clin North Am [Small Anim Pract] 1990 Sep; 20(5):1341-52.

 

Se describe la evaluación endoscópica de la cavidad pleural, o toracoscopia, la cual proporciona información diagnóstica adicional en casos de enfermedad intratorácica. La toracoscopia permite el examen visual del espacio pleural y estructuras vecinas sin exploración quirúrgica. El estrés, costo y morbimortalidad de la toracoscopia son mucho menores que aquellos de la toracotomía. Como método diagnóstico se ha empleado en neoplasia primaria y metastática, linfadenopatía hiliar, EP, neumotórax espontáneo y hernia diafragmática. Con fines terapéuticos, la toracoscopia se ha utilizado para el drenaje de EP. Técnicamente, es similar a la laparoscopia empleando la misma instrumentación y principios básicos (pero de ejecución más sencilla). La preparación, anestesia y postura del paciente son similares a las utilizadas en la toracotomía abierta convencional. La toracoscopia proporciona un acceso con mínima invasión y muy baja incidencia de complicaciones que puede recolectar información diagnóstica importante.

 

 

Lehmkuhl LB, Bonagura JD, et al. Radiographic evaluation of caudal vena cava size in dogs. Vet Radiol Ultrasound 1997; 38(2):94-100.

 

La dilatación de la vena cava caudal (VCC) en las radiografías torácicas laterales a menudo es interpretada como sugestiva de ICC derecha. Para cuantificar la utilidad clínica de este parámetro como indicador de cardiopatía derecha, comparamos la proporción del diámetro de la VCC (medida en las placas laterales izquierdas) a la aorta descendente (Ao), largo de la vértebra torácica por encima de la bifurcación traqueal (LV), y ancha de la 4ta costilla derecha (R4) en 35 perros con cardiopatía derecha y 35 de control. Cada proporción VCC (VCC/Ao, VCC/LV. VCC/R4) fue estadística más grande en perros cardiópatas. Se estableció que una VCC/Ao > 1,50, VCC/LV > 1,30 o VCC/R4 > 3,50 son firmemente sugestivas de una anormalidad cardíaca derecha.

 

 

Thomas WP, Sisson D, Bauer TG, Reed JR. Detection of cardiac masses in dogs by two-dimensional echocardiography. Vet Radiol 1984; 25(2):65-72.

 

A partir de una revisión de 2 años de ecocardiografías 2-D, el diagnóstico de masa cardíaca fue realizada en 18 perros. De estos, 13 también tuvieron EP. Se reconocieron tres tipos de lesiones: (1) masas AD (7 perros, 5 confirmadas como hemangiosarcomas) originadas a partir de la pared del atrio o aurícula derecha y con proyección dentro del lumen atrial, espacio pericárdico o ambos; (2) masas pericárdicas cavitarias grandes (2 perros, confirmadas como abscesos) localizadas sobre el VD; (3) masas en la base cardíaca (9 perros, 6 confirmadas como neoplasias) adheridas a la aorta ascendente, con grados variables de infiltración estructural. Si bien las porciones extrapericárdicas de las masas no fueron delineadas tan bien como las intrapericárdicas, la predicción del acceso quirúrgico fue correcta en la mayoría de los casos. Concluimos que la ecocardiografía 2-D, efectuada de manera sistemática empleando planos múltiples, permite la detección y localización exactas de las masas cardíacas y pericárdicas en los perros, además de su utilidad prediciendo los abordajes quirúrgicos.

 

 

Millman TM, O'Brien TR, Suter PF, Wolf AM. Coccidioidomycosis in the dog: its radiographic diagnosis. J Am Vet Radiol Soc 1979; 20(2):50-65.

 

En 38 perros con coccidioidomicosis confirmada se revisaron los registros para establecer las manifestaciones radiológicas de la enfermedad. Las lesiones pulmonares fueron el cambio más común pero inespecífico. La linfadenopatía mediastinal y traqueobronquial fue un cambio radiográfico significativo muy sugestivo de esta infección. La EP se consideró un hallazgo de extrema importancia. Esto ofrecería una posible explicación etiológica para algunos de los casos denominados como "EP benigna". La osteomielitis multicéntrica fue menos común de lo esperado.

 

 

Thrall DE, Goldschmidt MH. Mesothelioma in the dog: six case reports. J Am Vet Radiol Soc 1978; 19(4):107-15.

 

Dos de los tumores tuvieron origen pericárdico y los restantes en la pleura. Los dos tumores pericárdicos se presentaron clínicamente con signos de ICC y manifestaciones radiográficas de EP. Los tumores pleurales se presentaron con disnea y pleurorrea identificada en la radiología. En 2 de los 4 mesoteliomas pleurales, se encontró una masa en ventral del mediastino. El diagnóstico mediante citología del líquido pleural es difícil. Ninguno de los casos fue tratado.

 

 

Buchanan JW, Kelly AM. Endocardial splitting of the left atrium in the dog with hemorrhage and hemopericardium. J Am Vet Radiol Soc 1964; 5(1):28-39.

 

Múltiples desgarros endocárdicos de tamaños y en estadios de reparación variables fueron encontrados en el AI de 22 perros con fibrosis mitral crónica. El 86% de los casos fueron machos y se notó una elevada prevalencia en Dachshunds y Cocker Spaniels. El hemopericardio resultante de la hemorragia AI fue observado clínicamente y en la necropsia en 5 casos y sólo en la necropsia de otros 2. Los rasgos clínicos y radiográficos de los 5 perros con evidencia antemortem de hemopericardio fueron regularmente diferentes de los perros con EP sanguinolenta debida a otras etiologías. Los principales signos fueron la presencia de soplos, complejos ECG de amplitud normal, arritmias frecuentes, predominio de IC izquierda (tos y disnea) y comba dorsocaudal del AI por encima de una silueta cardíaca globosa en las radiografías laterales.

 

 

Bernath GA, et al. Influences on the distribution of blood flow during cardiac tamponade in the conscious dog. Circulation Research 1987; Vol 60, 72-81.

 

El taponamiento cardíaco es un espectro que varía de las EP con mínimo deterioro hemodinámico a las EP que causan colapso circulatorio. En este estudio, examinamos los roles jugados por los sistemas nervioso simpático y renina-angiotensina en el control de la distribución del flujo sanguíneo en perros conscientes durante el taponamiento progresivo. Se indujeron 51 episodios de taponamiento agudo hasta la descompensación (declinación de la tensión aórtica media hasta el 70% del nivel presente cuando el pericardio estaba libre de líquido) en 6 perros mediante infusión intrapericárdica de solución salina calentada. Una serie de parámetros fueron registrados durante el taponamiento en ausencia de bloqueo (control), con bloqueo alfa-adrenérgico (fenoxibenzamina), bloqueo beta-adrenérgico (propranolol) o bloqueo de la ECA (captoprilo). El flujo arterial aórtico y mesentérico disminuyó progresivamente durante el taponamiento sin importar la presencia o ausencia de bloqueo. El flujo arterial coronario no cambió en forma significativa durante el bloqueo alfa, sugiriendo que la declinación continua observada durante el taponamiento sin bloqueo al menos en parte estuvo mediada por mecanismos alfa-adrenérgicos. El flujo arterial renal, en contraste, se mantuvo en todas las situaciones, c