Curetti, Nicolás Matías*
RESUMEN. La conjuntivitis folicular es una entidad altamente frecuente en caninos, generalmente se desarrolla en forma secundaria a otra patología ocular, la cual será la alteración primaria. Siendo una afección secundaria, será esencial para su manejo, el diagnóstico y tratamiento adecuado de la patología de base. No obstante, su importancia relativa en la génesis de signos clínicos no debe ser subestimada. En este trabajo se destacan aspectos clínicos relevantes de la conjuntivitis folicular, así como también lineamientos de manejo de la misma. Finalmente se presenta una forma no clásica de la enfermedad, para la cual se propone el nombre de conjuntivitis folicular atípica.
SUMMARY. Follicular conjunctivitis is an entity of a high frequency in the dog, generally it develops secondarily to other ocular disease, which will be the primary disease. Being a secondary disease, the efforts should be aimed to diagnose and treat the primary problem, in order to resolve this particular conjunctivitis. However, it’s relative importance in the production of clinical signs should not be underestimated. Here we present relevant features of follicular conjunctivitis and it’s treatment. Finally, we present a different form of the disease, for which we propose the name of atypical follicular conjunctivitis.
Palabras clave
Folicular, secundaria, atípica.
Key words
Follicular, secondary, atypical.
* M.V. Práctica privada.
Introducción
La conjuntivitis folicular es una reacción inflamatoria crónica de la conjuntiva que suele ser reconocida como secundaria a otros problemas oculares. Esto ha suscitado, probablemente, que sea subestimada como causante de signos clínicos relevantes. El objetivo de este trabajo es presentar 2 casos clínicos, que si bien no salen de lo ordinario por sus etiologías, sí lo hacen por el aspecto clínico de las lesiones que presentaron los pacientes.
En la primera parte se hará un breve recordatorio de la anatomía y fisiología conjuntivales a los fines de, fundamentalmente, crear un marco para la fácil interpretación de las reacciones de dicha membrana mucosa ante la enfermedad; seguidamente se hará una descripción de los aspectos clínicos de la entidad para dar paso final a la presentación de los casos clínicos y conclusiones.
Anatomía y fisiología conjuntivales
La conjuntiva es la membrana mucosa que recubre el globo ocular (a excepción de la córnea) y las superficies internas de los párpados superior, inferior y ambas caras de la membrana nictitante o tercer párpado.
Si bien se trata de una membrana continua, a los fines descriptivos, se la divide en conjuntiva palpebral, conjuntiva bulbar y conjuntivas nictitantes bulbar y palpebral. La conjuntiva palpebral reviste internamente el párpado, se extiende desde el borde libre de éste hacia la profundidad de la órbita, allí cambia de dirección formando los fórnices superior e inferior para dirigirse nuevamente hacia el exterior de la órbita, esta vez recubriendo el globo ocular hasta el limbo corneal y constituyendo la conjuntiva bulbar. Por último, hacia medial, recubre las superficies bulbar o interna y palpebral o externa de la membrana nictitante, recibiendo los nombres de conjuntiva nictitante bulbar y palpebral, respectivamente.
La conjuntiva está firmemente adherida al tarso palpebral en su porción palpebral, por el contrario, está laxamente aposicionada a los tejidos más profundos a nivel de los fórnices y de la conjuntiva bulbar hasta cerca del limbo donde se fusiona con la cápsula de Tenon, esta laxitud permite el movimiento ocular.
Histológicamente la conjuntiva se compone de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado y una sustancia propia subyacente que, a su vez, se diferencia en un estrato superficial y uno profundo.
Células caliciformes secretoras de mucina abundan en el estrato epitelial. Dicha mucina cumple importantes funciones de protección de la superficie ocular, entre ellas, constituye la capa más profunda de la película lagrimal preocular, atrapa detritos celulares, polvo ambiental y bacterias, y provee un medio de adherencia para inmunoglobulinas (Ig A) y lisozimas bactericidas. Esta secreción mucoide tiende a acumularse en el fondo de saco o fórnix inferior y ha recibido el nombre de “hebra mucosa”. La hebra mucosa migra medialmente para el descarte final de elementos en ella atrapados hacia el conducto nasolagrimal o sobre la superficie cutánea del canto medial como legañas. En razas caninas con fórnix inferior profundo, como Doberman, Setter irlandés, Caniche estándar y Gran danés, la hebra mucosa podría ser particularmente prominente, formando legañas que se acumulan en el canto medial como una masa gelatinosa grisácea que no debe ser confundida con secreción patológica.
El estrato superficial de la sustancia propia contiene folículos linfáticos que constituyen el componente mayor del tejido linfoide asociado a la conjuntiva (o CALT por sus siglas en inglés), el propósito de dicho tejido es captar antígenos y presentarlos a células mononucleares circulantes. Si bien el tejido linfoide está presente en toda la conjuntiva, es más abundante en la conjuntiva nictitante bulbar. El estrato profundo es de una naturaleza algo más fibrosa y contiene la inervación e irrigación conjuntivales.
Implicancias clínicas
La inflamación conjuntival o conjuntivitis puede ser un evento bastante común debido, fundamentalmente, a la natural exposición de la mucosa a los agentes ambientales. Su estrecha relación con el globo ocular y sus anexos, la hacen susceptible de verse comprometida en forma secundaria por enfermedades que afectan primariamente a estos últimos. Un completo examen físico general y oftálmico debería ser realizado en todo paciente con signos de enfermedad conjuntival, debido a que estos signos podrían ser, asimismo, indicadores de enfermedad sistémica o compromiso intraocular.
El saco conjuntival aloja una considerable flora microbiana que incluye potenciales patógenos. Bacterias pueden ser cultivadas del saco conjuntival de hasta un 90% de caninos sanos, siendo Gram (+) las más comunes. Organismos Gram (-) son también aislados mientras que tanto anaerobios como hongos serían raros en el perro.
La flora conjuntival se ve alterada en perros con queratitis ulcerativa, en estos casos, la producción lagrimal refleja incrementada podría reducir aún más las defensas locales al disminuir la concentración de lisozimas e inmunoglobulinas locales por efecto de dilución.
La respuesta conjuntival aguda a la agresión se caracteriza por quemosis (edema conjuntival), hiperemia y exudación celular. La quemosis puede ser muy llamativa debido a la laxa aposición de la membrana en su porción bulbar y fórnices. La amplia vascularización conjuntival proveniente de las arterias ciliares anteriores, que a su vez derivan de la arteria oftálmica externa, es responsable de la hiperemia que determina el ojo rojo. Por último, la presencia de abundante tejido linfoide en la sustancia propia conjuntival permite la exudación, que puede ser más o menos copiosa según la gravedad y duración del proceso inflamatorio.
La conjuntivitis crónica y la conjuntivitis a repetición promueven cambios histológicos inespecíficos en la conjuntiva, como la aparición de células gigantes multinucleadas, queratinización del epitelio originalmente no queratinizado, proliferación de células caliciformes y formación de folículos linfoides.
Conjuntivitis folicular
Definición
Normalmente existe tejido linfoide diseminado en la conjuntiva, mostrando una mayor densidad en la conjuntiva nictitante bulbar, donde tiende a formar acúmulos llamados folículos.* Se define como conjuntivitis folicular a aquella que se caracteriza por la proliferación y aumento de tamaño de estos folículos.
Etiología
La conjuntivitis folicular no se considera una enfermedad específica de etiología definida, sino más bien una reacción de la conjuntiva a la irritación y/o estimulación antigénica crónica. Entre las causas más comunes que propician el cuadro se pueden mencionar las conjuntivitis ocasionadas por problemas relacionados con anomalías de los anexos oculares (por ej., entropión, ectropión, distiquiasis) y las conjuntivitis alérgicas o atópicas. Las causas infecciosas serían de baja frecuencia en el perro, por el contrario, tendrían importancia en el desarrollo de la conjuntivitis folicular felina.
Signos clínicos
Pueden variar desde hiperemia conjuntival, lagrimeo y/o leve secreción seromucosa, hasta cuadros de mayor irritación y molestia asociada, que se manifiesta usualmente con blefarospasmo y frotación facial. Los casos más graves presentarán secreción mucopurulenta acompañante, e incluso pueden aparecer erosiones corneales. Se ha sugerido que los cuadros más pronunciados podrían ser más frecuentes en caninos jóvenes de hasta 18 meses de edad aproximadamente.
Diagnóstico
Es principalmente clínico por la signología y la presencia de los folículos. Los folículos tienen el aspecto de vesículas semitransparentes y amarillentas que asientan sobre una superficie conjuntival enrojecida, el tamaño es variable e incluso pueden confluir. Si bien pueden aparecer en cualquier área de la conjuntiva, el sitio donde deben ser buscados es la superficie bulbar de la membrana nictitante, zona que se explorará al evertirse la misma con la ayuda de hisopo o pinza de tejidos atraumática y tras la instilación de un anestésico tópico. Los folículos encierran un acúmulo de linfocitos y pueden tomar una consistencia firme y granular al tacto.
El estudio citológico de raspados conjuntivales demostrará la naturaleza linfoide de los folículos en el caso en que se requiera confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
Será médico, quirúrgico o combinado según la gravedad del caso. Conviene destacar que al ser la conjuntivitis folicular una entidad secundaria, siempre debería ser investigada y, de ser posible, removida, la causa de irritación primaria, por ejemplo corrección de entropión.
Dentro de las alternativas médicas puede considerarse el uso de irrigaciones frecuentes, por ejemplo, para perros con ligero ectropión que no justifique corrección quirúrgica y que vivan en ambientes abiertos o luego de caminatas al aire libre.
El uso de asociaciones antibiótico-corticoide y/o ciclosporina tópicos, utilizados 3-4 y 1-3 veces al día respectivamente, es efectivo y debe ser mantenido por períodos que van desde 2 semanas hasta 2 meses.
La resolución quirúrgica acorta el tiempo de tratamiento, para realizar el mismo se evierte el tercer párpado y se realiza curetaje de los folículos con gasa seca y/o bisturí hasta eliminarlos por completo. La maniobra se realiza con anestesia tópica y va asociada a un leve sangrado, puede practicarse en el paciente despierto o bajo sedación según el temperamento del mismo. Se indica un curso de medicación antibiótico-corticoide tópico, 4 veces al día durante 7 días en el posquirúrgico.
Algunas medidas adicionales se requieren en algunos casos, como el uso de collares isabelinos para evitar autotrauma y/o la utilización de suturas de retracción palpebral para cortar ciclos de blefarospasmo y entropión espástico. Se recuerda finalmente la necesidad de realizar tinción fluoresceínica de las córneas, previa a la utilización de esteroides tópicos.
Caso 1
Se trató de un canino de raza Boxer de 6 meses de edad, el animal estaba afectado por distriquiasis bilateral que era manejada con depilación manual regular. Durante el examen de rutina al control para realizar una segunda depilación se notó tumefacción de ambas membranas nictitantes; al evertir las mismas se descubre la presencia de crecimientos de tejido, de volumen considerable, en ambas membranas (figs. 1 y 2).
Las masas tenían aspecto friable, eran suaves al tacto, muy prominentes (al punto que protruían ligeramente por detrás del borde libre del tercer párpado estando éste en su posición normal), respetaban la integridad corneal y aparentemente no causaban gran molestia al paciente. Si bien la ubicación y bilateralidad de las lesiones sugería un trastorno del tejido linfoide de la zona, el aspecto clínico era atípico y debió considerarse neoplasia como diagnóstico diferencial, razón por la cual se sugirió la remoción quirúrgica y posterior análisis histológico de las lesiones. El diagnóstico histopatológico fue de hiperplasia linfoide y conjuntivitis folicular.*
La reacción folicular, llamativa principalmente por su volumen, probablemente fue el resultado de la confluencia de los folículos hiperplásicos, que determinó la formación de masas que representaron un dilema diagnóstico por no cuadrar con las descripciones de la entidad existentes en la bibliografía.
Las masas fueron extirpadas en su totalidad dejando una herida que por su extensión no pudo ser suturada y debió dejarse cicatrizar por segunda intención. En el posoperatorio se utilizó una formulación antibiótico-esteroide en forma de ungüento para asegurar la lubricación y evitar la formación de adherencias que podrían afectar el normal movimiento de la membrana nictitante. No se registraron complicaciones.
Caso 2
Paciente canino de raza Pitbull terrier de 2 años de edad. Se presentó al servicio con una historia de síndrome irritativo ocular con enrojecimiento y frotación facial, respuesta parcial a diversos colirios con recidiva tras suspensión de tratamiento y un curso aproximado de 45 días. Al examen presentó blefarospasmo y fotofobia, hiperemia conjuntival intensa y conjuntivitis folicular, sin indicios de queratitis y entropión sutil de cantos temporales. Se sugirió corrección del entropión.
Luego de 10 días de realizada la intervención (tenotomía cantal lateral bilateral) que fue juzgada como exitosa por la mejoría inicial de los signos, recidivó el cuadro de blefarospasmo y frotación facial y debió ser colocado un collar isabelino. La conjuntivitis era intensa y se medicó con una asociación antibiótico-esteroide en forma de colirio durante 10 días con buena respuesta tras lo que se suspendió el tratamiento.
A los 20 días el cuadro de blefarospasmo recidivó nuevamente, se realizó un nuevo examen en el cual se detectó la persistencia y agravamiento de la conjuntivitis folicular con numerosos folículos que al tacto eran firmes (fig. 4). Tras la tinción con fluoresceína se evidenció la presencia de erosión corneal superficial, con patrón anular y en absoluta correspondencia con la superficie bulbar del tercer párpado. Las lesiones eran bilaterales y simétricas (figs. 3 y 5).
Se sometió al animal a una segunda intervención, en la misma se realizó curetaje de los folículos con bisturí y gasa, adicionalmente se colocaron suturas de retracción palpebral (tacking o hilvanado del párpado, figs. 6 y 7) para controlar el ciclo de blefarospasmo que era muy intenso. Se medicó con colirio antibiótico hasta que resolvieron las erosiones corneales, luego de lo cual se cambió a una asociación antibiótico-esteroide. Las suturas de retracción se mantuvieron hasta que cedió el blefarospasmo, conjuntamente se mantuvo collar isabelino para prevenir autotrauma; luego de un período de 3 semanas y tras resolverse toda la signología, se suspendió el tratamiento sin registrarse recidivas.
En este caso se subestimó inicialmente la incidencia de la conjuntivitis folicular en la génesis de los signos clínicos, ésta progresó y llegó a causar erosiones corneales, que aumentaron con su presencia el blefarospasmo y el cuadro irritativo general ocular del paciente, en un ciclo que se autoperpetuaba y necesitó un tratamiento médico y quirúrgico intenso para su resolución.
Conclusiones
Puede extraerse de la presentación la recomendación de considerar a la conjuntivitis folicular, como una entidad altamente frecuente, asociada a los fenómenos irritativos crónicos de la superficie ocular, de origen diverso. Asimismo la de valorar correctamente su participación en la génesis de signos clínicos y considerar el aspecto clínico variable de las lesiones en distintos pacientes y cuadros de enfermedad ocular de superficie.
Puede sugerirse chequear la conjuntiva nictitante bulbar por la presencia de conjuntivitis folicular, en forma rutinaria, en los pacientes sometidos a blefaroplastias y, de estar ésta presente y juzgarse necesario, resolverla quirúrgicamente en la misma intervención, como una medida adyuvante para el restablecimiento del confort ocular y la prevención de complicaciones asociadas al blefarospasmo y entropión espástico.
Finalmente, en la opinión del autor, puede ser recomendable utilizar el nombre de conjuntivitis folicular atípica para designar aquellos casos de conjuntivitis folicular en los cuales el aspecto macroscópico de las lesiones no concuerda con la definición de la entidad.
Se propone dicho nombre con el objetivo de designar un cuadro clínico que se considerará una variante de conjuntivitis folicular que no presenta folículos como lesión distintiva.
En estos casos la lesión estaría representada por el desarrollo de un crecimiento de la conjuntiva nictitante bulbar, de volumen y aspecto variables. En casos leves tiene el aspecto de pliegues conjuntivales finos, que tienden al paralelismo y parecen apretados entre sí. Mientras que en los más avanzados, se constituye en masas prominentes como las que desarrolló el paciente del Caso 1, presentado en este trabajo. La lesión es de claro aspecto inflamatorio, suave al tacto, sangra fácilmente al ser manipulada, es bilateral y no indujo queratitis apreciable en los casos observados.
Acompañan los signos típicos de conjuntivitis, previamente enunciados, como hiperemia, secreciones y molestia de intensidad variable.
El autor recomienda realizar tratamiento médico intensivo de primera instancia y reservar alternativas quirúrgicas para casos seleccionados, cuando el criterio del profesional actuante lo juzgue oportuno. Los conceptos generales de etiología y manejo de esta variante atípica de conjuntivitis folicular son los mismos de la entidad clásica.
Figura 1.
Caso 1. Ojo derecho.
Figura 2.
Caso 1. Ojo izquierdo.
Figura 3.
Caso 2. Ojo derecho.
Figura 4.
Caso 2. Ojo derecho.
Figura 5.
Caso 2. Ojo izquierdo.
Figura 6.
Caso 2. Ojo derecho.
Figura 7.
Caso 2. Ojo izquierdo.
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