Este artículo describe el tratamiento y la evolución clínica de un felino con puente portosistémico extrahepático congénito, remitido a la Clínica para Pequeños Animales de la Universidad Nacional de Colombia.
Vladimir Galindo,* Carolina Herreño,** José J. Mesa***
RESUMEN. Este artículo describe el tratamiento y la evolución clínica de un felino con puente portosistémico extrahepático congénito, remitido a la Clínica para Pequeños Animales de la Universidad Nacional de Colombia. La paciente presentaba salivación profusa, inclinación de la cabeza contra las paredes e incoordinación que había iniciado 3 meses antes de la remisión; además se identificaron otros problemas, como baja tasa de crecimiento, pobre condición corporal y recidiva histórica de los signos al suspender el tratamiento que el médico veterinario remitente previamente había instaurado. Mediante ultrasonografía Doppler color se logra determinar la presencia de un puente portosistémico extrahepático y se establece el manejo médico para estabilizar clínicamente a la paciente para la posterior intervención quirúrgica. La cirugía practicada permite localizar el puente y colocar un anillo constrictor ameroide, con el fin de ocluir el vaso anormal.
SUMMARY. This paper describes the treatment and clinical outcome of a feline patient referred to the Small Animal Clinic, National University of Colombia, that was diagnosed with a congenital extra-hepatic porto-systemic shunt. On admission the patient presented ptyalism, head pressing and lack of coordination, signs that had appeared three months before admission; other problems were identified, such as low body condition score, and reappearance of clinical signs after stopping the medical treatment indicated by the referring veterinarian. Using ultrasonography (color Doppler) an extra-hepatic porto-systemic shunt was identified; therefore, a temporary medical treatment established to stabilize the patient, and then surgery was scheduled; during the exploratory laparotomy the shunt is visualized and an ameroid constrictor placed, aiming to occlude the abnormal vessel. A satisfactory outcome was observed after the procedure.
Palabras clave
Puente portosistémico extrahepático congénito, felino, caso clínico.
Key words
Congenital porto-systemic shunt, feline, case report.
*MV, MSc, Clínica para Pequeños Animales, Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
**MV, Estudiante, Facultad de Medicina Veterinaria y de Zootecnia, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
***Médico Veterinario, Práctica Privada, Bogotá, Colombia
Introducción
Los puentes portosistémicos, o anastomosis portosistémicas (APS), son vasos anómalos que desvían el flujo sanguíneo portal normal originado en el estómago, intestino, páncreas y bazo hacia la circulación sistémica, sin realizar un primer pasaje a través del hígado.1,4 Este tipo de comunicaciones vasculares anormales puede ser congénito o adquirido, y se han descrito en humanos, perros, gatos, caballos, vacas y otras especies.6
Los puentes portosistémicos congénitos son vasos embrionarios anómalos que suelen presentarse como circuitos aislados intra o extrahepáticos, siendo estos últimos más frecuentes en felinos,4,6,9 y representan una anormalidad evolutiva del sistema vitelino.8,22
Cuando la sangre portal es desviada, algunas sustancias hepatotróficas importantes provenientes del páncreas e intestino no están al alcance del hígado, ocasionando atrofia hepática;4 adicionalmente, las APS pueden generar alteración del estado mental y disfunción neurológica, como resultado de la exposición de la corteza cerebral a algunas toxinas gastrointestinales absorbidas que no fueron eliminadas adecuadamente por el hígado, lo cual se conoce como encefalopatía hepática (EH). Entre las sustancias más comúnmente implicadas se encuentran el amoníaco, los mercaptanos, los ácidos grasos de cadena corta, los escatoles, los indoles y los aminoácidos aromáticos.1
La patogénesis de la EH no se ha esclarecido por completo, pero se han planteado algunas teorías; una de ellas postula que el amoníaco producido por el metabolismo de las bacterias gastrointestinales lleva a la formación de sustancias nitrogenadas, que actúan como principales neurotoxinas, las cuales a menudo pueden interactuar de forma sinérgica con otras toxinas. Otra teoría consiste en la perturbación del metabolismo de aminoácidos aromáticos, que resulta en la alteración de los monoaminoneurotransmisores; también se piensa que puede existir una alteración de los ácidos aminoneurotransmisores (ácido gamma aminobutírico y glutamato). Por último, se cree que existe un incremento en las concentraciones de benzodiacepinas endógenas.11,21
El tratamiento definitivo de las APS congénitas es quirúrgico. La cirugía busca ocluir parcial o completamente el vaso anormal, con el fin de redireccionar la sangre hacia el hígado; la mejoría parcial ocurre después de una ligadura incompleta, y los gatos con ligadura completa pueden alcanzar la normalidad clínica. Sin embargo, en pacientes con APS congénitas que no pueden ocluirse por completo, una opción es la colocación de un dispositivo que provoque el estrechamiento progresivo del vaso (anillo constrictor ameroide).1
También se ha descrito un tratamiento médico que busca reducir los factores que contribuyen a la EH; sin embargo, no es definitivo. El tratamiento médico se usa como parte de la estabilización preoperatoria, como terapia de sostén cerca de 1 mes luego de la intervención quirúrgica correctiva y es aplicable para pacientes con puentes portosistémicos inoperables.1 Este enfoque terapéutico debe ser considerado sobre el quirúrgico en pacientes asintomáticos o en perros mayores de 7 años con signología leve, así como también cuando los cambios hepáticos histológicos (fibrosis o hiperplasia biliar grave) pueden desencadenar complicaciones posquirúrgicas de importancia.4 En general, los gatos presentan una evolución poco satisfactoria cuando el tratamiento médico no es combinado con el quirúrgico.6
La mayoría de los perros tienen un pronóstico de bueno a excelente después de la colocación del anillo constrictor ameroide;4 sin embargo, en gatos los reportes son contradictorios. Algunos autores informan una excelente respuesta al tratamiento quirúrgico después de la oclusión aguda parcial o completa del puente,9,19 mientras que en un estudio realizado por Havig & Tobias el pronóstico a largo plazo después de la colocación de un anillo constrictor ameroide en gatos con puente portosistémico extrahepático fue considerado bueno solamente en 3 de 9 casos.6
Caso clínico
A la Clínica para Pequeños Animales (CPA) de la Universidad Nacional de Colombia fue remitido un felino, raza Persa, hembra entera, de 9 meses de edad y 1,8 kg de peso.
En la anamnesis se describe que la paciente presentó salivación profusa, apoyo de la cabeza contra objetos e incoordinación a los 3 meses de edad. El médico veterinario remitente realizó varios exámenes, entre los cuales se destacan una radiografía de abdomen (en la cual el hígado se encontraba disminuido de tamaño) y medición de amonio sérico, cuyo valor se encontraba muy aumentado (437 µg/dl [30-100 µg/dl8). Sobre la base de estos hallazgos se planteó como diagnóstico más probable la presencia de un puente portosistémico y EH, para la cual se instauró un tratamiento médico que consistió en la administración oral de metronidazol 10 mg/kg/12 hs, lactulosa 2 ml dosis total (DT) cada 12 hs y alimentación con dieta hipoproteica comercial (Hill’s Prescription Diet Feline i/d®). La paciente responde al tratamiento previo, pero éste se suspende en varias ocasiones y cada vez que se interrumpe vuelven a presentarse los mismos signos clínicos. Seis meses después de los signos iniciales la paciente es presentada a la CPA.
Al examen clínico se encuentra una paciente con actitud deprimida, temperamento dócil, constantes fisiológicas dentro de los parámetros normales, membranas mucosas rosadas y tiempo de llenado capilar de 2 segundos. Se evidencia un menor tamaño corporal comparado con el promedio para la raza y edad, baja condición corporal (2,5/5), tialismo y evidencia de heces blandas en la región perineal. Adicionalmente, la paciente nunca había presentado celo.
Los problemas relevantes para este momento fueron: baja tasa de crecimiento, mala condición corporal, problemas históricos de incoordinación y tialismo y recidiva de la sintomatología al suspender el tratamiento.
Los diagnósticos diferenciales inicialmente planteados fueron: puente portosistémico congénito (extra o intrahepático), displasia microvascular hepática, hipoglucemia (secundaria a enfermedad hepática) y epilepsia idiopática.
Como estudios diagnósticos se realizó un cuadro hemático (CH) y medición de glucosa, creatinina y nitrógeno ureico sanguíneo (NUS); además se plantearon pero no se llevaron a cabo en ese momento mediciones de ALT, fosfatasa alcalina, ácidos biliares y amonio sérico, así como la realización de análisis de orina y ecografía abdominal.
Los resultados del CH mostraron como anormalidades un hematócrito en el rango inferior (31% [30-47%]), y una hipoproteinemia moderada (4 g/dl [6,2-8 g/dl]). En las pruebas de química sanguínea se encontró una disminución en el NUS (11 mg/dl [20-30 mg/dl]) y un leve aumento en la glucosa sérica (127 mg/dl [70-120 mg/dl]); la creatinina se encontraba dentro de los rangos normales (0,8 mg/dl [0,6-1,7 mg/dl]).13
Se decide continuar el tratamiento con metronidazol (10 mg/kg/12 hs oral) y lactulosa (2 ml DT oral cada 12 hs). Por motivos económicos se cambia a una dieta casera prescrita de características similares a la dieta comercial Hill’s i/d® (pechuga 9,14%, hígado 2,50%, arroz 66,21%, zanahoria 18,40%, aceite 2,04%, suplemento vitamínico 1,72%).2 En este momento se calculó el requerimiento energético diario en 144 Kcal, y teniendo en cuenta que la dieta aporta 1,12 Kcal/g, se administró 128 gramos diarios de la dieta descrita; esta ración fue reajustada con el paso del tiempo de acuerdo con la ganancia de peso de la paciente.
Se realizó ultrasonografía abdominal utilizando un equipo Doppler color (Esaote® Megas GPX) y un transductor microconvexo de 5/7,5 MHz, 4 días después de la admisión inicial; se encontró un vaso de gran tamaño comunicado con la vena esplénica que no corresponde a ningún vaso sanguíneo de la anatomía normal. Este vaso anormal presentaba flujo con turbulencia y era compatible con un puente portosistémico extrahepático congénito (fig. 1); el mismo medía entre 5 y 5,5 mm de diámetro.
Sobre la base de los hallazgos ultrasonográficos se plantea realizar una exploración quirúrgica para localizar el puente y colocar un anillo constrictor ameroide alrededor de él con el fin de ocluirlo.
La cirugía planteada es aplazada por motivos económicos; durante el tiempo de espera la paciente continúa recibiendo tratamiento médico obteniéndose una respuesta clínica favorable. A los 56 días de la admisión inicial se lleva a cabo la medición de ALT, la cual estaba dentro de los rangos normales (78 U/L [6-83 U/L]) y fosfatasa alcalina, que se encuentra moderadamente aumentada (237 mg/dl [25-93 U/L]); adicionalmente se realizó un cuadro hemático de monitoreo, cuyos resultados muestran que tanto el hematócrito (34%) como las PPT (5 mg/dl) presentaban un leve incremento con respecto a la medición anterior; sin embargo, las PPT se encontraban aún por debajo del rango normal.13
Una vez solucionada la limitante económica, se llevó a cabo la importación de un anillo ameroide de 6 mm de diámetro, y para el día 82 se realizan los exámenes prequirúrgicos necesarios: CH, recuento de reticulocitos y plaquetas, medición de albúmina, creatinina y ALT, cuyos valores se encontraron dentro de los rangos normales, aunque las PPT continuaban levemente disminuidas (5,8 mg/dl); el NUS había aumentado levemente (13 mg/dl) pero continuaba por debajo del rango normal, y la fosfatasa alcalina continúa aumentada (201 U/L), pero había disminuido con respecto a la medición anterior.
Una segunda medición de amonio sérico revela un valor de 24,5 µl/dl (30-100 µl/dl), indicando una adecuada respuesta al tratamiento médico. Se miden los ácidos biliares pre y posprandiales, los cuales se encuentran aumentados (5,10 µmol/L [2,3-3,1 µmol/L] y 19,6 µmol/L [5,3-9,9 µmol/L], respectivamente);3 también se lleva a cabo un perfil de coagulación, midiendo tiempo parcial de tromboplastina (PTT) la cual se encuentra aumentada (21,1 seg [10-17,4 seg]), y tiempo de protrombina (PT) cuya muestra no coaguló, indicando un tiempo mayor al parámetro normal de 9-15,4 seg.9
También se realizan radiografías simples de abdomen, en donde no se evidencian anormalidades, y un análisis de orina, en el cual se encontraron 4 cruces de sangre y cristales de urato de calcio como únicos hallazgos anormales.
El día 84 se realiza la intervención quirúrgica con el siguiente protocolo anestésico: premedicación con atropina 0,022 mg/kg combinada con hidromorfona 0,1 mg/kg; inducción con propofol 3 mg/kg y mantenimiento con isoflurano. Debido al aumento en los tiempos de coagulación (PT y PTT) se decide realizar una transfusión preoperatoria de plasma fresco (26 ml en total). Además se administra cefradina (20 mg/kg IV), meloxicam (0,1 mg/kg IM) y líquidos (SSF 10 ml/kg/h + dextrosa 5% 2 ml IV). Durante la cirugía se realiza monitoreo constante de presión arterial sistólica y presión venosa central, las cuales se mantuvieron dentro de rangos normales.
Se inicia el procedimiento quirúrgico realizando una celiotomía exploratoria e identificando los principales vasos sanguíneos de la cavidad abdominal (venas cava, porta, renal y esplénica); se ubica un vaso sanguíneo de gran tamaño originado en la vena esplénica, compatible con el puente.
Posteriormente se cateteriza una vena mesentérica (fig. 2) y se mide la presión portal utilizando una columna de solución salina; la presión medida fue de 16-18 cm H2O, la cual se encuentra levemente aumentada comparada con el parámetro normal (10-13 cm H2O).19 Se confirma que el vaso identificado como anormal corresponde a la anastomosis portosistémica, ya que al ser ocluido la presión portal aumenta de forma inmediata; una vez que se retira la presión ejercida sobre el vaso, la presión portal vuelve a los valores basales. El vaso anómalo es seguido desde su origen y se observa que se dirige hacia craneal, por debajo del diafragma hacia el esófago, sin lograr determinar el sitio de finalización; no se observan otros vasos anormales. Estos hallazgos permiten categorizar el puente portosistémico como extrahepático simple portoácigos.
Previamente se había planeado realizar una portografía de contraste positivo con el fin de localizar de forma más precisa el puente; sin embargo, esto no fue necesario debido a que durante la cirugía se logra ubicarlo y caracterizarlo fácilmente. Posteriormente se realiza una disección cuidadosa de la APS, permitiendo la colocación del anillo constrictor ameroide; como ya se había mencionado, la medición ecográfica del diámetro del puente fue de 5-5,5 mm y por esta razón el anillo utilizado en este caso fue de 6 mm de diámetro (fig. 3).
Durante la cirugía se decide realizar una biopsia hepática, debido a que se observa un hígado pequeño y con una coloración amarillenta; la muestra es enviada para evaluación histopatológica y en la zona de donde se obtuvo se coloca una espuma de celulosa.
Los resultados de histopatología reportados son los siguientes: “en las áreas portales se hacen muy evidentes los vasos sanguíneos tipo arteriolas de pequeño calibre y con posible aumento en el número, escasa evidencia de venas (porta); atrofia de hepatocitos moderada, multifocal, algunos hepatocitos se ven muy grandes, redondeados, con citoplasma granulado (posiblemente glucógeno), cambio vacuolar de grupos de hepatocitos, metamorfosis grasa moderada, múltiples focos de cambio adiposo, acúmulo de pigmentos biliares en hepatocitos, células de Kupffer y canalículos biliares, grado de atrofia de hepatocitos moderado”.
La paciente es hospitalizada para supervisar su recuperación. Como se han observado convulsiones en el posquirúrgico inmediato de este tipo de procedimientos, se plantea utilizar propofol (3 mg/kg IV) en caso de que éstas se presenten; sin embargo, no se observó ninguna complicación en las 72 horas posteriores al procedimiento. Otras recomendaciones posquirúrgicas incluyeron: administración de hidromorfona (0,05 mg/kg) + atropina (0,022 mg/kg) IV cada 6 horas durante 2 días, cefradina 20 mg/kg/12 hs vía oral por 7 días, limpieza de la herida quirúrgica con clorhexidina y la colocación de un collar isabelino. Además, se continúa el tratamiento establecido previamente con metronidazol, lactulosa y dieta casera hasta nueva indicación.
Durante los siguientes días (85-92) las constantes fisiológicas estuvieron dentro de los rangos normales, las membranas mucosas rosadas y el tiempo de llenado capilar de 2 segundos; la paciente se encontraba levemente deprimida; come, bebe, orina y defeca normalmente. No se presenta ninguna complicación posquirúrgica y es dada de alta 10 días después de la cirugía, con el tratamiento médico previamente instaurado.
La paciente es trasladada fuera de la ciudad, por lo cual no es posible realizar controles médicos periódicos; 2 meses después de efectuado el procedimiento, la propietaria informa telefónicamente una evolución favorable y aumento de la actividad. Se plantea disminuir la dosis de los medicamentos (metronidazol y lactulosa) con el objetivo de suspender el tratamiento médico de forma paulatina y la realización de exámenes paraclínicos de control; sin embargo, al suspender la terapia ocurre nuevamente salivación y depresión leves, por lo cual se decide continuar con la administración de ambos productos. En este momento no es posible realizar exámenes paraclínicos de control.
Diez meses después de la cirugía se realiza un control médico, en el cual la paciente no presenta anormalidades clínicas y se encuentra un aumento del peso corporal (2,9 kg). Para evaluar la función hepática y el estado general se llevan a cabo un CH, medición de las PPT, NUS, creatinina, ALT y FA; además se plantea una nueva medición de amonio y glucosa.
El CH revela una leve leucopenia con neutropenia (leucocitos 5000 cel/µl [5500-19.500 cel/µl] y neutrófilos 2250 cel/µl [2500-12.500 cel/µl]), policromatofilia moderada, ocasionales cuerpos de Howell-Jolly, y la presencia de 1 normoblasto por cada 100 leucocitos. Los demás parámetros se encuentran dentro de los rangos normales, incluyendo el hematócrito (34%).
En las pruebas de química sanguínea se encontró una disminución en el NUS (10 mg/dl), niveles séricos normales de creatinina (1,4 mg/dl), aumento leve en las concentraciones de FA (121 U/L), aunque ésta disminuyó con respecto a la última medición, y llama la atención un incremento en los niveles de ALT a 187 U/L. Los niveles de amonio sérico (23,2 µl/dl) se encontraban dentro de los rangos normales.8,13
Seis meses después del último control (a los 480 días de la cirugía), se hizo contacto telefónico con la propietaria, quien relató que la paciente llevaba una vida normal, e incluso había presentado celo en dos ocasiones. No obstante, sigue siendo necesario manejo médico con lactulosa (0,5 ml DT oral, 1 vez al día) y metronidazol (50 mg DT oral, 1 vez al día), ya que al suspender por completo los medicamentos presenta salivación leve.
Discusión
La historia, los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio llevaron a sospechar de un puente portosistémico extrahepático en esta paciente; la confirmación se llevó a cabo por medio del ultrasonido. Finalmente, durante la cirugía se evidenció su localización portoácigos, siendo esta una de las ubicaciones menos frecuentes en felinos.8,20,22
En comparación con los perros, en los cuales las razas puras tienen mayor predisposición a desarrollar anastomosis congénitas, los gatos mestizos son los que se afectan con más frecuencia. Sin embargo, entre los felinos de razas puras parece haber mayor riesgo de afección en Persas e Himalayos; también se considera que la edad puede guiar el diagnóstico, ya que los signos a menudo se presentan antes de los 6 meses de vida.8,19,24 La paciente descrita en este caso pertenecía a una raza y edad predispuestas a la presentación de la enfermedad.
Los signos clínicos de una anastomosis portosistémica pueden incluir problemas gastrointestinales y/o de vías urinarias, pero los más comunes son los neurológicos, en especial los relacionados con una EH. La EH es un desorden neurológico de origen metabólico, con signos como ataxia, depresión, debilidad, desorientación, tialismo, presión de la cabeza contra objetos, amaurosis, tremores cefálicos, hiperexcitabilidad, convulsiones y otros relacionados con enfermedad cerebral difusa.15,19,22,24 También se ha reportado anorexia, polifagia, pica, vómito, diarrea, constipación, poliuria, polidipsia, hematuria y polaquiuria, entre otros; estos últimos se deben a la formación ocasional de cálculos vesicales.22
El tialismo y la presión contra objetos que se comunicaron en la anamnesis de la paciente, ocurren con frecuencia en la EH debido a la inadecuada depuración de las toxinas de origen entérico, tales como amoníaco, mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, ácido gamma-aminobutírico y benzodiacepinas endógenas, las cuales son neurotóxicas.9,21,23
La paciente presentaba retardo en el crecimiento, reflejado en un menor tamaño corporal en comparación con el promedio para la raza y edad, lo cual es un hallazgo común en animales jóvenes con APS congénitas. Esta alteración se origina por un deficiente metabolismo hepático de proteínas tales como la albúmina (exclusivamente sintetizada en el hígado), consecuencia del flujo sanguíneo hepático reducido y la privación de factores hepatotróficos tales como insulina, glucagón y otros nutrientes, indispensables para el adecuado funcionamiento del hígado, lo que resulta finalmente en atrofia hepática.8 Este proceso es confirmado por los cambios histopatológicos encontrados en la biopsia hepática.
Los hallazgos reportados por el médico veterinario remitente (aumento sérico de amonio y disminución en el tamaño hepático) permitieron orientar el diagnóstico principalmente hacia una alteración hepática congénita; se tuvo en cuenta que en estos pacientes por lo general el hígado es más pequeño y tiene una apariencia moteada, lo cual puede ser observado por ultrasonografía abdominal, radiografía o en cirugía exploratoria, aunque de forma más constante en pacientes caninos que en felinos.1,8
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros desórdenes que conlleven a sintomatología asociada con alteración del SNC en perros y gatos jóvenes, e incluir enfermedades infecciosas (asociación con los virus de peritonitis infecciosa felina, inmunodeficiencia felina y/o leucemia felina, y toxoplasmosis), toxicidad, hidrocefalia, epilepsia idiopática y desórdenes metabólicos como hipoglucemia o deficiencia de tiamina.8
Aunque en los cuadros hemáticos no se observó anemia, lo cual ha sido descrito en pacientes con puente portosistémico, un hallazgo inicial consistió en un hematócrito en el rango inferior, atribuido muy probablemente a la disminución del tiempo de vida de los eritrocitos, a su vez causado por alteraciones en la composición de la membrana, secundario de forma inespecífica a enfermedad hepática. Asimismo, las proteínas plasmáticas totales mostraron una disminución constante, debido a que la disfunción hepatocelular conlleva a hipoalbuminemia e hipoglobulinemia,8 aunque la mayoría de los gatos afectados pueden tener niveles adecuados de albúmina en sangre.4 Después de establecer un tratamiento médico adecuado estos parámetros se estabilizaron.
Un deficiente metabolismo enzimático de carbohidratos en el hígado conlleva a glucogénesis inadecuada, lo cual puede verse reflejado en el aumento de glucosa posprandial,8 aunque en felinos el estrés por lo general también puede desencadenar hiperglucemia transitoria.
El aumento en la concentración basal de amonio plasmático confirma la existencia de EH y permite contar con datos fundamentales para evaluar la respuesta al tratamiento. El aumento histórico en los niveles plasmáticos de amonio refleja la reducción de la masa hepática disponible para su procesamiento, sumado a la alteración en la oferta de amoníaco al hígado para su detoxificación, generada por el puente portosistémico.1 Las bacterias del colon convierten proteínas y otros compuestos nitrogenados en amonio, el cual es absorbido por la circulación portal y convertido en urea por el hígado. En condiciones normales, la extracción de amonio desde la circulación portal es muy eficiente y sólo una pequeña cantidad se encuentra en la circulación sistémica; al existir enfermedad hepática este proceso no se realiza de forma adecuada llevando a un incremento en la concentración de amonio en sangre y a la disminución en los niveles de NUS observados en nuestra paciente.4 A esto se suma el hecho de que esta paciente estaba sometida a un descenso terapéutico de proteína en la dieta. Los valores normales de amonio detectados en la segunda medición se deben a la adecuada respuesta al tratamiento.
El tratamiento médico instaurado inicialmente con lactulosa, metronidazol y dieta hipoproteica, buscaba corregir los factores desencadenantes de la EH (disminuir la absorción de toxinas producidas por bacterias intestinales, minimizar la interacción entre las bacterias entéricas y las sustancias nitrogenadas), y reducir el daño oxidativo sobre los hepatocitos.4
La lactulosa es un disacárido no metabolizable que acidifica los contenidos colónicos que causan secuestro de amonio, acorta el tránsito del contenido intestinal, modifica la flora colónica, promueve la incorporación de amonio en las proteínas microbianas y reduce la producción de ácidos grasos de cadena corta. Con la acidificación se buscó promover la producción del ion amonio, ya que este tiene menor absorción que el amoníaco.21 El metronidazol es un antibiótico que fue usado para alterar la población de bacterias intestinales productoras de ureasa y así disminuir la producción de amoníaco a nivel gastrointestinal.5
Se suministró una dieta casera prescrita baja en proteínas y de alta digestibilidad, teniendo en cuenta que los requerimientos energéticos diarios para pacientes felinos afectados por una enfermedad hepática son similares a los de pacientes hospitalizados.2,25 Este tipo de dieta, al proveer cantidades reducidas de proteínas de alta calidad, disminuye la carga de trabajo del hígado cuando procesa subproductos de la digestión y el metabolismo, lo cual desciende el amoníaco y otros subproductos nitrogenados. Para que la dieta sea más efectiva en la reducción de los subproductos nitrogenados, debe contener niveles adecuados de vitaminas, minerales y aminoácidos aromáticos y de cadena ramificada. Esto, sumado al tratamiento médico, ayuda a controlar los signos de neurotoxicidad.17
La fuente de energía también es muy importante en pacientes con APS: la administración de no menos del 30-50% de las calorías diarias en forma de hidratos de carbono complejos, solubles y con alta digestibilidad puede contribuir a aliviar los signos de EH, fortaleciendo el catabolismo de proteínas y disminuyendo la necesidad de glucogénesis; además, una ingesta moderada de grasas es apropiada para pacientes con enfermedad hepática.17
El tratamiento médico instaurado en la paciente se encuentra reportado en la literatura para estabilizar al animal antes de realizar una intervención quirúrgica o para pacientes en los cuales por diferentes motivos no se puede llevar a cabo la cirugía.8,16 La expectativa de vida de los animales que reciben tratamiento médico por lo general es de 2 meses a 2 años; el tratamiento de elección para una APS es la corrección quirúrgica del puente, debido a que la función hepática continúa deteriorándose mientras exista desvío de la sangre portal hacia la circulación sistémica.4 La combinación terapéutica instaurada en la paciente dio resultados satisfactorios, controlando los signos clínicos de EH, mientras se confirmaba el diagnóstico y se realizaba la corrección quirúrgica.
Las técnicas disponibles para el diagnóstico definitivo de APS incluyen identificación ultrasonográfica o quirúrgica del puente, portografía de contraste positivo intraoperatoria, y gammagrafía hepática nuclear; varias técnicas de contraste positivo han sido descritas, entre las cuales se encuentran la esplenoportografía, portografía arterial mesentérica craneal, arteriografía celíaca, cateterización portal trasplénica y portografía de una vena yeyunal, siendo esta última la técnica más sencilla y efectiva.4 Sin embargo, la ultrasonografía Doppler es uno de los mejores estudios no invasivos para el diagnóstico de los puentes portosistémicos, siempre y cuando se cuente con los equipos adecuados y un operador experto.7,20Además, el empleo de Doppler de flujo en color confirma la localización del vaso sospechoso y la dirección del flujo sanguíneo en su interior;1 en este caso, el ultrasonido fue llevado a cabo por un médico veterinario Diplomado del Colegio Europeo de Imágenes Diagnósticas Veterinarias (ECVDI), permitiendo visualizar, medir y clasificar el puente.
A pesar de ser un procedimiento invasivo, la portografía mesentérica de contraste positivo se considera la prueba de oro para el diagnóstico de los puentes portosistémicos y es el procedimiento de elección para caracterizar con precisión su localización anatómica;20 esta fue planteada pero no se realizó, debido a que no se justifica cuando, como en este caso.
Una vez confirmada la anastomosis portosistémica por ultrasonografía Doppler, se plantea realizar la corrección quirúrgica de esta anormalidad. Los puentes portosistémicos extrahepáticos simples son muy comunes en felinos con APS congénitas,6 y el tratamiento de elección es quirúrgico; sin embargo, el éxito en la resolución de la atrofia hepática depende de la prontitud para llevar a cabo el procedimiento.4,10 En esta paciente se retrasó el procedimiento quirúrgico por dificultad económica de la propietaria.
Fue indispensable caracterizar el tamaño del puente y establecer el diámetro adecuado del anillo ameroide que se utilizaría, para evitar la presentación de hipertensión portal o convulsiones causadas por oclusión aguda del puente al usar un anillo constrictor muy pequeño.6 Asimismo, debían tenerse en cuenta las limitaciones para la adquisición de este tipo de instrumentos en el país y por consiguiente la necesidad de importarlo.
Las pruebas diagnósticas realizadas antes de la cirugía buscaban evaluar la función hepática de la paciente, con el fin de establecer el nivel de riesgo anestésico y el pronóstico. El aumento de la FA probablemente ocurrió por hipoperfusión hepática, aunque en animales jóvenes el incremento de esta enzima corresponde también al recambio óseo acelerado.13 La actividad sérica de otras enzimas hepáticas (ALT y AST) es normal o está levemente incrementada en pacientes con APS, reflejando mínima lesión hepatocelular o atrofia hepática. La ALT, al ser una enzima hepatoespecífica en perros y gatos, es usada para detectar daño en la membrana del hepatocito o necrosis; sin embargo, la magnitud del aumento sérico de ALT refleja el número de hepatocitos lesionados, aunque éstos mantengan la habilidad para cumplir otras funciones intracelulares, de modo que los niveles de ALT sanguíneos pueden estar normales aunque haya insuficiencia hepática grave.8
La medición de ácidos biliares es una prueba sensible y relativamente específica de la función hepatocelular y de la circulación enterohepática; los valores basales y posprandiales elevados son compatibles con disfunción hepatocelular y APS.18,19,22 En pacientes con APS los valores posprandiales pueden aumentar de 10 a 20 veces por encima de los valores basales, aunque es relativamente habitual que éstos se encuentren dentro de los rangos normales (<5 µmol/L).1 En este caso el valor basal cercano al normal y luego el aumento posprandial casi 3 veces por encima de lo normal, es consecuencia de la irregularidad en la ruta de retorno venoso portal hacia el hígado para la recaptación hepatocelular de los ácidos biliares.
El aumento en el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina ocurre por alteración en la síntesis hepática de factores de coagulación (factores dependientes de vitamina K, V, XI, XII, XIII, fibrinógeno, plasminógeno, antitrombina).5,8 La transfusión de plasma fresco preoperatorio se realizó como medida preventiva con el objetivo de suministrar factores de coagulación y disminuir el riesgo de sangrado.
Se realizaron radiografías simples de abdomen y un análisis de orina para descartar urolitiasis, debido a que la presencia de urolitos de amonio en riñón, vejiga y uretra es una importante complicación informada en pacientes con puentes portosistémicos. La presencia de cristales de biurato de amonio en el sedimento urinario es un hallazgo común en perros y gatos con enfermedad hepatobiliar; esto ocurre porque los altos niveles de amonio y acido úrico que normalmente son convertidos por el hígado en urea y alantoína solubles en agua son excretados en la orina, permitiendo un medio propicio para la precipitación de cristales de amonio.8,22 En este caso, se desconoce si la presencia de cristales de urato de calcio está asociada con este proceso, ya que los informes previos no describen este tipo de cristales en el sedimento urinario de los gatos con APS.
Teniendo en cuenta que la paciente presentaba enfermedad hepática, se utilizó un protocolo anestésico con fármacos que no son metabolizados en el hígado (propofol e isoflurano) y se evitó el uso de benzodiacepinas, ya que ellas pueden acentuar la sintomatología de EH.4,7,19
El objetivo del tratamiento quirúrgico es ocluir o atenuar el vaso anómalo. La técnica quirúrgica tradicionalmente usada consiste en la colocación de una ligadura alrededor de la anastomosis, la cual se ajusta gradualmente mientras se mide la presión portal y se observa la irrigación visceral. Con este método puede realizarse atenuación parcial o completa del puente; en un estudio con 168 perros se encontró que un criterio de atenuación segura es un aumento de la presión portal no mayor de 7,6 mm Hg (10 cm de H2O) durante la oclusión temporal del puente.12 En un enfoque más reciente, los puentes portosistémicos extrahepáticos simples por lo general son tratados quirúrgicamente usando un anillo constrictor ameroide o bandas de celofán alrededor del vaso, logrando así la atenuación progresiva del puente, sin que se requiera medir la presión portal para guiar su colocación. Además, el uso del anillo disminuye el tiempo quirúrgico en comparación con la ligadura parcial o completa.4
La implantación de un anillo ameroide es un método más seguro que la ligadura quirúrgica, ya que al producir un cierre total progresivo del puente permite la regeneración de la arquitectura hepática, en respuesta al aumento del aporte sanguíneo, reduciendo el riesgo de hipertensión aguda posoperatoria.4,18,19 Si bien el uso de bandas de celofán cumple con el mismo objetivo, la atenuación vascular puede ser más lenta y menos completa que la obtenida con la colocación del anillo constrictor.4
El anillo ameroide está compuesto en su interior por un material de caseína, con propiedades higroscópicas, lo cual permite un cierre gradual del puente; está recubierto por acero inoxidable para no permitir expansión del material, y por último consta de un pasador que permite su colocación alrededor del vaso.14,15,22
La biopsia hepática se realizó para saber cuál era el grado de lesión hepática y de esta manera establecer el pronóstico después de la cirugía. Los resultados de histopatología indicaron lesiones hepáticas en grado moderado, caracterizadas por escasa presencia de venas porta, aumento de vasos sanguíneos tipo arteriolas y moderada atrofia de hepatocitos; estos hallazgos son compatibles con un puente portosistémico congénito, teniendo en cuenta que los cambios hepáticos microscópicos propios de la enfermedad son atrofia hepatocelular lobulillar, tributarias portales poco notables, duplicación arteriolar y, de manera ocasional, cambios vacuolares, lipidosis leve, hiperplasia biliar e incremento del tejido conectivo periportal.1,8
En el sitio donde se llevó a cabo la biopsia se colocó una espuma de celulosa, que es un material que permite la formación de una malla de fibrina y evita una posible hemorragia, debido a que existía un aumento en el tiempo de coagulación.
Teniendo en cuenta que en el posquirúrgico inmediato con frecuencia se presentan convulsiones como resultado del aumento de metabolitos relacionados con la patogénesis de la EH, hipoglucemia u otras anormalidades metabólicas,6,8 se planteó el uso de propofol en caso de que aquéllas se presentaran, ya que este fármaco no tiene metabolismo hepático y ha sido ampliamente reportado en la literatura.4
Se ha descrito un rango amplio de mortalidad en felinos (10-71%) durante la cirugía o por complicaciones posquirúrgicas.22 Entre las complicaciones más frecuentes del tratamiento quirúrgico se encuentran: hemorragias, trombosis y aumento de la presión portal; esta última puede llevar a la formación de puentes portosistémicos múltiples extrahepáticos.4,15 La hipertensión aguda posoperatoria se manifiesta por distensión abdominal, diarrea sanguinolenta, íleo, dolor abdominal, shock endotóxico y colapso cardiovascular.4,18,19 El uso del anillo ameroide disminuye el riesgo de hipertensión aguda posoperatoria, la cual puede ocurrir debido a que la vasculatura intrahepática no es capaz de asimilar el volumen sanguíneo adicional que es redirigido al hígado de forma inmediata después de ocluir el puente completamente.8
Ninguna de las complicaciones anteriormente descritas fue observada en esta paciente y, por ende, la recuperación de la cirugía fue satisfactoria. El manejo médico con lactulosa y antibióticos orales, así como la administración de una dieta restringida en proteínas, por lo usual se continúa durante 4 a 8 semanas después de la cirugía, e incluso puede prolongarse por un tiempo mayor dependiendo de la respuesta clínica individual del paciente.8
En aproximadamente 2 a 3 meses el anillo debe haber ocluido por completo el puente; sin embargo, esta oclusión puede no ocurrir. Kyles y col.9 comunicaron persistencia del puente en 8 de 14 gatos después de 8 a 10 semanas de la colocación del anillo constrictor. Asimismo, la respuesta a la corrección quirúrgica de las APS congénitas en gatos parece ser menos alentadora que en perros; la probabilidad de desarrollo de múltiples puentes portosistémicos adquiridos después de la cirugía ocurre con mayor frecuencia en los felinos. Además, en esta especie existe alta predisposición a una atresia portal intrahepática grave e hipertensión hepática asociada.8
Para evaluar la respuesta a la oclusión quirúrgica del puente portosistémico usando anillo constrictor ameroide en gatos, son definidos tres períodos de recuperación posquirúrgica que incluyen: posquirúrgico inmediato (1 a 6 días después de la cirugía), evolución clínica a corto plazo que comprende 14 a 90 días del posoperatorio, y la evolución clínica a largo plazo, definida como la eficacia clínica mayor a 6 meses después de realizar la cirugía correctiva.6 La cirugía se considera exitosa si es posible retirar completamente el tratamiento médico sin recidiva de los signos clínicos al final del tiempo esperado para el cierre total del puente. La evolución clínica puede considerarse buena si la sintomatología no recurre a corto y largo plazo, o si el gato no presenta ningún signo mientras recibe tratamiento médico, y es considerada pobre si el paciente tiene persistencia de la sintomatología inicial o no existe respuesta al tratamiento médico adecuado.6,12
Teniendo en cuenta estos parámetros, la evolución posquirúrgica a largo plazo en la paciente puede clasificarse como buena, ya que no presentó anormalidades clínicas, ha ganado peso, condición corporal e incluso ha presentado celo; adicionalmente, la salivación y depresión leves se producen únicamente cuando son retirados por completo los medicamentos.
La cirugía correctiva permite restablecer el flujo sanguíneo y los factores hepatotróficos para el hígado, lo cual promueve la regeneración hepática permitiendo la ganancia de peso, resolución de los signos neurológicos y normalización de parámetros como ácidos biliares, enzimas hepáticas y amonio séricos.4,8 No fue posible explicar el aumento moderado de la actividad sérica de la ALT la última vez que se midió (10 meses después de realizada la cirugía) ya que los niveles de amonio sanguíneo y otras enzimas estaban dentro de los rangos normales, y la paciente se encontraba clínicamente estable.
El manejo dietario a largo plazo, administrando una dieta baja en proteínas (preferiblemente de origen vegetal o queso cottage), es bien tolerado por el animal,4 pero la mayoría de las veces cuando los animales ya no presentan signología los propietarios vuelven a usar dieta estándar comercial; sólo en algunos perros que retornan a una dieta normal ocurre recurrencia de los signos clínicos de APS.12 La cantidad absoluta de proteínas ingeridas, el perfil de aminoácidos y la digestibilidad son factores importantes para la utilización óptima de las proteínas, condiciones que se dificultan al suministrar una dieta comercial estándar, debido a que los aminoácidos provenientes de proteínas de baja calidad sufren desaminación y metabolización en mayor grado que los provenientes de proteína de alta calidad. Además, las proteínas mal digeridas pueden sufrir degradación por acción de las bacterias intestinales, lo cual eleva la carga corporal de amoníaco.17 En este caso, la administración de la dieta prescrita fue sustituida por alimento felino comercial después de 1 mes de realizada la cirugía, pero no pudo determinarse su influencia en la presentación de salivación y depresión leves que se observan al suspender el tratamiento médico.
La persistencia de signos relacionados con APS después de realizar la corrección quirúrgica puede ser secundaria al desarrollo de múltiples puentes portosistémicos extrahepáticos; éstos pueden originarse en respuesta a hipertensión portal subclínica, falla en el cierre del puente por el anillo constrictor o recanalización del mismo. También podría existir un segundo puente no hallado durante la cirugía, bifurcación del puente a nivel del anillo constrictor o desarrollo de displasia microvascular hepática.6,12 El tialismo intermitente es una anormalidad constante en felinos con APS y puede reflejar una manifestación sutil de EH,1 ya sea originado por una de las situaciones antes descritas o por otras causas de hiperamoniemia.
La gammagrafia transcolónica portal es un método sensible y específico para la evaluación de APS y detectar la persistencia o desarrollo de múltiples puentes portosistémicos adquiridos después de realizar la cirugía correctiva;12 sin embargo, esta técnica diagnóstica no se encontraba disponible. Debido a que la paciente fue trasladada fuera de la ciudad y ante la normalidad clínica obtenida mediante manejo médico en casa, la propietaria no accedió a estudios complementarios tales como medición de ácidos biliares, portografía mesentérica o biopsia hepática, que permitieran establecer la persistencia de la APS o la presencia de una displasia microvascular hepática.
La persistencia o recurrencia de signos sin evidencia posquirúrgica de puente o disfunción hepática puede ser secundaria a encefalopatía metabólica, hipertensión sistémica o alteración funcional del SNC; los cambios funcionales del SNC pueden ocurrir con EH porque se altera el metabolismo cerebral. Tales cambios son considerados reversibles; sin embargo, algunos autores proponen que el metabolismo anormal crónico asociado con EH altera las características bioquímicas del tejido cerebral a tal grado que ya no puede recuperarse aunque el puente sea ocluido.6
Agradecimientos
Los autores agradecen al Dr. Paul Barthez (Diplomado del Colegio Americano de Radiología y del Colegio Europeo de Imagenología Diagnóstica Veterinaria) por el diagnóstico ultrasonográfico del puente y a Ultra Médica de Colombia Ltda por el préstamo del equipo de ultrasonido descrito en el presente trabajo.
Figura 1. Imagen por ultrasonografía Doppler color, en la cual se observa el vaso anormal (color azul) y se evidencia la turbulencia del flujo dentro del mismo (color rojo entremezclado).
Figura 2. Vena yeyunal canulada usando un catéter intravenoso calibre 24G.
Figura 3. Anillo constrictor ameroide colocado en la anastomosis portosistémica.
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