El manejo de un gato con sospecha de enfermedad neuromuscular puede llegar a ser frustrante, ya que hay una escasa variedad de signos clínicos para una gran cantidad de patologías que afectan el sistema neuromuscular. Los signos clínicos suelen ser comunes a muchos diferentes desórdenes, independientemente de su causa.
Fernando Pellegrino*
RESUMEN. La determinación etiológica de la debilidad episódica, el colapso y la intolerancia al ejercicio puede llegar a ser muy dificultosa y requerir un extenso protocolo diagnóstico. Una aproximación ordenada al diagnóstico es sumamente importante para descartar los desórdenes neuromusculares, que clínicamente son muy similares a las enfermedades miopáticas o neuropáticas, así como también para intentar determinar la causa específica subyacente. El manejo de un gato con sospecha de enfermedad neuromuscular puede llegar a ser frustrante, ya que hay una escasa variedad de signos clínicos para una gran cantidad de patologías que afectan el sistema neuromuscular. Los signos clínicos suelen ser comunes a muchos diferentes desórdenes, independientemente de su causa.
SUMMARY. Determination of the cause of episodic weakness, collapse and exercise intolerance can be quite difficult and lead to an extensive diagnostic testing regimen. An orderly approach to testing is very important to rule out disorders affecting neuromuscular body systems, which can clinically mimic myopathic or neuropathic diseases, as well as to attempt to determine specifically the underlying disease. The management of a cat with a suspected neuromuscular disease may be extremely frustrating, because there is a narrow range of presenting clinical signs for the numerous disorders affecting the neuromuscular system. The clinical signs are frequently common to many different disorders, regardless of the cause.
*Especialista en Medicina de Pequeños Animales
Introducción
La sospecha de la presencia de desórdenes neuromusculares en los gatos enfrenta al veterinario con 3 desafíos: a) determinar si los hallazgos clínicos son realmente producidos por un trastorno neuromuscular, ya que diversas patologías localizadas en cerebro, médula espinal, nervios periféricos, uniones neuromusculares o músculos producen prácticamente los mismos signos clínicos; b) elaborar el listado completo de diagnósticos diferenciales para la identificación del tipo y la causa del desorden neuromuscular; y c) implementar el tratamiento adecuado, desde el punto de vista farmacológico (si está disponible) y desde el punto de vista de los cuidados de soporte.
El manejo de un gato con afecciones de su sistema neuromuscular puede llegar a ser frustrante, ya que las numerosas patologías que lo afectan se manifiestan con una limitada variedad de signos clínicos, que son frecuentemente comunes a muy diferentes desórdenes, en forma independiente de su causa.
Los desórdenes neuromusculares se clasifican de acuerdo a su localización en la unidad motora. Según este criterio pueden afectar: 1) a los nervios periféricos o a las raíces nerviosas; 2) a las uniones neuromusculares; 3) a los músculos. En cualquiera de estas 3 categorías se incluyen los trastornos congénitos y los adquiridos.
Los signos clínicos clásicos que caracterizan de manera global a los desórdenes neuromusculares felinos consisten en:
Debilidad muscular localizada o generalizada: en los gatos, la ventroflexión cervical es un signo característico de debilidad muscular generalizada pero, por desgracia, se observa en una inmensa variedad de patologías neuromusculares.
Manifestaciones funcionales: grados variables de paresia/parálisis, anormalidades ambulatorias, debilidad relacionada al ejercicio, disfagia, regurgitación, disnea, disfonía. En general la hipotonía, la hiporreflexia, la ataxia y las deficiencias propioceptivas son los signos clínicos que caracterizan a las enfermedades que afectan los nervios periféricos. Las enfermedades de las uniones neuromusculares pueden ofrecer una gran variedad de signos clínicos que varían desde la parálisis fláccida hasta la debilidad inducida por el ejercicio. El megaesófago ha sido raramente reportado en los gatos, aunque parece haber una predisposición racial en los Siameses y sus cruzas.
Manifestaciones físicas: algunos desórdenes musculares primarios se caracterizan por hipertrofia muscular, aunque en la mayoría de ellos se observan diversos grados de atrofia/hipotrofia, y deformaciones esqueléticas asociadas.
El protocolo diagnóstico para un gato con sospecha de enfermedad neuromuscular debe incluir necesariamente un exhaustivo examen neurológico y una base de datos mínima (hemograma, bioquímica sérica, análisis de orina, radiografías de tórax y, eventualmente, ecografía abdominal). Otras evaluaciones diagnósticas adicionales son necesarias con frecuencia, tales como medición de hormonas tiroideas y serología para virus de leucemia felina (ViLeF) y virus de inmunodeficiencia felina (VIF). La evaluación electrofisiológica y la biopsia de músculo y/o de nervio pueden aportar datos útiles para el esclarecimiento etiológico del trastorno.
En este trabajo sólo se enumerarán en forma de cuadro las neuropatías y miopatías adquiridas más frecuentemente descritas en gatos, y se analizarán con un poco más de detalle todos los trastornos congénitos y las enfermedades de la unión neuromuscular.
Neuropatías
Neuropatías periféricas adquiridas
Por lo general se clasifican en aquellas neuropatías que involucran muchos nervios en forma simultánea (polineuropatías), y aquellas que afectan un solo nervio (mononeuropatías) o pequeños grupos de nervios (mononeuropatías múltiples). A su vez, las polineuropatías se clasifican en agudas o crónicas, de acuerdo a su evolución, aunque la mayoría de las polineuropatías en los gatos son crónicas (tabla 1).
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Tabla 1 |
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Polineuropatías |
Agudas |
Idiopáticas |
Polineuropatía idiopática aguda (polineuritis) Polineuropatía inducida por vacunas? |
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Crónicas |
Idiopáticas |
Polineuropatía inflamatoria desmielinizante crónica Polineuropatía recidivante crónica Polineuropatía hipertrófica |
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Endocrinas |
Diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo? |
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Infecciosas |
ViLeF, VIF |
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Tóxicas |
Organofosforados, metales pesados, vincristina, etc. |
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Nutricionales |
Deficiencia de tirosina/fenilalanina |
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Mononeuropatías
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Idiopáticas |
Parálisis laríngea |
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Traumáticas |
Por golpes o iatrogénicas (inyecciones, cirugías) |
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Neoplásicas |
Primarias (tumores de vaina de nervios periféricos) Secundarias (linfomas, sarcomas, carcinomas) |
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Infecciosas |
Mycobacterium |
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Mononeuropatías múltiples |
Idiopáticas |
Neuropatía de plexo braquial |
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Traumáticas |
Avulsión de plexo braquial, fracturas de pelvis, luxación/fractura sacrocaudal |
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Neoplásicas |
Primarias (tumores de vaina de nervios periféricos) Secundarias (linfomas, sarcomas, carcinomas) |
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Vasculares |
Neuromiopatía isquémica |
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Neuropatías periféricas congénitas
Las neuropatías periféricas congénitas felinas son de presentación esporádica y raramente documentadas. El modo de herencia es, en la mayoría de los casos, desconocido. Este tipo de neuropatías puede afectar exclusivamente a nervios autonómicos, a nervios sensitivos, a fibras motoras o a combinaciones de ellos.
Las neuropatías periféricas congénitas se clasifican como neuropatías mixtas (sensitivas y motoras), neuropatías primariamente sensitivas y neuropatías relacionadas con defectos metabólicos (incluidas las enfermedades de almacenamiento). A partir de estudios histopatológicos, las dos primeras pueden subdividirse en aquellas que afectan al sistema nervioso central (SNC) y al sistema nervioso periférico (SNP), denominadas axonopatías distales centrales-periféricas, y aquellas que se limitan exclusivamente al SNP. Estas últimas se subclasifican en mielinopatías (causadas por enfermedad de las células de Schwann o de la misma vaina de mielina) y axonopatías (resultantes de alteraciones del cuerpo neuronal o del mismo axón). Algunas enfermedades se caracterizan por repetidos procesos de desmielinización y remielinización.
La localización neuroanatómica es crucial para la identificación precisa de este grupo de trastornos. El diagnóstico puede ir cambiando debido a que los signos clínicos pueden simular muchas de las polineuropatías adquiridas. En este sentido, la clara determinación de las características clínicas prevalentes y la asociación de estas neuropatías con una raza determinada contribuyen al esclarecimiento.
Neuropatías mixtas
La distrofia muscular por deficiencia de α-laminina ha sido descrita en un gato pelicorto doméstico, en un Siamés y en un gato Maine Coon. Aunque esta enfermedad es una de las formas de distrofia muscular, los nervios periféricos también están afectados. Las lamininas son glucoproteínas numerosas que constituyen la membrana basal en varios tejidos. Además de hallarse en la membrana muscular, donde forman parte del complejo sarcoglicano/distrofina, se encuentran en la membrana basal de las células de Schwann y en la de los vasos sanguíneos cerebrales. La deficiencia de laminina en estas estructuras produce cambios en los nervios consistentes en axones muy poco mielinizados o desmielinizados, con vacuolización y desintegración de las células de Schwann, además de cambios distróficos musculares generalizados. Los signos clínicos consisten en paraparesia que progresa rápidamente a una tetraparesia, con trismo y atrofia grave, y contractura de los músculos extensores. La edad de inicio es de 6 a 12 meses, y el patrón de herencia es desconocido.
La axonopatía distal central-periférica del gato Birmano afecta la sustancia blanca del SNC y del SNP. Los cambios patológicos a nivel del SNC consisten en pérdida de fibras mielinizadas y astrocitosis; a nivel del SNP se observa degeneración de fibras con restos de mielina y axones seccionados, con selectividad por las porciones distales de los nervios. La enfermedad se inicia a las 8-10 semanas y es lentamente progresiva. Los signos clínicos consisten en hipermetría, caídas frecuentes, paresia y estación plantígrada. Los miembros pelvianos se encuentran más afectados que los torácicos. Los pocos casos reportados corresponden a hembras, por lo que se especula que se trata de una enfermedad hereditaria ligada al sexo, aunque el tamaño muestral es demasiado pequeño como para sacar conclusiones definitivas.
Neuropatías relacionadas con defectos metabólicos
La hiperoxaluria primaria afecta a gatos pelicortos domésticos de ambos sexos. Consiste en una deficiencia autosómica recesiva de la D-glicerato deshidrogenasa hepática y la glioxilato reductasa. Se asocia con falla renal, debida al depósito de cristales de oxalato en los túbulos renales. La acumulación de neurofilamentos en la médula espinal y en los nervios periféricos, que provoca inflamación de los axones, es la responsable de los signos neurológicos, que se desarrollan entre los 5 y los 9 meses, y consisten en postura agazapada, reticencia a caminar, deficiencia de las reacciones posturales y arreflexia.
La hiperquilomicronemia ha sido descrita en gatos pelicortos domésticos, himalayos, persas, europeos y siameses. Consiste en una disminución de la actividad de la lipoproteína lipasa, que resulta en una excesiva cantidad de quilomicrones en la sangre, que se observa claramente lipémica. Los signos clínicos reflejan neuropatías focales, generalmente asimétricas, que afectan nervios espinales o craneanos, y se producen por compresión de los nervios a nivel de los forámenes debido al depósito de granulomas lipídicos. La enfermedad probablemente se herede como un rasgo autosómico recesivo, y los signos clínicos se manifiestan a partir de las 4 semanas de edad.
Las enfermedades de almacenamiento descritas en gatos son la leucodistrofia de células globoides (gatos pelicorto y pelilargo domésticos), la glucogenosis tipo IV (gatos de los bosques de Noruega), la mannosidosis (gatos pelicorto y pelilargo domésticos, persas) y la enfermedad de Niemann-Pick (esfingomielinosis) tipo A (siamés, balinés). Todas ellas se heredan como un rasgo autosómico recesivo.
La leucodistrofia de células globoides se produce por una deficiencia lisosomal de la enzima galactosil-ceramidasa. Las lesiones en el SNC están confinadas a la sustancia blanca del cerebro y la médula espinal, y consisten en destrucción de la mielina e infiltración de macrófagos PAS + (células globoides). Las lesiones en el SNP consisten en desmielinización segmentaria, degeneración axonal y acumulación de células globoides. Los signos clínicos se inician entre los 3 y los 6 meses de edad y revelan enfermedad multifocal, paraparesia que progresa a tetraparesia, compromiso cerebeloso, hiporreflexia y atrofia muscular.
La glucogenosis tipo IV resulta de alteraciones en el metabolismo del glucógeno, que provocan su acumulación en formas y cantidades anormales en el SNC y en el SNP, con la consecuente pérdida de axones y mielina en los nervios periféricos y un almacenamiento excesivo de glucógeno en la estructuras cerebrales. Los signos clínicos se manifiestan a partir de los 5 meses de edad y consisten en tremores generalizados, marcha “de conejo”, atrofia muscular pronunciada, contractura e hiporreflexia.
La mannosidosis consiste en una deficiencia de a-D-mannosidasa, que resulta en una vacuolización de las células de la glía y las neuronas en el SNC, y en una vacuolización de macrófagos en los nervios periféricos. Se observa una hipomielinización en todo el SN. Los signos clínicos reflejan disfunción cerebelosa, cambios importantes de conducta (demencia y apatía) y se manifiestan entre los 7 y los 15 meses de edad.
La enfermedad de Niemann-Pick (esfingomielinosis) tipo A consiste en una reducción en la actividad de la esfingomielinasa lisosomal a nivel visceral y del SNC. Los cambios patológicos se observan fundamentalmente en el SNP e incluyen desmielinización generalizada con cantidad de macrófagos vacuolados. Los signos clínicos se observan a partir de los 2 o 3 meses de edad y consisten en ausencia de propiocepción, hipo a arreflexia, hipotonía, tremores finos y estación plantígrada, además de organomegalia.
Enfermedades de la unión neuromuscular
Botulismo
Puede provocar parálisis fláccida en perros y gatos. La intoxicación sucede por ingestión de una exotoxina producida por una bacteria anaeróbica, el Clostridium botulinum, que interfiere con la liberación de acetilcolina (Ach) de las neuronas colinérgicas en la unión neuromuscular y en las sinapsis autonómicas, bloqueando la transmisión del impulso eléctrico. Existen diversos tipos de toxina botulínica conocidos. Los animales afectados por botulismo presentan una parálisis fláccida, generalmente ascendente y de evolución rápida, con ausencia o disminución de los reflejos miotáticos. Algunos animales no pierden la capacidad de mover voluntariamente la cola, indicando que no hay compromiso de los tractos motores medulares. Puede observarse midriasis debido a la inhibición de la liberación de Ach por las vías parasimpáticas que inervan al iris. Algunos animales pueden presentar megasófágo, disfonía, disfagia y en los casos más graves, parálisis de los músculos respiratorios. La gravedad está directamente relacionada con la cantidad de toxina ingerida y las complicaciones surgidas (por ej., neumonía por aspiración). El diagnóstico de intoxicación por toxina botulínica se basa en la historia y el examen físico. Ante la sospecha de botulismo, debe investigarse sobre la posibilidad de ingestión de alimentos en mal estado o en condiciones anaeróbicas, como cadáveres y alimentos enterrados. El aislamiento de la toxina puede ser realizado en el inicio de la enfermedad, a partir del suero, de la materia fecal o del material gástrico. El tratamiento para el botulismo es, básicamente, de soporte con fluidoterapia y manejo. La antitoxina botulínica es efectiva únicamente para neutralizar las toxinas que no fueron absorbidas por el sistema nervioso y, por eso, su uso es motivo de discusión. Podría ser útil principalmente en aquellos animales seriamente afectados si se administra tan pronto como sea posible, y debe contener antitoxina para el tipo C1. Los animales generalmente presentan mejoría clínica en 2 a 4 semanas, dependiendo de la cantidad de toxina ingerida.
Parálisis por garrapatas
La etiopatogenia está relacionada con una neurotoxina secretada principalmente por Dermacentor variabilis y Dermacentor andersoni, aunque diferentes especies de garrapatas como Ixodes holocyclus también pueden ocasionar la enfermedad con diferentes grados de gravedad. Las garrapatas adultas, en especial las hembras, producen en su saliva una neurotoxina que interfiere con la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular, disminuyendo la contracción muscular. Los gatos parecen ser más resistentes a esta enfermedad que los perros. Los síntomas consisten en una parálisis ascendente que se inicia en los miembros pelvianos y evoluciona a los torácicos en un tiempo de 24 a 72 horas, con ausencia o disminución de los reflejos medulares y conservación de la sensibilidad. Algunos animales pueden presentar retención e incontinencia urinaria debido a la imposibilidad de tomar la postura de micción. En la parálisis por garrapata puede haber compromiso de la musculatura facial y mandibular y los animales pueden morir por parálisis respiratoria. El diagnóstico de la parálisis por garrapatas se basa principalmente en el examen físico, donde se observa la presencia de ectoparásitos. Los animales con parálisis fláccida deben ser cuidadosamente examinados, sobre todo entre los espacios interdigitales y en los conductos auditivos. En la parálisis por garrapatas, el tratamiento consiste en la rápida y completa eliminación de las mismas. La mejoría clínica ocurre por lo general luego de 24-72 horas. Los organofosforados deben ser utilizados con precaución, ya que pueden empeorar la disfunción en la unión neuromuscular.
Bloqueos neuromusculares por venenos biológicos
El envenenamiento en gatos está mal documentado en la literatura veterinaria. El veneno de algunas serpientes de la familia Elapidae (víbora de coral), de arañas (viuda negra –Latrodectus mactans), y de algunos sapos (Bufo alvarius, Bufo marinus, Bufo vulgaris) puede producir bloqueo a nivel de la placa neuromuscular.
Intoxicación por organofosforados
Causa una fosforilación de las acetilcolinesterasas, inhibiendo su función. De este modo se produce una disminución en la degradación de la Ach en la unión neuromuscular. En la intoxicación subaguda, la sobreestimulación de los receptores colinérgicos muscarínicos, nicotínicos y centrales, seguida de un bloqueo despolarizante, provoca debilidad muscular que puede empeorar con el ejercicio. Los síntomas se relacionan con la estimulación muscarínica (salivación, miosis, disturbios gastrointestinales y convulsiones) y nicotínica (tremores musculares); en los casos subagudos la debilidad muscular puede ser el único síntoma visible. En gatos también puede observarse una postura de ventroflexión del cuello. En las intoxicaciones con organofosforados el tratamiento se basa en el uso de anticolinérgicos como la atropina (0,05 mg/kg vía SC cada 6 hs) para disminuir los efectos muscarínicos, y clorhidrato de pralidoxima (20 mg/kg vía IV o IM cada 12 hs). No obstante, el uso de anticolinesterásicos está contraindicado en las intoxicaciones subagudas en las que se producen efectos bloqueantes debido a sobreestimulación de receptores nicotínicos con la aparición de una debilidad semejante a un síndrome miasténico. En estos casos parece ser efectiva la utilización de difenhidramina (4 mg/kg vía oral, cada 8 hs).
Miastenia gravis
Está asociada con una disminución de receptores nicotínicos para acetilcolina -Ach- en la unión neuromuscular. La forma congénita se relaciona con un gen autosómico recesivo que ocasiona deficiencia o anormalidad de receptores colinérgicos postsinápticos, mientras que la forma adquirida se relaciona con la producción de anticuerpos séricos contra estos receptores. Cualquiera sea el mecanismo, la disminución del número de receptores funcionales aumenta la posibilidad de fracaso en la transmisión neuromuscular. Aunque es la principal enfermedad de la unión neuromuscular en los caninos, en los gatos su presentación es menos frecuente.
En la forma congénita los síntomas aparecen en las primeras semanas de vida. La forma adquirida en los gatos presenta una incidencia mayor en los animales con más de 3 años de edad. Los gatos Abisinios (Somalíes) presentan un riesgo relativo alto.
La MG puede presentarse de tres formas clínicas distintas: una forma localizada, una generalizada y una aguda fulminante. En los gatos, la debilidad muscular generalizada es lo que se observa con mayor frecuencia; la ocurrencia de megaesófago o disfagia es más rara que en los perros debido a la distribución de los músculos esqueléticos en el esófago. La presencia de masas mediastínicas (por ej., timoma) está descrita en por lo menos 25% de los casos.
El diagnóstico presuntivo de MG se realiza mediante la prueba de desafío con anticolinesterásicos de corta duración como el cloruro de edrofonio (Tensilon®) en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg vía IV. Los pacientes que muestran una mejoría evidente en la fuerza muscular inmediatamente después de la administración son considerados positivos a la prueba, aunque la misma no es sensible ni específica; muchos animales con debilidad generalizada por miopatías o neuropatías pueden responder inespecíficamente a la prueba, y algunos animales con MG pueden presentar una respuesta negativa. Cerca del 75% de los animales con debilidad generalizada responden a esta prueba. El diagnóstico definitivo consiste en la comprobación de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina (AchR) por inmunoprecipitación y radioinmunoensayo. La prueba es especie-específica; un valor superior a 0,3 nmol/L es considerado diagnóstico en el gato. Pueden ocurrir falsos negativos en estadios precoces de la enfermedad, a causa de corticoterapia por un período mayor de 7 días, o por poseer todos los complejos inmunes en la unión neuromuscular.
Para el tratamiento de la MG la droga más utilizada es el bromuro de piridostigmina (0,2 a 3 mg/kg cada 8 a 12 hs, vía oral). Se recomienda iniciar el tratamiento a dosis bajas y aumentar gradualmente si es necesario, a fin de evitar las crisis colinérgicas. En los casos en los que la regurgitación es frecuente, una buena alternativa es el metilsulfato de neostigmina en dosis de 0,04 mg/kg vía IM. El uso de drogas inmunosupresoras como prednisona o azatioprina también ha sido indicado en los casos de MG adquirida, debido al carácter inmunomediado de esta afección, pero los corticoides pueden provocar un empeoramiento transitorio de la debilidad muscular.
Bloqueos neuromusculares iatrogénicos
Ciertas drogas tienen la capacidad potencial de deprimir la función muscular inhibiendo la transmisión a través de la placa neuromuscular. Los antibióticos que se conoce que pueden inducir bloqueo neuromuscular son los aminoglucósidos (estreptomicina, dihidroestreptomicina, kanamicina y neomicina), oxitetraciclina, polimixina B, lincomicina, clindamicina, cefalosporinas, penicilina y quinolonas. Otras drogas que pueden provocar ese mismo efecto son los tranquilizantes fenotiacínicos, benzodiacepinas, tiopental, propofol, ketamina y agentes anestésicos inhalatorios.
Miopatías
En los desórdenes miopáticos, la alteración de la membrana muscular afecta su función reduciendo la cantidad de unidades motoras funcionales. De este modo, las unidades que aún conservan su capacidad intacta recargan su trabajo para mantener la contracción muscular, lo que provoca su rápida fatiga al iniciar el ejercicio, con la debilidad episódica subsecuente. Las miopatías pueden ser producidas por causas inflamatorias, como resultado de la infiltración de células inflamatorias en el interior del músculo estriado, asociada o no con una causa subyacente; o por causas no inflamatorias, usualmente de naturaleza degenerativa, que pueden ser hereditarias y características de una raza en particular, o adquiridas.
Las alteraciones miopáticas se caracterizan por debilidad generalizada, intolerancia al esfuerzo, fatiga y rigidez en la deambulación. En la mayoría de los síndromes miopáticos los signos clínicos se exacerban con la actividad, retornando la fuerza muscular después del reposo; no obstante, en ciertas miopatías congénitas (miotonía congénita, identificada en gatos pelicortos domésticos), el ejercicio vuelve menos evidente la rigidez; además, los animales afectados muestran hipertrofia muscular localizada o generalizada (al igual que en la distrofia muscular felina hipertrófica), en oposición a la mayoría de las miopatías, en las que predomina la atrofia muscular. A pesar de esto, en algunos animales los músculos parecen estar hipertrofiados debido a la inflamación o al espasmo. Es común que los animales afectados presenten dolor a la palpación. En muchas miopatías se observa movimiento articular restringido debido a la contractura muscular. En ocasiones, la enfermedad miopática se manifiesta con tremores y fasciculaciones musculares. En todos los casos, los reflejos miotáticos y la propiocepción consciente en general están preservados (a excepción de la miopatía nemalina) y la percepción del dolor está intacta.
Se debe tener en cuenta que los gatos con debilidad muscular suelen caminar agazapados, o se resisten a moverse, de modo que generalmente no se observa el cuadro clásico descrito en perros. Las alteraciones se ponen de manifiesto por la inmovilidad del animal, o por la dificultad o reticencia que presenta a trepar a sillas o camas.
El diagnóstico de las enfermedades musculares se inicia con la historia, el examen físico y el reconocimiento de los músculos involucrados. La determinación de enzimas musculares séricas (por ej., CPK y AST/GOT) es un buen indicador de lesión en la membrana o necrosis de las miofibras. La magnitud de su aumento es proporcional al número de fibras lesionadas, aunque no necesariamente informa acerca del pronóstico. La CPK tiene varias isoenzimas localizadas en músculo esquelético, miocardio y cerebro; su vida media es corta (aproximadamente 6 horas) y su aumento está relacionado con una lesión muscular activa o reciente. La electromiografía (EMG) y la biopsia muscular son herramientas que pueden ayudar a caracterizar la lesión y su grado de desarrollo. Los cambios en el EMG no son específicos, e incluyen potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas, potenciales de unidad motora polifásicos, potenciales de unidad motora de duración disminuida, descargas complejas repetitivas e incremento de la actividad insercional.
Una vez confirmada la existencia de un síndrome miopático, el esfuerzo debe orientarse a la investigación etiológica. El criterio para diagnosticar desórdenes musculares difusos (polimiopatías) se basa en: a) evidencia de dolor muscular o debilidad; b) elevaciones en las concentraciones de enzimas musculares séricas; c) anormalidades del EMG; d) evidencia histopatológica de alteración muscular. Cuando al menos 3 de estas evidencias están presentes, puede hacerse el diagnóstico de polimiopatía.
Miopatías adquiridas
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Tabla 2 |
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Miopatías adquiridas |
Idiopáticas |
Miopatía inflamatoria idiopática felina |
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Infecciosas |
Bacterianas (Clostridium chauvoei, Clostridium septicum), protozoarias (Toxoplasma gondii), miopatía asociada a VIF (experimental) |
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Paraneoplásicas |
Asociada a tumores malignos (timoma) |
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Metabólicas |
Endocrinas (hiperadrenocorticismo, hipoadrenocorticismo, hipertiroidismo), asociadas con disturbios de electrólitos (hipopotasemia, hipernatremia). Hipertermia maligna |
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Nutricionales |
Deficiencia de vitamina E |
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Miopatías congénitas
Distrofias musculares
Se caracterizan por la degeneración del músculo esquelético. Las diferentes formas de distrofia pueden distinguirse en base a los patrones de heredabilidad, la distribución de los músculos involucrados y las características patológicas.
La distrofia muscular ligada al cromosoma X (distrofia muscular hipertrófica felina) ha sido reportada en gatos pelicorto domésticos. En biopsias musculares puede observarse un patrón de degeneración de miofibras, regeneración, fibrosis y calcificaciones. En análisis inmunohistoquímicos la ausencia de distrofina provee el diagnóstico definitivo. Todos los animales afectados son machos. Los signos clínicos comienzan a los 5-6 meses e incluyen renuencia a caminar, hipertrofia muscular, aducción tarsal, regurgitación y agrandamiento lingual. Algunos gatos tienen megaesófago, en relación a la obstrucción hiatal extraluminal por la hipertrofia del diafragma. También se observa organomegalia y calcificación lingual.
La distrofia muscular por deficiencia de α-laminina ya ha sido descrita y provoca, además de alteraciones en los nervios periféricos, una degeneración del músculo esquelético.
La miopatía hereditaria del gato Devon rex es una enfermedad autosómica recesiva y afecta gatitos de 3 a 23 semanas de vida. Los hallazgos histopatológicos revelan alteraciones consistentes con distrofia muscular, aunque aún no se ha establecido la clasificación definitiva de esta miopatía. Los signos clínicos incluyen debilidad generalizada con ventroflexión del cuello y debilidad esofágica.
La distrofia muscular del gato Esfinge fue identificada en 3 gatos machos jóvenes esterilizados, con una historia de debilidad generalizada progresiva, presente desde el momento del nacimiento. Los hallazgos histopatológicos confirman alteraciones consistentes con una miopatía no inflamatoria. Hasta el momento no se han identificado las bases moleculares de esta afección.
Miopatía nemalina (miopatía de bastoncillos)
Se trata de una miopatía aparentemente congénita caracterizada por la presencia de numerosos bastones nemalina presentes en las miofibrillas musculares. Se ha investigado en 5 gatos de la misma madre. Los signos clínicos se presentan entre los 6 y los 18 meses de edad y consisten en renuencia al movimiento, postura agazapada, hipermetría, espasmos cutáneos, atrofia y reducción del reflejo patelar. Adicionalmente a la presencia de los bastones nemalina, el músculo muestra una marcada variación del tamaño de las fibras, con atrofia de las de tipo I y II. El pronóstico es malo.
Miopatía osificante
Se caracteriza por la calcificación focal o difusa de los músculos esqueléticos. Afecta a gatos jóvenes o de mediana edad de ambos sexos. El curso clínico es rápido, desarrollándose una marcada debilidad en pocas semanas. Las características clínicas incluyen un agarrotamiento progresivo de la marcha, con hipertrofia de los músculos proximales de los miembros. Las radiografías revelan mineralización de partes blandas y osificación dentro de fascias y tendones musculares. Los cambios patológicos sugieren un desorden del tejido conectivo que afecta primariamente al epimisio, los tendones, la fascia, que resulta en una gran proliferación de tejido conectivo fibrovascular, asociada a metaplasia condroide y ósea. Se ha especulado acerca del papel de los linfocitos en la patogenia de esta enfermedad.
Miotonía congénita
Ha sido reportada en gatos domésticos, aunque el modo de herencia y la patogenia no se han elucidado. La miotonía consiste en un estado prolongado de contracción muscular o un retardo de la relajación luego del movimiento voluntario. Clínicamente se caracteriza por el espasmo muscular y la incapacidad temporaria para iniciar el movimiento. Se supone que el mecanismo responsable de la miotonía es un bloqueo en la conducción de cloruros en la membrana de la fibra muscular. Además de las dificultades en la marcha se observa hipertrofia de los músculos apendiculares proximales, dificultad para abrir la boca, agrandamiento de la lengua con signo del hoyuelo positivo, disfonía intermitente, estridor y dificultad para tragar. El diagnóstico se basa en los signos clínicos, la edad de los gatitos, las descargas miotónicas típicas observadas en el EMG y los cambios histopatológicos. La eficacia del tratamiento en gatos (procainamida, quinidina, fenitoína y mexiletina) no ha sido descrita.
Enfermedades de almacenamiento del glucógeno (glucogenosis tipo IV)
Sólo cabe agregar a la descripción anterior que, además de provocar alteraciones en SNP y SNC, se observan disfunciones en los músculos esqueléticos y en el corazón. Es el primer modelo animal reportado de la enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo IV en humanos.
Figura 1.
En los gatos, la ventroflexión cervical es un signo característico de debilidad muscular generalizada pero, por desgracia, se observa en una inmensa variedad de patologías neuromusculares. Este gato padecía una miopatía hipopotasémica, debido a una insuficiencia renal crónica.
Figura 2.
Gata pelicorto doméstica con neuropatía metabólica debida a hiperadrenocorticismo secundario a adenoma hipofisario. Obsérvese el descenso del tarso provocado por la neuropatía del nervio peroneo.
Figura 3.
Anisocoria producida por el virus de leucemia felina. El ViLeF puede producir anisocoria con midriasis persistente y reflejos disminuidos. Asimismo, puede provocar también incontinencia urinaria.
Figura 4.
Gata oriental con síndrome vestibular periférico debido a linfoma. El linfoma que afecta el SN se ve en gatos como parte de una enfermedad multicéntrica, que involucra con frecuencia a los nervios espinales, en este caso al VIII par. La gata era ViLeF positiva.
Figura 5.
A, Neuromiopatía isquémica a consecuencia de miocardiopatía.
B, Obsérvese la falta de sangrado al cortar la uña. Se trata de una enfermedad multicéntrica, que involucra con frecuencia a los nervios espinales, en este caso al VIII par. La gata era ViLeF positiva.
Figura 6.
A, Impactación sacrococcígea por traumatismo.
B, El compromiso de los nervios caudales provoca parálisis de la cola.
C, El compromiso del nervio pudendo provoca hiporreflexia anal con incontinencia fecal.
Figura 7.
Gato pelicorto doméstico con avulsión de plexo braquial. Nótese la mano en bola por compromiso del nervio radial, y la úlcera a nivel de la zona escapular por compromiso del nervio supraescapular.
