Selecciones Veterinarias

Se presenta la descripción clínica y ecográfica de un tumor hepático en una gata geronte, con la particularidad adicional que la paciente también era mascota de los autores. Se brinda un panorama global sobre esta patología “benigna” y se revisa la bibliografía específica tanto en medicina veterinaria como humana.

Rubén A. Taibo* e Isabel A. Subirós**

RESUMEN. Se presenta la descripción clínica y ecográfica de un tumor hepático en una gata geronte, con la particularidad adicional que la paciente también era mascota de los autores. Se brinda un panorama global sobre esta patología “benigna” y se revisa la bibliografía específica tanto en medicina veterinaria como humana. Cabe destacar que dentro del amplio y variado repertorio de las respuestas o reacciones quísticas del hígado, el cistadenoma biliar, tanto humano como animal, cuenta con escasa documentación a nivel mundial.

*Médico Veterinario, UBA Director Científico de Selecciones Veterinarias Profesional independiente (Clínica Médica)

Mar del Plata, Pcia Bs As, República Argentina

**Veterinaria, UNICEM Ecografista diplomada. Práctica privada. Mar del Plata, Pcia Bs As, República Argentina

Introducción y panorama general

Los cistadenomas (CA) biliares son tumores hepáticos benignos poco comunes de los gatos gerontes (y de otras especies), pudiendo presentarse como lesiones quísticas focales o multifocales; con menor frecuencia pueden residir en conductos extrahepáticos. La primera referencia bibliográfica veterinaria es de 1984, pero recién en 1995 se describen sus aspectos patológicos y tratamiento quirúrgico. Toda una serie de términos hacen referencia a la misma entidad: CA ductal biliar, adenoma ductal biliar, adenoma colangiocelular, colangioma quístico o CA hepatobiliar. La falta de uniformidad terminológica proviene de la escasa certeza sobre el origen celular del tumor. Por lo usual se afectan gatos > 10 años y se sugirió, sin confirmar, una mayor tendencia en el gato doméstico pelicorto. No se comunicó predilección sexual en el gato, aunque en la condición humana predominan las mujeres > 40 años. Como signos en gatos se mencionaron anorexia, letargia, debilidad y dolor abdominal, pero en gerontes es habitual la presencia de enfermedad concurrente con manifestaciones clínicas similares. Esto dificulta la identificación de signos específicos, a menos que también haya compresión de estructuras vitales. Los CA biliares felinos pueden ser detectados mediante palpación de una masa abdominal anterior, o identificación de masa hepática en la imagenología. Los tumores más diminutos pueden representar un hallazgo incidental en la cirugía o necropsia. La escisión quirúrgica es el tratamiento de elección, y el pronóstico es bueno con la ablación completa. Se desconoce la verdadera importancia clínica del CA biliar felino. Es llamativo el hecho de la ausencia de evidencias físicas o bioquímicas directas de enfermedad hepática. En realidad, es un proceso oculto hasta adquirir el volumen suficiente para inducir la compresión mecánica de las estructuras adyacentes.

La apariencia macroscópica típica de los CA biliares consiste en uno o más lóbulos hepáticos conteniendo estructuras quísticas multiloculares, a menudo con elevación por encima de la superficie capsular. Los contenidos varían de un material transparente, acuoso a más viscoso. Partes de la masa pueden contener quistes no evidentes a simple vista. Los quistes visibles varían de 1 mm a 8 cm, en tanto que la masa tumoral puede ir de 5 mm a 12,5 cm. A nivel microscópico, los CA biliares son estructuras bien demarcadas, no encapsuladas y multiloculares, que sustituyen y comprimen el parénquima hepático. El epitelio de revestimiento es cilíndrico simple o cuboide, con ocasional formación papilar. Las células epiteliales monomórficas presentan un núcleo redondo a oval, eucromático, con raros nucléolos y citoplasma homogéneo, apenas basofílico, en cantidades escasas a moderadas. La actividad mitótica es rara. Los quistes pueden estar vacíos, contener material proteináceo o pequeñas cantidades de macrófagos (a veces con lipofuscina o hemosiderina intracitoplasmática) y eritrocitos. En ocasiones se describen adenomas ductales quísticos felinos con múltiples capas de células epiteliales, epitelio plegado dentro de los espacios quísticos y presencia de células caliciformes. En las lesiones humanas es común la ulceración en el revestimiento del quiste, pero esto ha sido inusual en gatos. Los quistes se encuentran separados por tabiques fibrovasculares delgados a anchos, en los cuales son frecuentes los islotes de hepatocitos atrapados. El estroma suele contener poblaciones mínimas de linfocitos, plasmocitos y macrófagos, con estos últimos que pueden formar lipogranulomas o grupos de siderófagos. El parénquima adyacente a menudo exhibe los efectos de la compresión (por ej., fibrosis periportal) y/o reflejar anormalidades independientes. La inmunohistoquímica en gatos determinó la presencia de una serie de citoqueratinas, típicas del epitelio biliar.

Existen semejanzas en comportamiento y morfología con la enfermedad humana, pero conservando diferencias, como el estroma “ovárico,” una variedad densamente celular en el tumor de la mujer, pero no de los hombres (o felinos). Muchos patólogos piensan que todos los CA biliares son premalignos (potencial para la transformación maligna en cistadenocarcinoma [CAC]), y que en ese caso, la presencia del estroma ovárico, sin importar los rasgos epiteliales, sería un signo de pronóstico favorable. El tipo microscópico más frecuente es el mucinoso. Pueden notarse estructuras papilares e invaginaciones quísticas. Las septaciones en ocasiones están calcificadas. El líquido interno del quiste se caracteriza como bilioso (verde), hemorrágico (pardo-rojizo), mucinoso (transparente, pegajoso), seroso (transparente, aguachento) o mixto (no bilioso y combinando transparente, mucinoso o hemorrágico).

La atipia celular, masas epiteliales sólidas y capas múltiples son cambios malignos limítrofes. La malignidad está indicada por la invasión capsular. Los CA de variedad serosa o papilar son mucho menos frecuentes. El antígeno carcinoembrionario es un marcador sensible y específico para la neoplasia hepática quística. El alto contenido de mucina de los quistes también es sugestivo de neoplasia. Respecto del tejido de origen, se ha especulado con quistes de retención pequeños asociados con colangiolos embrionarios, sin conexión con el árbol biliar principal. En ratas se indujeron CA en forma experimental.

Casuística

Paciente felino (Liz, Negrita, etc.), doméstico pelicorto, hembra castrada, 17 años, que en algún momento de Agosto 2007, presenta distensión abdominal anterior leve sobre ambos lados, con cierta prominencia ventral e izquierda, y que a la palpación era compatible con una masa. El animal en los últimos 3,5 años venía padeciendo de una serie de condiciones concurrentes, sobre todo nefropatía crónica y síndrome de intestino irritable, sumada al deterioro propio de la senilidad. Como efecto neto y en lo global era una paciente con estado de consunción progresiva y llamativa desde los últimos meses, con incremento gradual de la debilidad y fragilidad corporal, y por ende una creciente dependencia humana. Como rasgo distintivo en la etiopatogenia de sus principales problemas, el estrés (tanto externo como interno) constituía un factor contribuyente significativo. Pese a este panorama sombrío, en todo momento nos estamos refiriendo a una mascota que hasta el fin de su existencia, llevó una vida plena, feliz y placentera, en términos felinos (fig. 1).

Clínicamente, la presencia de la masa abdominal no pareció ser motivo de anormalidades francas, excepto por la deformación física resultante (figs. 2, 3, y 4). De todas maneras, en Septiembre 2007, Liz experimenta un síndrome de constipación recalcitrante, que obliga a la realización de la ecografía abdominal para descartar diversas posibilidades. Como era de esperar, el colon se encontraba lleno de heces pero conservando su diámetro normal; los riñones tenían patrón de glomerulonefritis, con corteza hipoecoica y unión corticomedular hiperecoica, y la pelvis presentaba signos inflamatorios (esta pielitis moderada respondió a un curso de antibióticos, desapareciendo en su totalidad). Lo novedoso provino de la exploración hepática con la identificación de un proceso quístico, “CA de libro” (fig. 5A), además del parénquima heterogéneo en ecotextura y nodular, motivo suficiente para justificar su biopsia (en otro paciente). En la (fig. 5B), se aprecian las semejanzas sonográficas con un caso humano.

Con el paso de los días y en plena convalecencia de la disfunción colónica, resultó evidente que la masa abdominal (hepática) aumentaba paulatinamente en volumen, con lo cual se decidió llevar a cabo una punción evacuante paliativa, porque el estado del animal no calificaba para otras alternativas (por ej., lobectomía). La punción-aspiración de una estructura quística no está exenta de riesgos y no siempre es una maniobra sencilla. En este caso en particular, considerando la cercanía entre lesión y cápsula de la superficie hepática, la punción directa no es recomendable. Por ello, se buscó hacer un trayecto de aguja a través de parénquima normal para ingresar oblicuamente en la cavidad del quiste (fig. 5C). De este modo, el parénquima atravesado obra como potencial dique contenedor ante los eventuales derrames.

Con la paciente en decúbito derecho, y sujeción mínima, las manipulaciones de la punción sobre el lado izquierdo, y con bastante dificultad, permitieron la extracción de casi 10 ml de contenido quístico, que en un primer momento parecía ser sanguíneo puro (fig. 6). Superados los minutos de vigilancia ecográfica y contención del animal por complicaciones inmediatas, que no se presentaron, el líquido extraído se evaluó con más detalles notándose rasgos inadvertidos al comienzo, como una porción más densa y otra más líquida ya con tinte sanguíneo menos intenso (fig. 7). Al verter algunos ml de la muestra sobre un fondo blanco (fig. 8 y 9), el líquido algo filante tenía la apariencia de una clara de huevo un poco aguachenta, con presencia de hebras y detritos más consistentes (ya sea restos de parénquima y/o componentes de los septos) y fondo de color rojo tenue, imitando un suero con cierto grado de hemólisis. En los días sucesivos no se comprobaron complicaciones del procedimiento, y si bien la distensión abdominal no se modificó, era algo menos tensa a la palpación. Se programó una segunda aspiración para dentro de un mes aproximadamente.

Por esas jugarretas del destino y/o azar, algo menos de 24 horas antes de la segunda punción, Liz experimentó un trauma abdominal leve que resultó, desgraciadamente, letal para su condición física. Peor aún, no fue un suceso inesperado sino algo anticipado como posibilidad, y que justificó algunas medidas antitrauma, pero los mejores cuidados no siempre alcanzan las metas buscadas. También es cierto que para un físico debilitado y frágil no se requiere una noxa significativa para inducir daños irreparables. De este modo, 15-20 minutos luego del trauma, y con el animal en reposo, de repente hace un vómito seguido con taquipnea-disnea a boca abierta y facies ansiosa, el diagnóstico era obvio: explosión del CA. Como atención inmediata, se colocó un ventilador común en frente de la cara del animal. Pasados los 10 minutos, todos los parámetros respiratorios se normalizaron. Se hace un vendaje abdominal compresivo y la ecografía confirma la situación (fig. 10). Del abdomen se aspiraron cerca de 50 ml, dejando sin recolectar un volumen semejante. El líquido tenía las mismas características observadas en la primera punción. Después no hay mucho más por agregar, salvo que Liz tuvo una noche relativamente tranquila con otros 3 vómitos más espaciados. Hacia la media mañana del día siguiente, la exhibición repentina de un opistótonos nos anticipó el final. Luego sucedieron el estupor cada vez más profundo, coma y muerte.

Discusión

La semántica médica posee atrapada dentro de su extensa telaraña algunas casi-falacias. Adjetivos calificativos como raro/a o benigno/a, podrían ser incluidos dentro del paradigma que nos ocupa. Una entidad catalogada como rara, bien puede serlo verdaderamente, aunque podría no ser detectada en forma adecuada, ya sea porque los estudios vigentes no tienen el umbral necesario o los métodos no son aplicados masivamente sobre una población de interés. Por ejemplo, antes de 1980, cualquier bibliografía veterinaria consultada refería como rara a la patología biliar canina, y casi como excepcional o inexistente a la felina. Hoy día, el clínico debe estar atento a lo nuevo sobre vías biliares, porque estas afecciones son de rutina. ¿Qué cambió en el ínterin, para que lo raro se transformara en frecuente? Por un lado, la alimentación de las mascotas se modificó en forma notable, pero por el otro, un método complementario, la ultrasonografía, alcanzó status de rutinaria en la pesquisa clínica. Otro ejemplo serían las lesiones de cuello. El día que la ecografía cervical constituya un método de exploración diario, serán frecuentes los actualmente “raros” tumores y nódulos de paratiroides, tiroides y glándulas salivales, entre otros.

Muchas veces el calificativo de benigna para una patología, encierra más un salvoconducto emocional (una falsa sensación de seguridad) que un pronóstico bueno real. El tumor más ejemplarmente benigno en la microscopia, a nivel clínico puede ser el asesino más frío y eficiente conocido, según sea su residencia. Los ejemplos son muchos, pero un tumor benigno de laringe terminará matando por asfixia a su portador si no es extirpado. Nuestra paciente tuvo una enfermedad rara (en apariencia verdadera) y benigna (letal en la realidad). En medicina humana se estima en más o menos 100 los casos de CA documentados en todo el mundo (y cerca de la mitad para el CAC). Hasta donde hemos revisado, nuestra gata estaría representando el caso 42 (asumiendo que la bibliografía no tiene repetición de casuística) de CA felino a nivel mundial. Las documentaciones sobre los 41 casos previos comprenderían las siguientes:

Autor	Año	No paciente
Peterson SL	1984	1
Trout NJ	1995	5
Adler R	1995	13
Noon TH	1999	1
Nyland TG	1999	10
Rossi T	2004	7
King RG	2005	3
U. Minnesota	2006	1

Este listado, tentativo, está confeccionado a partir de informes o comunicaciones donde se emplea estrictamente el término cistoadenoma. Lamentablemente, no hay consenso universal sobre las designaciones utilizadas por los diversos autores, y por ello, tal vez, el número real de casos sea mucho mayor (estimativamente podría haber 20 o 30 casos más, que no se consideraron por estar bajo otras terminologías). Más detalles pueden ser consultados en Revisión bibliográfica, en especial por las dudas que generan casuísticas sobre neoplasias felinas donde se emplea el término adenoma ductal, sin descripción específica de quistes. Volviendo al paradigma inicial, la definición de raro verdadero para el CA felino, se podría asegurar el día que cada gato mayor de 10 años sea estudiado anualmente con ultrasonografía. Mientras tanto, como la condición humana, parece ser una patología benigna bastante inusual.

Consideraciones ultrasonográficas

La ultrasonografía es una excelente herramienta para escanear el hígado por obstrucción biliar, enfermedad vesicular y valorar la permeabilidad vascular. No es tan sensible como la TC o IRM en la detección de lesiones hepáticas sólidas focales, aunque en realidad esto depende de la excelencia del operador. Como señala Sahani DV en The Oncologist (2004), las tasas de detección en Estados Unidos pueden ser menores a las consignadas en otros países, debido a que la ecografía es una subespecialidad, en cierta manera subvalorada. Una vez más debemos convocar al paradigma de bueno o malo. Uno de los escasos estudios de la medicina en general que tiene elevada dependencia del operador es la ecografía. Luego, la ultrasonografía como método en sí misma no es buena o mala; estos calificativos se deberían aplicar a quien realiza el escaneo. Las hepatopatías difusas pueden reducir la sensibilidad en la identificación de lesiones focales. De cualquier manera, hoy día no es inusual detectar lesiones de hasta 0,5 mm. Se han creado nuevas variantes ecográficas en la investigación de los tumores hepáticos humanos (también aplicables con otros órganos, además de su descripción en veterinaria) como la ultrasonografía intraoperatoria, laparoscópica, endoscópica y potenciada con contrastes (por lo regular sujetos a la aprobación de la FDA), que aumentan en mucho la sensibilidad de detección respecto del procedimiento convencional.

El CA biliar debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de toda masa hepática en el paciente felino geronte. A pesar de cierta variación en los patrones ecográficos detallados, el rasgo esencial para el diagnóstico imagenológico del CA biliar es la presencia del componente quístico en alguna parte dentro de la masa. La variabilidad del patrón observado podría relacionarse con el tamaño y número de los quistes, y tal vez, grado de estroma fibroso presente. Similar a lo conocido para el riñón, las zonas hiperecoicas generadas por los quistes más pequeños se deberían al incremento del sonido reflejado desde un gran número de interfases acústicas. Las bandas de tejido fibroso también contribuyen con el aumento de la ecogenicidad. Las masas de apariencia más hipoecoica contienen quistes más grandes. Con un transductor de alta frecuencia (10 MHz) se pueden detectar quistes muy diminutos. Los quistes visibles suelen ser multiloculares con refuerzo acústico distal. El contenido del quiste es anecoico. Un contenido hiperecogénico podría denotar la presencia de sangre o exudación.

El CA biliar debe ser diferenciado de otras condiciones quísticas, incluyendo hematomas, abscesos, parasitosis (trematodos), estructuras biliares quísticas o tortuosas, otras neoplasias (por ej., CAC, colangiocarcinoma, hemangiosarcoma, linfoma y enfermedad metastática de adenocarcinoma pancreático u ovárico) o enfermedad hepatorrenal poliquística felina. La punción-aspiración es una técnica de gran valor diferencial. Si bien en la ultrasonografía de cada uno de estos procesos existen signos orientativos, y los antecedentes, manifestaciones clínicas y anormalidades clinicopatológicas también colaboran con la discriminación, la histopatología siempre ofrecerá el diagnóstico final. El colangiocarcinoma puede tener distribución multicéntrica, aunque suele hacerlo como masa sólida que puede diseminarse hacia serosas, y por lo usual se asocia con ascitis. Los quistes biliares verdaderos suelen ser estructuras solitarias de paredes delgadas, que no afectan el parénquima adyacente y carecen de complejidad multilocular. Estos quistes tienen tabiques con menor frecuencia y a la aspiración rinden bilis, en contraste con el CA que suele mostrar septación y un líquido transparente o mucinoso. El CAC también puede tener el mismo tipo de líquido que el CA, y se diferenciaría por el mayor grosor de paredes o tabiques. La enfermedad hepatorrenal poliquística es común en gatos pelilargos y los quistes hepáticos suelen contener bilis. Un dilema estaría dado por la coexistencia de CA biliar y quistes renales, aunque la aspiración podría resultar discriminatoria.

Las características ecográficas del cistadenoma humano (véanse fig. 5B y tabla 1) en general son similares a las referidas en gatos; es decir, masa intrahepática multiloculada, anecoica o hipoecoica, con septaciones o procesos papilares. En ocasiones, se presentan lesiones uniloculadas. Los tabiques son definidos como bandas delgadas con densidad de tejido blando, con espesor 5 mm a lo largo de la pared o septos. También se parecen las lesiones a diferenciar, aunque la equinococosis y abscesos de origen bacteriano o amébico, son los procesos que más se confunden con los CA. Los quistes congénitos, también más frecuentes en la mujer, deben ser diferenciados de los CA uniloculares.

En un estudio (Buetow y col., 1995) de 34 personas con 27 CA y 7 CAC, la ecografía se utilizó en 23 pacientes revelando una masa quística unilocular en 3 casos (todos CA con estroma ovárico) y multilocular en 20 (17 CA y 3 CAC). La nodularidad interna ecogénica se presentó en 4 CAC. Los espacios cavitarios fueron anecoicos en 17 casos (15 CA, 2 CAC) e hipoecoicos en 6 (4 CA, 2 CAC). Los barridos de ultrasonografía demostraron correlación directa con la patología macroscópica entre nodularidad y septación, y hubo asociación significativa entre el tipo de líquido y la ecogenicidad. El líquido hemorrágico por lo usual fue hipoecoico, en tanto que el mixto y mucinoso fueron anecoicos. De cualquier manera, la ecografía no permitió diferenciar entre líquidos bilioso y no bilioso.

La ultrasonografía es apenas una de una gran variedad de modalidades imagenológicas aplicadas en el estudio de la enfermedad hepática humana. Sin embargo, la ecografía intervencional es una herramienta muy interesante cuando la enfermedad no resulta operable. En tal sentido, se han publicado artículos sobre drenaje y aplicación de agentes esclerosantes en lesiones quísticas hepáticas, una posibilidad que podría ser contemplada para nuestros pacientes cuando las circunstancias lo ameritan (por ej., imposibilidad de efectuar lobectomía, presencia de múltiples quistes, etc.).

Fundamentaciones para nuestro diagnóstico presuntivo

Ecográficas. La descripción de nuestro caso coincide absolutamente con la documentación ecográfica publicada (humana y veterinaria), y por ello la expresión de imagen de libro. Además como condición rara, en cerca de 1700 ecografías felinas, es la primera vez que descubrimos una estructura quística semejante en hígado, excepto por otro caso de quiste coledociano (fig. 11). Por otra parte, este proceso de CA no estaba acompañado con enfermedad metastática reconocible.

Clínicas. Durante los últimos 4 meses de vida de Liz portando este CA, no hubo ninguna manifestación morbosa específica o localizante, excepto la hepatomegalia, la cual a la palpación no parecía inducir dolor ni angustia. A su vez, el “aumento” de tamaño de la lesión resultaba paralelo a la “disminución” corporal consuntiva. De este modo, cuesta determinar si la masa era de crecimiento lento o acelerado. Sí podemos asegurar que luego de la aspiración parcial inicial, el volumen del quiste volvió a su nivel original en cerca de un mes. En líneas generales, la clínica de nuestro CA es coincidente con la descripción del informe de Nyland (véase Revisión bibliográfica).

Semiológicas. Una de las frases que quedó grabada de nuestra etapa universitaria refería a que: ”…si Ud escucha un galope no piensa en cebras…” Y por cierto, si esta lesión tiene toda la apariencia de un CA, ¿por qué debería ser algo diferente de un CA?

Patológicas. El líquido aspirado coincide con la clasificación utilizada en medicina humana de material mixto (no bilioso y combinando transparente, mucinoso o hemorrágico), y además excluye absceso, hematoma y quiste biliar. La bibliografía resalta que la diferenciación imagenológica preoperatoria entre CA y CAC es muy difícil y que siempre debe procederse con la histopatología. Pero también señala que el CAC es una lesión mucho menos frecuente que el CA, además de poder exhibir un comportamiento agresivo y/o causar síntomas (ictericia, dolor, etc.). Por intuición y evidencia clínicas, nos queda el convencimiento pleno e indudable de haber convivido con una entidad “benigna” (a pesar de su resultado letal) como se supone que es el CA biliar.

Revisión bibliográfica

Felinos

Peterson SL: Intrahepatic biliary cystadenoma in a cat. Feline Pract 1984; 14:29–32.

Nota: La comunicación de Peterson SL en Feline Practice, 1984, sobre un CA biliar intrahepático en un gato, representa la primera publicación sobre esta entidad felina. Hace varios años que se interrumpió la edición de esta revista, y no fue posible obtener el artículo original.

Trout NJ, Berg RJ, et al: Surgical treatment of hepatobiliary cystadenomas in cats: five cases (1988-1993). J Am Vet Med Assoc. 1995; 206 (4):505-7.

En 5 gatos con CA hepatobiliares se efectuó escisión quirúrgica. El motivo de consulta había sido letargia o agrandamiento abdominal. En cada animal la ultrasonografía determinó la presencia de una masa hepática quística. No se produjeron complicaciones posoperatorias y ninguno de los casos tuvo evidencia de recurrencia tumoral; 4 gatos fallecieron entre los 12 y 44 meses luego de la intervención quirúrgica. Dos gatos fueron sacrificados por problemas no relacionados y 2 murieron en forma repentina (25 y 44 meses de posoperatorio) de causas no establecidas. Un gato estaba vivo y normal a los 42 meses de la cirugía.

Adler R, Wilson DW: Biliary cystadenoma of cats. Vet Pathol. 1995; 32(4):415-8.

Nota: La serie de Adler y Wilson, 1995, es una compilación de 13 casos felinos de CA biliares, con descripción de los rasgos clínicos, patológicos, inmunohistoquímicos y ultraestructurales. Además, establece la patología comparativa con la condición humana y especula sobre la histogénesis. Lamentablemente, no se pudo obtener el artículo original. Asimismo, desconocemos si estos 13 casos son “nuevos” o provienen de alguna comunicación previa sin publicar.

Trout NJ: Surgical treatment of hepatobiliary cystadenomas in cats. Semin Vet Med Surg (Small Anim). 1997; 12 (1):51-3.

Son tumores hepáticos benignos poco comunes en gatos, con signos de anorexia, letargia y debilidad. El diagnóstico de elección es con ecografía, la cual permite la aspiración del líquido. La escisión quirúrgica completa es el tratamiento de elección, pero la resección parcial puede asociarse con pronóstico bueno.

Noon TH, Betzer D, Rickert B: Feline. AzVDL Newsletter, Volume 4, Issue 2 June 1999. Arizona Veterinary Diagnostic Laboratory, The University of Arizona.

Nota: En un boletín del laboratorio diagnóstico de la Universidad de Arizona, 1999, se describe la necropsia de un gato doméstico, pelicorto, 13 años, fallecido luego de un curso de 2-3 días con distensión abdominal y anorexia. Las lesiones observadas eran compatibles con PIF (líquido ascítico gelatinoso amarillo en cavidad abdominal y patrones microscópicos característicos). Como hallazgo incidental, una gran masa tumoral con múltiples quistes conteniendo líquido amarillento, estaba presente en un lóbulo hepático. En la histopatología se confirmó como CA biliar. Otro hallazgo fue la médula ósea ViLeF-positiva.

Nyland TG, Koblik PD, Tellyer SE: Ultrasonographic evaluation of biliary cystadenomas in cats. Vet Radiol Ultrasound. 1999; 40 (3):300-6.

Nota: Este artículo basado en la investigación de registros médicos (1990-1997, Universidad de California, Davis) sobre gatos con diagnóstico ecográfico-histopatológico de CA biliar, representa la única publicación que describe en forma detallada la ultrasonografía de la condición felina.

La población estudiada consistió en 10 gatos con diagnóstico de CA biliar a partir de la ecografía y microscopia. La edad promedio fue de 13,3 años (rango: 10-16 años); 8 eran machos castrados y 2 hembras castradas. La representación racial incluyó: Doméstico pelicorto (6), Man (1), Siamés (2) y Maine Coon (1). Como signos de presentación hubo anorexia, letargia, pérdida ponderal o vómito ocasional. Uno de los casos a pesar de ser clínicamente normal fue a consulta por distensión abdominal. En 3 casos los tumores no fueron identificados en la ecografía debido a su tamaño minúsculo u ocultamiento por ecos reverberantes. Los 7 restantes presentaron masas solitarias (4) o multifocales (3) con tres patrones ultrasonográficos variables: a) masas multiloculares conteniendo quistes de paredes delgadas; b) masas hiperecoicas con componentes quísticos; o c) masas de ecogenicidad mixta con componentes quísticos. El refuerzo acústico se presentó en grado variable en distal de muchas de las masas. Los contenidos internos de las estructuras quísticas por lo usual fueron anecoicos, aunque en un caso se identificaron ecos internos. Los patrones ecográficos fueron variables en presencia de enfermedad multifocal. Los quistes reconocibles eran evidentes en alguna parte dentro de los tumores, aunque en ocasiones eran muy diminutos. En 4/7 con lesiones detectables en hígado, el CA fue el único tumor presente, en tanto que en los 3 restantes se identificaron en forma adicional carcinoma pancreático (2) y carcinomatosis diseminada (1). Tradicionalmente se ha considerado que los CA biliares son clínicamente silenciosos. Si bien la hepatomegalia o masa abdominal craneal fue palpable en 4 gatos, ninguno de los signos clínicos o alteraciones del hemograma completo o panel de bioquímica sérica pudo ser atribuido en forma directa al CA biliar.

Rossi T, Story J, Siewko L: Feline Liver Disease. The Animal Ultrasound Clinic, 2004

(http://www.animalultrasound.com/newsletters/AUC_Newsletter_Vol_II.pdf).

Nota: Circular de clínica de ecografía privada, accesible como recurso electrónico. Presenta un panorama general resumido sobre hepatopatía felina, incluyendo una casuística propia y algunas consideraciones sobre el CA.

Los gatos con ictericia, hiperactividad enzimática hepática o hepatomegalia son comunes en clínica y representan un desafío de medicina interna. El tipo de enfermedad presente en tales casos y su magnitud, no pueden ser anticipados a partir del panel de bioquímica sérica. Es así como gatos lipidóticos tienen anormalidades clinicopatológicas pronunciadas, en tanto otros con hepatopatías más agresivas exhiben anormalidades más modestas. Por ejemplo, el LSA hepático y la PIF pueden cursar con hepatomegalia y panel de bioquímica sérica normal. En consecuencia, no se debería emitir un pronóstico para el gato ictérico sin el auxilio del diagnóstico tisular. A continuación se presenta un listado con nuestros diagnósticos histopatológicos más corrientes. Las condiciones reconocidas sólo mediante ultrasonografía a menudo no son muestreadas y pueden estar subrepresentadas (por ej., CA, neoplasia, obstrucción biliar extrahepática y anastomosis portosistémica).

Nota: A partir de esta tabla podríamos deducir que sobre 430 muestras, 7 correspondieron a CA.

Hepatopatías identificadas en gatos sobre 430 estudios microscópicos
Lipidosis hepática	32,8%
Hepatitis portal linfocítica	12,6%
Tumefacción/vacuolación hepatocelular	10,2%
Colangiohepatitis crónica	5,8%
Linfoma linfocítico	5,6%
Carcinoma metastático	4,4%
Linfoma linfoblástico	4,0%
Hepatitis (reactiva) periportal crónica	3,5%
Colangiohepatitis supurativa	3,5%
Cambio graso en células de Ito (perisinusoidales)	3,3%
Cistadenoma biliar	1,6%
Colangiocarcinoma	1,6%
Carcinoma hepatocelular	1,4%
Hiperplasia nodular	1,4%
Tumor de células cebadas	1,2%
Colestasis (obstrucción extrahepática)	0,9%

Con respecto a las masas benignas agrega que la anormalidad ecográfica más frecuente en el hígado del gato geronte es el CA biliar. Son estructuras hiperecoicas altamente agregadas, con diámetros de hasta 15 cm; algunos tienen cavitaciones muy delicadas. La versión maligna, el colangiocarcinoma, no es cavitado y se presenta como masas solitarias o múltiples, ya sea hiper o hipoecoicas. No suele alcanzar el gran tamaño del CA previo a causar signos clínicos. Cursa con anorexia, vómito y una gran cantidad de efusión por la enfermedad metastática abdominal. Finalmente, en un pie de figura sobre un corte ecográfico de CA, menciona que el gato anoréxico con una gran masa hepática cavitada debe ser investigado por la presencia de otro problema; que nunca reconocieron peritonitis por ruptura de quistes; y que los CA con grandes quistes pueden ser aspirados para reducir el tamaño, en ocasiones con extracciones de hasta 150 ml. Nota: La versión maligna del CA en realidad es el CAC, y parte de la confusión puede derivar del uso de terminología patológica no actualizada, aunque la descripción brindada aquí no se correspondería con el CAC.

King RG, Penninck DG: Ultrasonographic appearance of hepatic cysts. Annual Conference of the American College of Veterinary Radiology, Illinois, Nov 29-Dec 3, 2005.

Se procedió a investigar la prevalencia y variación en el patrón ecográfico de los quistes hepáticos y biliares. Para ello se revisó la base de datos de la Universidad de Tufts durante el período 2002 (Enero) a 2004 (Noviembre), enrolando los casos sometidos a biopsia. Durante ese lapso se estudiaron con ecografía 1200 gatos y 3748 perros, con identificación positiva de quistes hepáticos o biliares en 120 casos, e incidencia global del 2,21% (gatos 4,42% y perros 1,33%). En 31 pacientes (16 perros y 15 gatos) se procedió con biopsia ecoguiada. Los quistes caninos variaron de solitarios a numerosos, con tamaños de 3 mm a 10 cm. La septación se halló en el 24%, refuerzo posterior en el 75% y contenidos anecoicos en el 88%. La histopatología reveló fibrosis periportal (75%), cambios vacuolares (62,5%), regeneración nodular/cambio hiperplásico (50%) y neoplasia (6%). Los quistes felinos variaron de aislados con menos de 5 mm a quistes septados/multiparticionados mayores de 10 cm. La septación se halló en el 40%, refuerzo posterior en el 60% y contenidos anecoicos en el 47%. La histopatología reveló fibrosis periportal (20%), cambios vacuolares (6,7%), regeneración nodular/cambio hiperplásico (26,7%) y colangiohepatitis (40%). El CA biliar fue reconocido en 3 gatos y no demostró rasgos diferenciales en particular. En 2 perros se confirmó neoplasia hepática (adenoma y adenocarcinoma) y entre los caninos fueron los ejemplares con máximo número de quistes
(~ 20 para el adenoma y > 100 para el adenocarcinoma). Si bien ninguna biopsia resultó normal, el vínculo entre hepatopatía quística y patología subyacente es incierto. En ninguna de las dos especies se observó predilección etaria o racial.

Case #38: Biliary Cystadenoma. Veterinary Radiology, University of Minnesota (http://www.cvm.umn.edu/vetrad/cases/index.html).

Nota: El servicio radiológico de la Universidad de Minnesota presenta como recurso electrónico, el acceso a casos interesantes. Uno de ellos es el Case #38, sobre CA biliar, donde se aprecian placas radiográficas e imágenes de patología macroscópica. Es una firme recomendación la visita de este sitio.

Gata Persa, 10 años, presentada al servicio de urgencias por letargia y defecarse encima. Durante 1 o 2 días el propietario no había visto al animal, y al buscarlo lo encontró sin ganas de moverse debajo de su cama. No había antecedentes de vómito, diarrea, trauma o toxicosis. Al examen físico una masa firme y grande ocupaba gran parte del abdomen. La radiología torácica no tuvo particularidades de interés, mientras que la abdominal reveló una masa radiodensa voluminosa, desplazando el estómago hacia craneal e intestinos y riñones hacia caudal. El hemograma completo mostró anemia regenerativa, con hematócrito del 14%, monocitosis leve y desvío a la izquierda regenerativo leve. El panel de bioquímica sérica detectó hipermagnesemia leve, así como incremento de FA y glucemia. En función de esta información y la escasa probabilidad de una resección quirúrgica satisfactoria, el propietario solicitó la eutanasia.

Mosenco Ariel S, et al: Renal cystadenoma in a domestic shorthair. J Feline Med Surg. 2007; Article in Press, Corrected Proof.

Nota: Esta sería la primera comunicación de un CA renal.

En un gato doméstico, pelicorto, 11 años, la palpación detectó renomegalia izquierda sin anormalidades clinicopatológicas asociadas. La ecografía identificó la presencia de una gran estructura quística sobre el polo caudal del riñón izquierdo. El animal fue operado, recuperándose sin particularidades, y la histopatología confirmó un CA.

Post G, Patnaik AK: Nonhema-topoietic hepatic neoplasms in cats: 21 cases (1983-1988). J Am Vet Med Assoc. 1992; 201 (7):1080-2.

En 21 gatos se identificaron 25 neoplasias hepáticas no hematopoyéticas durante un período de 5,5 años; 13 fueron adenomas ductales y 12 malignos, de los cuales 6 fueron adenocarcinomas ductales. Todos los animales eran = 10 años, y 14 machos. Los principales signos fueron anorexia y letargia, y en 15/21 hubo hepatomegalia. Los 21 casos fueron ViLeF-negativos. Si bien hubo tendencia a la hiperactividad enzimática hepática, ni las manifestaciones clínicas ni la enzimología resultaron específicas para el diagnóstico en esta serie.

Patnaik AK: A morphologic and immunocytochemical study of hepatic neoplasms in cats. Vet Pathol 1992; 29:405-15.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo morfológico e inmunocitoquímico de la neoplasia hepática felina, durante el período 1980-1989 en el Animal Medical Center (Nueva York). La investigación incluyó a 47 gatos con los especímenes obtenidos en necropsia. El 87% (41/47) de las neoplasias fueron epiteliales y el 13% (6/47) no epiteliales. De los tumores epiteliales, 25 (53%) tuvieron origen colangiolar, 9 (18%) hepatocelular, 5 (11%) conductos extrahepáticos y 2 (4%) adenocarcinomas vesiculares. De los no epiteliales, se destacaron el hemangiosarcoma (5) y leiomiosarcoma (1). En todas las neoplasias no epiteliales y en el 62% de las epiteliales, se afectaron múltiples lóbulos hepáticos. La mayoría de los adenocarcinomas ductales (6/9) exhibieron estructuras acinares con producción de mucina, necrosis difusa y poca desmoplasia. Los carcinomas hepatocelulares mostraron tres tipos de patrones: trabecular (5), seudoglandular (2) o anaplásico (1). Los carcinoides se caracterizaron por grupos de estructuras acinares y en rosetas de tamaños variables, algunos con lumen, separados por estroma fibrovascular delgado. Los adenocarcinomas ductales extrahepáticos (4/4) fueron acinopapilares con desmoplasia moderada, en tanto que los vesiculares tuvieron estructuras tubulares elongadas revestidas por células anaplásicas y reacción desmoplásica pronunciada. En 2/16 adenomas ductales hubo cambios anaplásicos y precancerosos. En los diversos tipos de adenocarcinomas se observaron componentes benignos residuales en cantidades variables. La inmunohistoquímica fue similar a la detallada para las neoplasias biliares humanas. Si bien los rasgos morfológicos fueron comparables, se notaron diferencias en la frecuencia de los distintos tipos tumorales del gato y lo observado en perros y personas.

Lawrence HJ, Erb HN, Harvey HJ: Nonlymphomatous hepatobiliary masses in cats: 41 cases (1972 to 1991). Vet Surg. 1994; 23 (5):365-8.

Se revisaron los registros médicos y de necropsia en 41 gatos con masas hepatobiliares no linfomatosas. En general, las masas benignas (n = 27) fueron más comunes que las malignas (n = 14). El cáncer más común fue el carcinoma colangiocelular. La edad mediana al diagnóstico fue significativamente inferior (P < 0,01) en los casos malignos. La sintomatología de la neoplasia hepatobiliar por lo regular fue indefinida incluyendo letargia, vómito y anorexia, con curso de al menos 2 semanas antes de la consulta. Las masas benignas fueron un hallazgo incidental en más casos (P < 0,01) que las malignas. Los valores medianos para ALT, AST y bilirrubina total fueron significativamente más altos (P < 0,05) en gatos con enfermedad maligna que benigna. El pronóstico para la enfermedad maligna fue malo, con 86% de los casos fallecidos o sacrificados durante la hospitalización. Los gatos con enfermedad benigna sometidos a laparotomía exploratoria mostraron mayor tendencia a recuperarse, justificando un pronóstico más favorable que aquellos con tumores malignos.

Newell SM, Selcer BA, et al: Correlations between ultrasonographic findings and specific hepatic diseases in cats: 72 cases (1985-1997). J Am Vet Med Assoc. 1998; 213 (1):94-8.

Para evaluar la correlación entre hallazgos de la ultrasonografía y hepatopatías felinas específicas (con diagnóstico histopatológico excluyendo lipidosis), se realizó un estudio retrospectivo incluyendo 72 casos (entre 1985 y 1997). Los resultados consistieron en:

Condición	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)
Enfermedad maligna vs benigna	90,7	86,1
LSA hepático	70,5	98,2
Colangitis/colangiohepatitis	87	90
Lesiones benignas	84,6	86,4

Los criterios de mayor utilidad fueron las anormalidades dentro de otros órganos (bazo, ganglios linfáticos) y apariencia del sistema portal hepático. No se encontró correlación entre apariencia focal o multifocal y hepatopatía específica.

Patnaik AK, et al: Hepatobiliary neuroendocrine carcinoma in cats: a clinicopathologic, immunohistochemical, and ultrastructural study of 17 cases. Vet Pathol 2005; 42:331–7.

El carcinoma neuroendocrino hepatobiliar (CNEHB) fue identificado en 17 gatos durante un lapso de 10 años. Siete tumores fueron de origen intrahepático, 9 extrahepáticos y 1 vesicular. La hepatomegalia, anorexia, pérdida ponderal y vómito fueron los signos clínicos más comunes con las masas hepáticas, en tanto que los casos extrahepáticos además presentaron ictericia (5/9) e hiperactividad enzimática hepática (y edad promedio de 9 años). Los CNEHB hepáticos tuvieron dos patrones microscópicos: uno con estructuras acinares separadas por estroma vascular, con revestimiento de células cuboides o cilíndricas, y el otro, sólido con grupos de células anaplásicas separados por estroma vascular. Los CNEHB extrahepáticos y el vesicular se caracterizaron por láminas o grupos sólidos de células redondas a ovales con estroma vascular o fibrovascular. Un tumor fue compuesto con transición de adenocarcinoma ductal con componente benigno a CNEHB, presentando áreas de mezclas íntimas de ambos elementos. La inmunohistoquímica en 10 casos reveló presencia de enolasa neuroespecífica (NSE) en todos, con algunos resultados positivos a la cromogranina, sinaptofisina y gastrina. En un gato con carcinoma hepático y ulceración duodenal, el estudio ultraestructural estableció la presencia del síndrome de Zollinger-Ellison. En 4 casos se permitió la necropsia y la enfermedad metastática se notó como carcinomatosis (4), ganglios linfáticos (4), pulmones (2) e intestinos (1); 14/17 gatos fueron sacrificados durante o inmediatamente después de la cirugía. Por lo tanto, el pronóstico es infausto.

Los CNEHB son raros en extremo, con primeras comunicaciones en perros en 1981 y en gatos en 1992 (6 casos, edad promedio de 9 años, con proporción machos:hembras de 5:1, a diferencia de lo conocido para caninos y seres humanos). Previo a esta serie, hubo un solo caso publicado de CNEHB extrahepático felino. Con respecto a la diferenciación dual del único tumor compuesto observado, los estudios genéticos sugieren la evolución secuencial desde los precursores glandulares a un adenocarcinoma heterogéneo y luego a la diferenciación neuroendocrina. El origen del CNEHB es la célula madre hepática primitiva, de la cual emergen colangiolos y hepatocitos, y las células neuroendocrinas son de origen colangiolar. Con respecto a la inmunohistoquímica, el tumor compuesto fue el único positivo a AE1/AE3 en las áreas transicionales. La cromogranina, un marcador neuroendocrino humano, no tuvo utilidad diagnóstica en esta serie (2/17).

Jacobs TM, Snyder PW: Mucinous cholangiocarcinoma in a cat. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2007; 43 (3):168-72.

Gato doméstico pelicorto, macho castrado, 14 años, 4,4 kg, evaluado por signos de pérdida ponderal y distensión abdominal durante 3 meses, con vómitos ocasionales. Al examen físico se notaron hipotermia leve, grado moderado de consunción muscular y efusión peritoneal sin detección de masas o malestar. La ultrasonografía reveló colecta abdominal libre y el hígado de contorno irregular, hiperecoico y moteado. La citología de aspirados ecoguiados sugirió un tumor epitelial de posible origen biliar. Se procedió con laparotomía exploratoria para toma de muestras, comprobándose la presencia de masas de color blanco pálido en distintos lóbulos, consideradas inoperables. Aparte, se extrajeron 550 ml de líquido mucinoso sanguinolento desde la cavidad peritoneal. La histopatología fue compatible con adenoma ductal biliar quístico con numerosos focos de transformación maligna en adenocarcinoma mucinoso papilar y cribiforme. Las células ductales resultaron positivas a la pancitoqueratina y sinaptofisina y negativas a vimentina, como confirmación adicional del origen epitelial biliar. Luego de 54 días de quimioterapia (doxorrubicina y carboplatino) el paciente fue sacrificado. Si bien la enfermedad metastática es común en el colangiocarcinoma del gato, en este caso no fue identificada.

Los tumores primarios del hígado felino son infrecuentes en comparación con los linforreticulares (LSA y tumor de células cebadas ) y enfermedad metastática (de origen gastrointestinal, pancreático o esplénico). La neoplasia biliar, benigna y maligna, es más común que la hepatocelular en los gatos. Los adenomas o CA suelen encontrarse en gatos gerontes asintomáticos, con la resección quirúrgica que puede resultar curativa. Los procesos biliares malignos son menos frecuentes, pero uniformemente el pronóstico es sombrío. La enfermedad maligna reside dentro del hígado y a menudo tiene distribución multinodular, impidiendo el tratamiento quirúrgico. Colangiocarcinoma suele aplicarse como sinónimo de carcinoma o adenocarcinoma ductal biliar. Se desconoce la etiología del cáncer biliar, aunque algunos casos felinos fueron vinculados con Clonorchis sinensis, un trematodo biliar del sudeste asiático. Los signos del colangiocarcinoma felino son variables, inespecíficos y pueden no sugerir hepatopatía, al igual que la patología clínica. La ictericia podría presentarse con afección biliar extrahepática. Los colangiocarcinomas se caracterizan por estructuras tubulares revestidas con epitelio cuboide a cilíndrico, mientras que los CAC son quistes con células epiteliales, en capas únicas o múltiples, entremezcladas con masas sólidas. La diferenciación en un fenotipo secretor de mucina ya fue comunicada en el adenocarcinoma ductal biliar felino (6 de 9 casos), con la resultante colecta peritoneal. En gatos con PIF es habitual la colecta con altos niveles proteináceos, pero las ascitis mucinosas y gelatinosas son bastante inusuales en los animales.

Xavier FG, et al: Cystic liver disease related to high Platynosomum fastosum infection in a domestic cat. J Feline Med Surg. 2007; 9, 51-55.

Gato mestizo, 11 años, atendido por inapetencia intermitente con episodios de vómitos y apatía durante 3 meses. Un año antes presentó un cuadro similar. En los últimos 2 meses se observaron ictericia, distensión abdominal progresiva y pérdida ponderal. El animal tenía la costumbre de cazar gecos y otros 2 gatos en la misma casa eran asintomáticos. La ecografía reveló hepatomegalia con bordes regulares y ecogenicidad heterogénea, con lesiones cavitarias distribuidas en el parénquima, las cuales eran esféricas, bien definidas, de tamaños variables y con contenidos anecoicos. En la laparotomía exploratoria se observaron quistes pequeños con distribución difusa a través del hígado, con tres lesiones quísticas más grandes (dos de 3 cm de diámetro y una de 10 cm). El líquido quístico era seroso y pardusco, con presencia de bilirrubina y gran cantidad de parásitos vivos (P. fastosum). A pesar de la terapia de sostén el cuadro siguió en deterioro y fue solicitada la eutanasia.

P. fastosum es el parásito hepático más corriente del gato doméstico (y silvestres) presente sobre todo en áreas tropicales y subtropicales (por ej., en Río de Janeiro la prevalencia llega hasta el 45%). Reside en conductos y vesícula biliar, pero puede hacerlo en intestino delgado, páncreas y pulmones. Los trematodos adultos tienen un largo de 4-8 mm y ancho de 1,2-2,5 mm. Los huevos con miracidios (34-50 mm x 20-35 mm) son expulsados en las heces en forma ocasional. En el ciclo biológico intervienen caracoles, escarabajos, cucarachas, y los hospederos infecciosos para el gato como saurios, gecos y sapos. La inflamación y obstrucción crónicas resultantes de la parasitosis pueden causar retención de secreciones glandulares y biliares con la consecuente enfermedad hepática quística.

Otras especies

Nota: El CA también se identificó en felinos grandes silvestres aunque sin aparentes publicaciones formales, no obstante, los “colangiomas” se han documentado en ovinos, bovinos y porcinos.

Pang VF, Lee CH, et al: Biliary cystadenoma in a striped skunk (Mephitis mephitis). J Vet Diagn Invest 1998; 10:357–60.

Mofeta rayada, hembra, > 10 años, con signos de menor apetito, ulceración corneal y ceguera. El abdomen se fue agrandando lentamente hasta el fallecimiento 2 meses después. En la necropsia el hígado presenta estructuras quísticas, una más pequeña unilocular (en ventromedial) y otra más grande multilocular (en ventrolateral), además de otros quistes discretos diminutos. El contenido de los quistes era acuoso, transparente, incoloro a pajizo, a ligeramente viscoso o sustancia mucoide espesa. La pared quística consistió en una cantidad pequeña a moderada de estroma fibrovascular, revestido por un estrato simple de células aplanadas, cuboides, y no se observaron figuras mitóticas. Las cavidades quísticas contenían una sustancia proteinácea eosinofílica positiva al PAS pero negativa al mucicarmín. En el parénquima adyacente al quiste más grande hubo necrosis y fibrosis hepatocelulares. La inmunohistoquímica para diversas citoqueratinas tuvo resultados variables, pero coincidentes con los registrados en seres humanos y felinos (positividad a 5D3, AE1 y AE3). Los CA deben ser diferenciados de otras masas biliares como quistes, colangiomas no quísticos y colangiocarcinomas (quísticos o no). Los quistes biliares si bien pueden alcanzar varios cm como lo hace el CA, en general no son multiloculares, carecen de afección extensa del parénquima hepático, y pueden contener bilis en lugar de líquido transparente o mucoide. La atipia celular con invasión tisular o metástasis, y/o falta de formación quística, podrían diferenciar otras masas biliares de los CA.

Lair S, et al: Epidemiology of neoplasia in captive black-footed ferrets (Mustela nigripes), 1986-1996. Journal of Zoo and Wildlife Medicine 2002; 33(3): 204-23.

Se efectuó un estudio retrospectivo epidemiológico sobre la enfermedad neoplásica en una población cautiva de hurones de patas negras. De 227 adultos (> 1 año) fallecidos, se revisaron los registros de necropsia de 184. Un total de 185 tumores, de 28 fenotipos diferentes, fueron identificados en 102 casos. En 51 hurones se reconoció más de un tipo tumoral. Las neoplasias más frecuentes fueron de glándulas apocrinas (28,3%), túbulos renales (20,7%) y CA/CAC biliares (20,1%). La probabilidad de experimentar neoplasias aumentó con la edad. Esta población mostró una elevada prevalencia de quistes biliares intrahepáticos. Si bien la neoplasia es una importante causa de mortalidad entre hurones cautivos, su impacto en la población silvestre tal vez sea limitado, porque los tumores de importancia clínica se presentan casi con exclusividad en ejemplares > 3 años, una edad rara vez alcanzada por el animal en su ambiente natural.

Neil Allison: Clinical Exposures: Biliary cystadenomatosis in a ferret. Apr 1, 2006, Veterinary Medicine (http://www.vetmedpub.com/).

Hurón, macho castrado, 6,5 años, atendido por anorexia y agrandamiento abdominal progresivo desde hace 6 meses. La radiología detecta una masa y en la laparotomía exploratoria se confirma un proceso multiquístico en hígado. El propietario opta por la eutanasia. Los lóbulos medial y lateral habían sido sustituidos por numerosos quistes transparentes y coalescentes de hasta 10 cm de ancho. Los quistes contenían un líquido viscoso transparente, que gelificaba al contacto con el formol al 10% amortiguado. En los lóbulos caudado y cuadrado también se identificaron masas similares con un ancho de 10 a 20 mm. El resto de las vísceras abdominales eran normales. A nivel microscópico, la masa estaba bien circunscripta, no encapsulada y conformada por quistes multiloculares de tamaños variables, con un solo estrato de epitelio plano a cuboide bajo. Muchos quistes estaban distendidos con material eosinofílico homogéneo presentando concreciones mineralizadas. En unos pocos había sangre hemolizada. Los conductos y quistes estaban separados por bandas estrechas de tejido conectivo. Estas y otras características condujeron al diagnóstico de CA biliar, tanto de la masa grande como de las lesiones más pequeñas. En los hurones no es extraña la neoplasia del epitelio ductal biliar (adenoma [colangioadenoma], carcinoma [colangiocarcinoma], CA y CAC). En forma reciente, dos casos (CA y carcinoma colangiocelulares) fueron atribuidos a la infección con Helicobacter spp, pero esta asociación no fue observada en felinos.

Salvaggio A, et al: Hepatic Biliary Adenofibroma: A Hitherto Unrecognized Tumor in Equines. Report of a Case. Vet Pathol 2003; 40:114-6.

En un caballo de 10 años se identificó en forma incidental un tumor hepatobiliar. La masa sólida, de 16 cm de diámetro, estaba compuesta por estructuras biliares tubuloquísticas complejas empotradas en abundante estroma fibrótico; estos microquistes no superan los 2 mm. Si bien la estructura microscópica resultó similar al CA biliar comunicado en otros animales, se lo consideró una variante denominada adenofibroma, por faltar la apariencia quística multilocular de aquel. Se especuló que esta variante podría representar una fase temprana antes de alcanzar el patrón quístico multilocular.

Yu CH, Kim KT, et al: Peribiliary cysts associated with severe liver disease: a previously unrecognized tumor in a lion (Panthera leo). J Vet Diagn Invest, 2007; 19 (6): 709-12.

Un león, macho, 13 años, del zoológico Dae Jeon (Seúl, Corea) fallece luego de 6 días de letargia y anorexia. En la necropsia se observan múltiples masas y quistes en todo el hígado. Las lesiones estaban rodeadas y compuestas por tejido colagenoso compacto. El estrato interno de los quistes simulaba a la mucosa biliar, compuesto por epitelio aplanado o cuboide, con fuerte inmunopositividad por citoqueratina AE1/AE3. Esta capa estaba rodeada por tejido fibroso de color azul con el tricromo de Masson. Considerando los múltiples quistes organizados en el hígado, la lesión resultó compatible con un diagnóstico de quistes peribiliares.

Seres humanos

Korobkin M, Stephens DH, et al: Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: CT and sonographic findings. AJR Am J Roentgenol. 1989; 153(3):507-11.

Tumores quísticos raros, en general intrahepáticos y caracterizados por la apariencia multilocular. Se comunican los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) y ultrasonografía en 8 casos de CA y 3 de CAC, y las correlaciones con las observaciones quirúrgicas y patológicas. La TC demostró tabiques internos en 8/10 lesiones multiloculadas, mientras que la ecografía lo hizo en los 5 casos donde fue utilizada. La TC en 2/3 CAC reveló calcificaciones murales y septales espesas y groseras, así como una gran masa de tejido blando sólido en 1 caso, y nódulos blandos en otro unilocular. Ambas técnicas demostraron el carácter multilocular de las dos condiciones. La presencia de nódulos murales o septales, masas blandas discretas y tal vez calcificaciones groseras aumentan la probabilidad de un CAC.

Gourley WK, et al: Cystadenoma and cystadenocarcinoma with mesenchymal stroma of the liver. Immunohistochemical analysis. Arch Pathol Lab Med. 1992; 116 (10):1047-50.

El CA con estroma mesenquimal es una neoplasia hepática rara, que se presenta con exclusividad en mujeres jóvenes y tiene potencial para la transformación maligna. La comparación de un caso con otro de CAC biliar reveló diferencias en el revestimiento celular. Mientras que en el CA las células se parecían a las de los conductos biliares intrahepáticos normales, en el CAC mostraban rasgos de mucosa intestinal, incluyendo células caliciformes, Paneth y endocrinas, similares a las encontradas en otras neoplasias quísticas mucinosas de esta región. Las células del estroma mesenquimal “ovárico” compacto tuvieron una inmunohistoquímica propia de los miofibroblastos. Son contráctiles y pueden proliferar en respuesta a quistes expansivos y hormonas femeninas.

Devaney K, Goodman ZD, Ishak KG: Hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. A light microscopic and immunohistochemical study of 70 patients. Am J Surg Pathol. 1994; 18(11):1078-91.

Se estudiaron 52 CA y 18 CAC hepatobiliares humanos intentando correlacionar los hallazgos de la microscopia óptica con inmunohistoquímica y datos de seguimiento. Los pacientes con CA variaron de 2 a 87 años (promedio: 45 años) al momento del diagnóstico inicial. Todos los CA fueron multiloculares con epitelio cuboide a cilíndrico benigno; en el 85% los estromas estaban constituidos por células fusiformes (tipo “ovárico”); y el 96% de los casos fueron en mujeres. En 51/52 las lesiones fueron macroquísticas, revestidas por epitelio mucinoso; mientras que el restante fue un CA seroso (adenoma microquístico). Los pacientes con CAC variaron de 24 a 90 años (promedio: 59 años) y 8 casos fueron masculinos. Todos menos uno fueron multiloculares con diversos componentes malignos. En el 33% de los casos hubo áreas de CA benigno preexistente, sugiriendo que tales lesiones pueden transformarse en malignas en algunos pacientes. La mayor parte de los CA y CAC tomaban origen en hígado, y unos pocos en el sistema biliar extrahepático (incluida la vesícula). Los pacientes con CA tratados mediante escisión quirúrgica in toto mostraron buena respuesta, en tanto que aquellos sometidos a resección subtotal tenían enfermedad sintomática persistente. Cuatro pacientes con CAC fallecieron por el tumor y otros 2 vivían con enfermedad persistente. En ambos tipos de lesiones, la mayoría de las células tumorales resultaron positivas a citoqueratina, antígeno de membrana epitelial y antígeno carcinoembrionario; en pocos casos de ambos tipos se detectaron células esparcidas positivas a cromogranina. La inmunohistoquímica no rindió un perfil diagnóstico para distinguir entre CA y CAC o de otras lesiones epiteliales originadas en cavidad abdominal.

VanSonnenberg E, Wroblicka JT, et al: Symptomatic hepatic cysts: Percutaneous drainage and sclerosis. Radiology, 1994; 190:387-92.

Se evaluó el tratamiento de quistes hepáticos sintomáticos mediante drenaje y esclerosis percutáneas. En 20 pacientes (10 con enfermedad poliquística y 10 con quistes solitarios) con 24 lesiones quísticas, se utilizaron como esclerosantes alcohol, tetraciclina, doxiciclina o una combinación. El tratamiento resultó satisfactorio en 21/24 lesiones de 17/20 casos. Las complicaciones incluyeron efusión pleural (2) e infección secundaria (1). El procedimiento demostró ser efectivo, siendo esencial la cuidadosa selección de los enfermos.

Buetow PC, Buck JL, et al: Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: Clinical-imaging-pathologic correlation with emphasis on the importance of ovarian stroma. Radiology 1995; 196:805-10.

Para evaluar la imagenología transversa en la distinción entre CA y CAC, y determinar la presencia de estroma ovárico, se estudiaron 34 casos (31 mujeres 3 hombres con edad promedio de 42 años y mediana de 38) entre 1977 y 1994. La ultrasonografía se empleó en 23 casos y la TC en 29. Se identificaron 27 CA (22 con estroma ovárico) y 7 CAC (4 con estroma ovárico). La morfología macroscópica e imágenes sugestivas de malignidad incluyeron septación interna y nodularidad. La septación sin nodularidad se presentó sólo en el CA. El líquido no bilioso fue el único rasgo asociado con la presencia de estroma ovárico, pero resultó indiferenciable en las imágenes. Todos los especímenes tuvieron una cápsula fibrosa. En 6/7 CAC y 8/26 CA se demostró hemorragia dentro de las paredes. La variación en el tamaño lesional no demostró significación estadística debido a la gran variabilidad, sobre todo con el grupo de los CAC. Con los barridos de TC, la calcificación se detectó en la pared o septos de 5 CA (delgada y lineal) y 1 CAC (de mayor espesor).

Terada T, et al: Endocrine cells in hepatobiliary cystadenomas and cystadenocarcinomas. Virchows Arch. 1997; 430 (1):37-40.

Con inmunohistoquímica se estudió la distribución de las células endocrinas en el CA (n = 5, en 2 con estroma mesenquimal) y CAC (n = 3) hepatobiliares. Como controles se utilizaron hígados normales y con hepatolitiasis, donde las células endocrinas reveladas por la cromogranina se localizaban con exclusividad en las glándulas peribiliares intrahepáticas (normales o proliferativas). Las células endocrinas fueron identificadas en el 50% del material evaluado (1 CA, 1 CA con estroma mesenquimal y 2 CAC), con tendencia a localizarse por debajo y entre las células epiteliales cilíndricas. Las glándulas peribiliares intrahepáticas se localizaron en la vecindad lesional en 6/8 casos, con frecuencia mostrando dilatación quística y conteniendo células endocrinas. Los resultados demostraron la existencia de células endocrinas y sugirieron que estos tumores pueden originarse a partir de las glándulas peribiliares intrahepáticas.

Del Poggio P, et al: Malignant transformation of biliary cystadenoma: a difficult diagnosis. Dig Liver Dis. 2000; 32 (8):733-6.

En una paciente de 63 años con quiste hepático multilocular reconocido como CA luego de la imagenología y aspiración con aguja fina, en la cirugía demostró ser un CAC invasor. Las dos lesiones no pueden ser diferenciadas en el preoperatorio y siempre se debe considerar la resección quirúrgica.

Manouras A, et al: Biliary cystadenoma with mesenchymal stroma: report of a case and review of the literature. World J Gastroenterol. 2006; 12 (37):6062-9.

Los CA son neoplasias quísticas raras del sistema ductal biliar, que suelen presentarse en mujeres de edad media. No se los puede diferenciar con seguridad de los CAC en el preoperatorio, y siempre debería ser considerada su resección. Exhiben una firme tendencia a la recurrencia, en particular luego de la escisión quirúrgica incompleta, con posibilidad de transformación maligna. Por lo tanto, la resección quirúrgica completa es la terapia de elección, siendo obligatoria la evaluación histopatológica detallada.

Kim HG: Biliary cystic neoplasm: biliary cystadenoma and biliary cystadenocarcinoma. Korean J Gastroenterol. 2006; 47 (1):5-14.

Los tumores quísticos hepatobiliares, como CA y CAC, son raros y representan menos del 5% de todos los quistes intrahepáticos de origen biliar. En general se originan a partir de los conductos intrahepáticos, con un 10-20% que lo hace desde el conducto hepático común, colédoco y vesícula. El primer caso humano coreano fue diagnosticado en 1975 por Bae y col., y desde entonces se registraron más de 40 CA y 35 CAC. Por lo general se afectan mujeres con edad promedio de 50 años. Los CA están revestidos por un estrato simple de epitelio cuboide o cilíndrico, a menudo multiloculares con plegamientos septales o papilares. En más del 80% de los casos tienen un estroma mesenquimal denso compuesto por células fusiformes (como en el ovario). El revestimiento epitelial del CAC exhibe atipia celular, actividad mitótica y crecimiento infiltrativo, pero parte conserva rasgos del CA, sustanciando una secuencia adenoma-carcinoma. El tamaño tumoral varía de 1,5 a 35 cm; muchos casos son asintomáticos, excepto por la presencia de masa palpable. La enfermedad debería ser considerada cuando la tomografía computarizada o ultrasonografía detectan una lesión quística multilocular, con invaginaciones papilares en el hígado. La ecografía revela una masa quística hipoecoica con septación o invaginaciones papilares ecogénicas. El CAC podría sospecharse por engrosamiento de la pared quística o nodulaciones, pero es muy difícil la diferenciación a partir de las imágenes solas. Los marcadores tumorales no permiten distinguir entre CAC y CA, o de otras lesiones quísticas del hígado. La citología del líquido quístico, antes y durante la cirugía, no suele encontrar células malignas. El tratamiento de elección es la escisión quirúrgica radical de la masa mediante lobectomía o resección amplia. La aspiración, marsupialización y drenaje deben ser evitados. La escisión quirúrgica inadecuada puede conducir a la recurrencia. El pronóstico es excelente luego de la ablación completa.

Koroglu M, et al: Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: two rare cystic liver lesions. JBR-BTR. 2006; 89(5):261-3.

Se describen un caso de CA hepatobiliar con estroma mesenquimal y otro de CAC biliar. Ambas son lesiones raras y de diagnóstico difícil en el preoperatorio. Sin importar el método diagnóstico utilizado, las dos condiciones no se diferencian con precisión. El diagnóstico preoperatorio fue sugerido por la detección de vascularidad en los tabiques e invasión de la pared toracoabdominal, quedando confirmado con el examen patológico.

Seidel R, et al: Biliary cystadenoma of the left intrahepatic duct. Eur Radiol. 2007; 17(5):1380-3.

Esta neoplasia quística epitelial representa apenas el 5% de las lesiones quísticas intrahepáticas de origen biliar. Por lo común, son estructuras solitarias con múltiples tabiques de paredes delgadas, con origen predominante a partir del conducto hepático derecho. Si bien son lesiones intrahepáticas, se identificaron las extrahepáticas. La sintomatología del CA se relaciona con el efecto de masa, pudiendo incluir episodios de ictericia por obstrucción biliar y dolor abdominal superior intermitente. Los parámetros de laboratorio son inespecíficos. Considerado un proceso premaligno, se indica la resección quirúrgica completa como tratamiento de elección.

Xu HX, Xie XY, et al: Unusual benign focal liver lesions: Findings on real-time contrast-enhanced sonography. J. Ultrasound Med. 2008; 27(2): 243-54.

Se comunican los resultados del uso de la ecografía potenciada con contraste (EPC) en algunas lesiones hepáticas focales benignas inusuales. El agente utilizado fue el hexafloruro de azufre. Durante 3 años, 2209 pacientes se estudiaron con EPC; las condiciones fueron variables (por ej., 1 CA biliar, 4 angiomiolipomas, 7 seudotumores inflamatorios, 1 displasia biliar, etc.). La EPC facilitó el diagnóstico de benignidad en algunos casos, demostrando hiperrefuerzo en la fase arterial y refuerzo sostenido en la fase portal o tardía. Otras lesiones benignas no mostraron refuerzo en ninguna fase. Para otros procesos que exhibieron hiper, iso o hiporrefuerzo en la fase arterial e hiporrefuerzo en la portal, incluyendo el CA, displasia biliar y seudotumores inflamatorios, el diagnóstico diferencial fue más esquivo necesitándose otros métodos complementarios. Se concluyó que la EPC puede ofrecer el diagnóstico específico de algunas lesiones individuales del hígado.

Epílogo

El lector astuto habrá notado que nuestro informe tiene algunas carencias. Podría preguntarse ¿dónde está la descripción patológica? o ¿por qué el archivo fotográfico es restringido? Partimos de una situación muy complicada: ser profesional tratante de un paciente que a la vez es la propia mascota. A pesar de tener la enorme posibilidad de ampliar en algo los conocimientos sobre esta enfermedad, mediante la correspondiente necropsia, histopatología y secuencias fotográficas, a la hora de la verdad (el fallecimiento), el ritmo natural de las cosas siguió su trayecto con el rito mortuorio (que ya se tenía concertado y organizado con anterioridad a este evento repentino). Notablemente, con cualquier otro paciente la conducta a seguir habría sido la de intentar cristalizar el dogma médico convencional. Por ello, sin dudar, la ética médica tiene algo más que la serpiente de Esculapio por debajo de sus piedras fundamentales. Este artículo, de principio a fin, está dedicado a la memoria de nuestra querida mascota.

TABLA 1. Lesiones hepáticas focales quísticas en el adulto humano*
Condición	Lesión
Quiste (ductal biliar) hepático	Lesión del desarrollo benigna que no se comunica con el árbol biliar y cuyo origen sería el tejido hamartomatoso. Afectarían al 2,5% de la población, sobre todo mujeres, y casi siempre son asintomáticos.
Enfermedad hepática poliquística	Proceso autosómico dominante asociado con nefropatía poliquística en el 40% de los casos. Asintomática con disfunción hepática esporádica.
Hamartoma ductal biliar	Conocido como complejo de von Meyenburg, se origina a partir de colangiolos embrionarios que no logran involucionar. En general asintomático y descubierto en forma incidental.
Enfermedad de Caroli	Anormalidad autosómica recesiva caracterizada por la dilatación sacular de los conductos biliares intrahepáticos, cálculos múltiples intrahepáticos y nefropatía quística. Existe el tipo 1, forma pura menos común, y el tipo 2, forma más compleja, que se asocia con otros problemas como la hepatofibrosis.
Sarcoma embrionario indiferenciado	Tumor hepático maligno raro que se presenta en niños, adolescentes y adultos jóvenes.
Cistadenoma (y cistadenocarcinoma) biliar	Tumores quísticos multiloculares raros, por lo usual de crecimiento lento, que representan menos del 5% de las masas quísticas intrahepáticas de origen biliar. En el 85% de los casos son intrahepáticos; rango de diámetro: 1,5-35 cm. Predominan en mujer de edad media, y se consideran premalignos. Líquido de apariencia variable.
Neoplasia hepática primaria de subtipo quístico	Rara y por lo usual relacionada con necrosis interna luego del crecimiento desproporcionado o efectos del tratamiento. Las dos condiciones más comunes que pueden manifestarse como masas total o parcialmente quísticas son el carcinoma hepatocelular y hemangioma cavernoso gigante.
Metástasis quísticas	La enfermedad metastática hepática en general es sólida, pero a veces tiene apariencia quística (total o parcial). Existen dos mecanismos patológicos: 1) las metástasis hipervasculares con rápido crecimiento pueden hacer necrosis y degeneración quística (por ej., tumores neuroendocrinos, sarcoma, melanoma y subtipos de carcinoma pulmonar y mamario); 2) adenocarcinomas mucinosos (colorrectales u ováricos).
Abscesos	Piogénicos (causados por clostridios y bacterias gramnegativas como Escherichia coli y Bacteroides sp, con ingreso por sistema venoso portal o árbol biliar. Las causas más frecuentes son la colangitis ascendente y flebitis portal), amébicos (Entamoeba histolytica) y fúngicos (Candida albicans).
Hidatidosis	Endémica en regiones de crianza ovina. Contagio mediante la ingesta de huevos de Echinococcus granulosus, ya sea por alimento contaminado o contacto con perros. Los embriones que no son destruidos se transforman en quistes hidatídicos.
Seudoquiste extrapancreático hepático	Es rara la presentación intrahepática del seudoquiste pancreático.
Hematoma	Las dos causas más comunes son la cirugía y trauma. Otra alternativa es la hemorragia dentro de una neoplasia sólida, en especial adenoma hepatocelular.
Biloma	Resultante de la ruptura biliar espontánea, traumática o iatrogénica. Intra o perihepáticos, la extravasación de bilis dentro del parénquima hepático genera reacción inflamatoria intensa, que lleva a la formación de una seudocápsula bien definida.
*Se clasifican como del desarrollo, neoplásicas, inflamatorias o misceláneas (Tabla confeccionada a partir de Koenraad J. Mortelé y Pablo R. Ros; RadioGraphics 2001; 21:895-910.)

Referencias

Véase www.seleccionesveterinarias.com