La patología prostática más frecuente, a la que más que patología podemos denominar modificación fisiológica, es la hiperplasia benigna de próstata. Su principal tratamiento es la castración, con el que se soluciona un gran porcentaje de los problemas prostáticos; obviamente, no es el objetivo de este trabajo explicar las técnicas de orquidectomía.
Félix García
Trabajo publicado en: Prats Esteve, A. Patología prostática canina. Editorial Inter-Medica. Buenos Aires. 2009
Introducción
La patología prostática más frecuente, a la que más que patología podemos denominar modificación fisiológica, es la hiperplasia benigna de próstata. Su principal tratamiento es la castración, con el que se soluciona un gran porcentaje de los problemas prostáticos; obviamente, no es el objetivo de este trabajo explicar las técnicas de orquidectomía.
Las tendencias sociales también tienen influencia sobre las patologías prostáticas, por ese motivo existen diferencias notables entre los perros y los gatos. Es muy difícil encontrar dichas afecciones en la especie felina y ello se debe a la castración prematura de la mayor parte de los animales de esa especie, en los que las funciones de la próstata a lo largo de la vida están muy reducidas.
Los procedimientos que abordaremos son la biopsia prostática y el tratamiento de los quistes y abscesos prostáticos a través de los drenajes y la omentalización, en sus dos vertientes, intra y extracapsular, para concluir con un breve apunte acerca de los tumores prostáticos.
Consideraciones preoperatorias
En primer lugar, la preparación del paciente para la cirugía, además de las consideraciones analíticas que conlleva cualquier proceso de anestesia general, debería incluir pruebas de coagulación. La próstata es un órgano excelentemente vascularizado, y aunque realicemos una manipulación cuidadosa, eso no nos va a eximir de una hemorragia profusa; de ahí que es imprescindible el conocimiento de los parámetros hemostáticos antes de la cirugía.
La localización anatómica de la próstata dentro del canal pélvico dificulta su manipulación y hace difícil el abordaje de esa zona. Los libros de texto llegan a aconsejar una osteotomía de isquion y pubis para poder acceder mejor a la próstata; nosotros pensamos que la colaboración de un ayudante experto hace innecesaria esta osteotomía. Todas las cirugías de la próstata deben realizarse con el animal en decúbito dorsal, pues la incisión de la laparotomía siempre debe prolongarse desde la cicatriz umbilical hasta el límite craneal de la sínfisis isquiopubiana. Debemos notar este detalle anatómico y llegar con la incisión hasta él. Allí debemos introducir la mano entre la cara dorsal de la próstata y el límite dorsal de la cavidad abdominal, traccionando cuidadosamente desde el borde más caudal de la próstata hacia craneal, lo que sin lugar a dudas llevará la próstata a los límites de la incisión de la laparotomía. Esta maniobra de tracción debe ser ejecutada por el ayudante, quien expondrá la próstata al exterior durante toda la cirugía. Para que ella resulte exitosa, es muy importante llevar la incisión de la laparotomía lo más caudal posible y que el ayudante traccione la próstata de manera apropiada hacia el exterior.
También es necesario conocer adecuadamente la inervación de la glándula. Durante años se la ha manipulado con mucho temor a la incontinencia urinaria. Aunque es cierto que la uretra prostática forma parte del sistema fisiológico de continencia urinaria, toda la inervación se acerca a la próstata vía dorsal, de tal manera que cuando se la aborda a través de una laparotomía ventral, lo primero que vemos es la zona ventral de la glándula, que carece de estructuras nerviosas y donde la sección se puede realizar sin riesgos de llegar a provocar la incontinencia. Se pueden resecar amplias porciones prostáticas siempre vía ventral; el único detalle que debemos tener en cuenta es la uretra prostática, ya que tras la hiperplasia prostática es típica la dilatación también de la luz prostática, fenómeno inverso a lo que ocurre en medicina humana, donde la hiperplasia prostática suele conducir a estenosis uretrales.
Biopsias prostáticas
A pesar de que la técnica percutánea ecoguiada es de elección por ser menos invasiva, más económica y sin período de recuperación, la técnica quirúrgica invasiva permite conseguir mayor cantidad de tejido para analizar y, además, hace posible elegir el lugar con peor apariencia macroscópica.
Las biopsias percutáneas también suponen el riesgo de pinchar un absceso prostático altamente contaminado. En ese caso, la cápsula prostática no será capaz de parar la secreción purulenta al abdomen, produciendo importantes complicaciones. Además, con la técnica cruenta es posible realizar lavados abdominales y se puede cerrar el lugar de la incisión con los puntos necesarios, previa comprobación de que ha cesado el derrame de pus.
Las biopsias prostáticas se deben realizar siempre que exista sospecha de patología prostática. A pesar de que la mayoría de los procesos son hiperplasias benignas con aspectos homogéneos del parénquima prostático, hemos descubierto carcinomas enmascarados por abscesos prostáticos, y aspectos ecográficos heterogéneos que han resultado ser hiperplasias prostáticas. Podemos obtener la biopsia quirúrgica de tres maneras:
Tru-cut.
punch.
biopsia escisional.
Biopsia con Tru-cut
A pesar de que la aguja Tru-cut proporciona una muestra de tejido importante, es de preferencia la biopsia escisional, no sólo para la próstata sino para otros órganos como el bazo o el hígado.
El Tru-cut produce mínimo traumatismo y una hemorragia muy reducida, pero debemos asegurarnos el buen funcionamiento del instrumento para poder conseguir una biopsia adecuada.
Biopsia con punch
Permite obtener una muestra en profundidad. En las biopsias es frecuente encontrar únicamente tejido inflamado, sin llegar al origen de esa inflamación. El punch (sacabocados) consigue una cantidad de tejido intermedia entre el Tru-cut y la biopsia escisional, pero es preferible cuando queremos asegurarnos de la profundidad de la muestra. Tras la extracción del tejido deseado, se debe realizar una sutura de la cápsula, abarcando parte del parénquima para conseguir una buena hemostasia.
Biopsia escisional
Es la mejor técnica; mediante ella se obtiene una gran cantidad de tejido que permite abarcar varios cortes para el estudio anatomopatológico, aunque a veces puede no ser tan profunda como la biopsia con punch. El principal problema es la profusa hemorragia que se produce y que debemos controlar en el momento de la cirugía. El sangrado puede tener origen en los vasos de la cápsula, que deberemos ligar, o en el parénquima, que produce una hemorragia en sábana difícil de controlar. El ayudante, a la vez que exterioriza la próstata, debe comprimir entonces el parénquima prostático con los dedos, mientras se completa la incisión y se prepara la sutura. El material debe ser monofilamento reabsorbible, ya que es probable que el parénquima prostático esté contaminado y la colocación de material multifilamento podría facilitar que las bacterias queden acantonadas en él o se desplacen hacia la cavidad abdominal.
Técnicas quirúrgicas
Quistes y abscesos
Los trastornos prostáticos como la prostatomegalia son muy frecuentes en el perro, y afectan al 70% de los machos a partir de los 5 años de edad. Desde la pubertad y conforme avanza la edad del perro, hay un crecimiento espontáneo de la próstata llamado hiperplasia benigna; desde el punto de vista fisiológico, la capacidad secretora de la próstata disminuye mientras se desarrolla la hiperplasia.
El crecimiento de la próstata se inicia a partir de los 12 meses de edad y alcanza su punto máximo a los 5 años. En esos comienzos, todas las estructuras secretoras de la glándula que se encuentran distribuidas de manera homogénea por el parénquima empiezan a proliferar, principalmente las células epiteliales, aunque también acontece en menor medida una multiplicación de los fibroblastos, estroma y musculatura lisa.
Tras la multiplicación epitelial, y como la próstata sigue creciendo, la salida de los alvéolos queda comprimida; ellos no pueden eliminar la secreción y quedan llenos de contenido, lo que puede dar a la próstata una superficie irregular. Esto ocurre entre los 2 y los 4 años.
Conforme evolucionan, estos acúmulos de secreción se infiltran con células plasmáticas y linfocitos que proporcionan a la próstata un contenido nodular, entremezclándose con zonas modificadas, atróficas o metaplásicas.
Las modificaciones del equilibrio entre andrógenos y estrógenos son las responsables del crecimiento prostático. Los andrógenos producen hiperplasia quística de los acinos y conductos con hipertrofia de la red fibrosa y muscular, mientras que los estrógenos son los responsables de la metaplasia escamosa de las células epiteliales y de las descamaciones dentro del lumen de los acinos.
La hiperplasia benigna de próstata es la patología típica en machos enteros, y los andrógenos son imprescindibles para el mantenimiento de esta modificación fisiológica. Con la edad, bajan los niveles de testosterona en sangre pero se mantiene el 17b-estradiol, lo que produce una disminución de los andrógenos respecto de los estrógenos. Esta modificación contribuye a la hiperplasia prostática benigna dado que se incrementa, además, la expresión de los receptores androgénicos.
Asociados a esta situación hiperplásica pueden originarse los quistes y los abscesos. Cuando la retención de los líquidos de secreción alcanza niveles importantes, se producen los quistes prostáticos, y cuando ese líquido se contamina por vías endógena o exógena, se produce el absceso prostático. Los podemos encontrar de tamaños microscópicos hasta de varios centímetros de diámetro.
Los quistes paraprostáticos se originan a partir de unos vestigios embrionarios de los conductos de Müller. Crecen de tamaño sin tener relación con el parénquima prostático, no generan sintomatología por sí mismos y sólo la compresión que pueden producir en el recto o la vejiga es causante de síntomas. En la práctica, es difícil distinguir los quistes paraprostáticos de los intraprostáticos periféricos, en los que el crecimiento de la pared del quiste protruye en la cápsula prostática y, si tienen gran tamaño y siguen creciendo, pueden acabar pareciendo paraprostáticos.
Los tratamientos de los abscesos y los quistes prostáticos han ido evolucionando con el paso del tiempo y varían en función del tamaño de aquéllos. Los pequeños quistes y abscesos pueden tratarse exclusivamente con la castración, y terapia antibiótica y reductora del tamaño prostático. Los grandes quistes tiempo atrás se trataban con la marsupialización, que consistía en abocar la luz del quiste al exterior para que drenase; este proceso duraba varios días, era poco higiénico para el propietario del animal y el principal problema era que, tras cerrarse el estoma, el proceso podía recidivar.
Una solución intermedia supuso la técnica del drenaje: no había una comunicación directa del parénquima con el exterior, sino que la secreción prostática abandonaba el interior del quiste a través de un drenaje de Penrose colocado a tal efecto. El proceso, al igual que la marsupialización, era lento y no exento de efectos secundarios, tales como el edema de las extremidades, y mucho peor, la posible recidiva tras eliminar el drenaje.
La técnica más ampliamente aceptada en la actualidad para tratar los quistes y abscesos prostáticos es la omentalización. Fue descrita por el Dr. R.A.S. White en 1995, y ha sido modificada conforme han ido evolucionando nuestros conocimientos sobre los quistes prostáticos. El omento es la membrana que envuelve el intestino y que tiene funciones de defensa y absorción de líquidos de gran utilidad para solucionar los problemas prostáticos; el omento introducido en el parénquima prostático no sólo solucionará el quiste prostático que presenta ese animal, sino que mantendrá su función de bomba de absorción, aspirando cualquier líquido que se siga produciendo, y evitará así las recidivas.
La técnica quirúrgica ha evolucionado, intentando ser menos agresiva. De una omentalización que rodeaba la uretra, rellenaba la próstata en todos sus cuadrantes y ocupaba por completo el parénquima, se ha pasado a omentalizaciones parciales y diversas en varios abscesos no comunicados dentro de la próstata. El dolor provocado en la manipulación prostática dependerá de la gravedad del proceso. La laparotomía posterior que requiere la cirugía prostática no es un procedimiento muy dolorososo, pero una omentalización con resección prostática requiere ya una técnica depurada de analgesia.
La analgesia ante una manipulación prostática debe comenzar en el preoperatorio con morfina (0,4 mg/kg); si sólo se trata de una biopsia con Tru-cut, ella cubrirá las horas posteriores a la cirugía, acompañada de un AINE posoperatorio durante 4 días.
Si la manipulación prostática es más importante, como en el caso de una biopsia escisional que requiere sutura, o la realización de una omentalización, la aplicación de un parche de fentanilo es la analgesia posoperatoria elegida. Como ya hemos apuntado, se aplica morfina en el preoperatorio (0,4 mg/kg); una inyección epidural de morfina a razón de 0,1 mg/kg y lidocaína a dosis de 4 mg/kg (que es lo mismo que 0,2 ml de lidocaína al 2%) disminuirá las necesidades de anestésicos generales durante la cirugía y proporcionará analgesia hasta 24 horas. Este tiempo es suficiente para que el parche haga efecto, aunque si el animal demuestra dolor en el posoperatorio inmediato se puede suplementar con morfina las primeras 12 horas.
Neoplasias
Son poco habituales, y suponen el 5% de la patología prostática. La más frecuente es el adenocarcinoma, seguido por los carcinomas de células transicionales y anaplásicos. Son altamente malignas y como suelen diagnosticarse de manera tardía, migran a los ganglios linfáticos de la zona pélvica y sublumbar, vértebras lumbares, pelvis y pulmón.
Los tratamientos no consiguen buenos resultados. La quimioterapia de elección para el adenocarcinoma es el piroxicam 0,3 mg/kg cada 24 horas por sus efectos quimioterápicos y antiinflamatorios, junto con la mitoxantrona 5,5 mg/m2 EV cada 3 semanas durante 5 tratamientos. La castración limita el crecimiento tumoral. Una prostatectomía sólo está indicada cuando el tumor es rápidamente diagnosticado, ya que es una cirugía muy agresiva y produce incontinencia urinaria, pues el esfínter vesical suele estar afectado por el tumor.
La cirugía poco invasiva, como la resección prostática transuretral, ampliamente usada en la especie humana, no ha funcionado bien en el perro. En un estudio con 3 animales operados sólo uno consiguió vivir 264 días tras la cirugía, ayudado por quimioterapia y radioterapia. En todos los animales mejoraron los síntomas de disuria tras eliminar parte del crecimiento tumoral que ocupaba y reducía la luz uretral, aunque en poco tiempo fueron sometidos a eutanasia por la expansión del tumor.
