Megacolon es un término general que se aplica a una dilatación del intestino grueso. Se trata de una alteración funcional en la que la materia fecal acumulada no puede ser evacuada del colon; es una enfermedad congénita, adquirida o idiopática. Se reporta un caso de un macho felino de 5 años con marcada obesidad, síntomas clínicos de deshidratación moderada, dolor abdominal, anorexia, constipación, dispepsia y tenesmo.
Álvarez Iván,* Vallejo Enrique,** Mora Gloria,*** Cardona Leonel,****
RESUMEN. Megacolon es un término general que se aplica a una dilatación del intestino grueso. Se trata de una alteración funcional en la que la materia fecal acumulada no puede ser evacuada del colon; es una enfermedad congénita, adquirida o idiopática. Se reporta un caso de un macho felino de 5 años con marcada obesidad, síntomas clínicos de deshidratación moderada, dolor abdominal, anorexia, constipación, dispepsia y tenesmo. En las pruebas de laboratorio se evidenció leucocitosis pronunciada con neutrofilia relativa, azotemia prerrenal y aumento de las enzimas hepáticas. Los estudios radiográficos mostraron una víscera distendida coincidente con el colon y de un diámetro de 2 veces la vértebra L6, y asas intestinales con gas. La ecografía abdominal mostró asas intestinales distendidas con espacios hiperecogénicos con contenido de materia fecal. Fue sometido a tratamiento farmacológico, con una evolución desfavorable, por lo que se realizó una colectomía total, sin recesión de válvula ileocecal, lo cual favoreció la condición clínica del paciente.
SUMMARY. Megacolon is a general term applied to the large intestine dilatation; is a functional alteration in which the accumulated fecal matter cannot be evacuated of the colon; is a congenital, acquired or idiopathic (unknown cause) disease. We report a case of a 5 years old feline male with morbid obesity and clinical symptoms of moderate dehydration, abdominal pain, anorexia, constipation, tenesmus and dyspepsia. The laboratory tests showed prerenal azoemia, severe leukocytosis with relative neutrophilia, and elevation of the hepatic enzymes (AP, ALT). Radiographic studies (x-rays) of the abdomen showed enlarged viscera coincidental with the colon and with a diameter twice the L6 vertebrae and intestinal loops with gas. The abdominal ultrasound showed distended intestinal loops with hyperecogenic spaces filled with fecal matter. The patient was submitted to pharmacological treatment with an unfavorable evolution; reason why a total colectomy without recession of the ileocecal valve was performed, which greatly improved the clinical condition of the patient.
Palabras clave
Megacolon, colectomía, válvula ileocecal, felino.
Key words
Megacolon, colectomy, ileocecal valve, feline.
*MV, MSc Fisiología. Cardiología práctica privada. Docente Fisiología - **MV, Director Clínica Veterinaria Kanicat Colombia - ***MV, Medicina interna, Clínica Veterinaria Kanicat Colombia - ****MV, MSc, Cirugía pequeños animales. Docente Universidad Austral- Chile
Introducción
El megacolon es un término general que se aplica a una dilatación del intestino grueso; se trata de una alteración funcional en la que la materia fecal acumulada no puede ser evacuada normalmente del colon. El megacolon es una enfermedad congénita, adquirida o idiopática. Aunque no se ha demostrado la existencia de megacolon congénito en perros y gatos, el megacolon adquirido suele ser el resultado de una lesión que evita, durante un período prolongado, la defecación normal; cuando no se determina la causa primaria se puede hablar de megacolon idiopático.11
Esta enfermedad puede aparecer a cualquier edad, pero es mucho más frecuente en animales gerontes. Son comunes los antecedentes de esfuerzos repetitivos para defecar, con el paso de pocas heces o incluso ninguna. No hay predisposición por raza, edad o sexo; sin embargo, factores predisponentes pueden llevar a megacolon adquirido, como dieta suplementada con huesos, fracturas pélvicas, o tricobezoares en gatos de pelo largo que tienen mayor incidencia de obstrucciones intestinales. En un estudio realizado por Ronald en 1995 se identificaron 38 casos de megacolon idiopático, la edad de los pacientes era de 1 a 15 años (4,9 años en promedio), la constipación varió de 6 meses a 10 años, y los signos clínicos más sobresalientes fueron depresión, apetito oscilante, manto piloso deslucido y reseco.5,10
Reporte del caso
Se presentó a consulta en la Clínica Veterinaria Kanicat un felino macho de 5 años, de raza doméstico pelo corto, con peso de 10 kg. En la anamnesis el propietario informó la aparición de depresión, inapetencia, dolor abdominal y 4 días sin defecar. Durante el examen clínico se observa un paciente con constantes fisiológicas normales, condición corporal 5/5, deshidratación del 8%, y dolor pronunciado a la palpación abdominal. La lista de problemas establecida para este momento consistía en deshidratación moderada, dolor abdominal, anorexia, obesidad, constipación, dispepsia y tenesmo histórico.
Los diagnósticos diferenciales fueron constipación, megacolon idiopático, accidente intestinal, cuerpo extraño, obesidad mórbida y lipidosis hepática. Para establecer el diagnóstico se decide realizar un perfil hematológico completo, radiografía abdominal simple y ecografía abdominal; en la tabla 1 se muestran los resultados de los estudios.
Se evidenció una leucocitosis grave con neutrofilia relativa, azotemia prerrenal y aumento de las enzimas hepáticas.
Los estudios radiográficos mostraron una víscera distendida radiolúcida concordante con el colon (diámetro 2 veces L6), presencia de radiolucidez en asas intestinales compatibles con gas. La ecografía abdominal mostró asas intestinales distendidas con espacios hiperecogénicos compatibles con colon descendente distendido con contenido probablemente fecal (fig. 1).
En este momento se instaura una terapia a base de hidratación intravenosa con cloruro de sodio, 2 mantenimientos de 120 ml/kg/día, aminolite 10 ml/kg/día, aceite mineral 20 ml vía oral, ranitidina 2 mg/kg/8 hs, enema con solución jabonosa y aceite mineral 2 ml/kg/día,5,9 ampicilina 20 mg/kg/12 hs durante 10 días, metronidazol 15 mg/kg/12 hs durante 7 días, lactulosa 3 ml/kg/12 hs,5,12 y dieta r/d de Hill’s.
El paciente responde de manera favorable a la terapia durante 3 días de evolución y es dado de alta. Sin embargo, 10 días después regresa a la clínica con un cuadro de vómito y dolor al defecar. Se diagnostica megacolon idiopático y se decide realizar la colectomía total, sin resección de válvula ileocecal y anastomosis (figs. 2 y 3), con lo cual su evolución fue favorable y la única complicación fue la presentación de heces blandas y constantes.
Colectomía total
Se trata de un procedimiento quirúrgico en el cual se extirpa el colon en su totalidad, aunque, de ser posible, se respeta la válvula ileocecal; esto dependerá del caso en particular y de los hallazgos del cirujano durante el procedimiento. Algunas veces las colectomías parciales pueden dar lugar a la reaparición del problema. En caso de retirar la válvula se ligan los vasos ileocecocólicos y se realiza el corte conservando la mayor cantidad posible de íleon. Si la válvula es conservada como en el caso de nuestro paciente, el corte se realiza dejando 1 a 2 cm de colon ascendente. En ambas situaciones, el otro corte se realiza delante del pubis y se deben ligar los vasos cólico medial, cólico izquierdo y mesentérico caudal. La anastomosis puede ser en forma terminoterminal o terminolateral (fig. 4). Se utiliza una sutura absorbible 3-0 o 4-0 y se recomienda realizar un patrón simple continuo.5,10
Etiología y fisiopatología
Cuando hay una forma intratable de constipación, en la cual la impactación de la materia fecal es grave y la defecación es imposible, se habla de obstipación del colon, lo que genera retención y dilatación de éste. Se han reportado diferentes etiologías, entre ellas las congénitas, adquiridas e idiopáticas.
No existe una documentación satisfactoria sobre el megacolon congénito agangliónico o enfermedad de Hirschsprung en el perro o el gato, pero se ha estudiado extensamente en el ser humano, en el que la enfermedad es familiar con una incidencia de 1 por cada 5000 casos. Esta enfermedad se debe a la ausencia congénita de células intramurales ganglionares en una longitud variable del intestino grueso. Típicamente las células ganglionares están ausentes del plexo submucoso de Meissner y del plexo de Auerbach. El músculo liso del segmento afectado está contraído de modo persistente. El segmento agangliónico suele comprometer un segmento del colon distal y, con menos frecuencia, suele extenderse a lo largo de todo el colon.11
El megacolon adquirido hace referencia a cualquier problema secundario que genere constipación, obstipación y por ende megacolon. Entre las múltiples causas se describen mecanismos obstructivos como cuerpos extraños (pelos), neoplasias (linfosarcoma), malunión de fracturas pélvicas y hernias perianales. También se reportan las enfermedades neuromusculares, como compresión lumbosacra, trauma medular o neoplasias medulares; asimismo, se han encontrado asociaciones externas comportamentales como estrés producido por hospitalizaciones, o cambio de hábitat, entre otros.
Fisiopatología
El intestino grueso del felino está formado por el ciego, colon ascendente, colon transverso y colon descendente. El material que entra al colon es de consistencia fluida, se mezcla en el colon ascendente y transverso en donde se absorben la mayor cantidad de agua y electrólitos y para el momento que llega al colon descendente, el contenido es semisólido. Acá termina de absorberse toda el agua y se forman las heces.7
El colon desempeña tres funciones principales:
Absorción de agua y electrólitos
Acumulación, con expulsiones periódicas de la materia fecal
Mantenimiento de una microflora que contribuye al proceso digestivo
El tracto gastrointestinal (TGI) de los mamíferos está inervado por el sistema nervioso central (inervación extrínseca) y por un sistema nervioso intrínseco (SNI) localizado dentro de la pared del intestino, permitiendo que éste controle autónomamente sus funciones. El SNI es complejo. Los cuerpos celulares se acomodan en dos sistemas de ganglios:7,11
El plexo mioentérico (plexo de Auerbach): formado por ganglios localizados entre las capas musculares.
El plexo submucoso (plexo de Meissner): ganglios ubicados en la submucosa intestinal.
Los axones de las neuronas de ambos ganglios se proyectan para comunicarse entre sí. El SNI tiene receptores, neuronas sensoriales y motoras.
En condiciones normales, los gatos retienen materia fecal en el colon durante varios días sin que esto cause daño alguno, pero un mecanismo de obstrucción en el pasaje de las heces puede impedir su paso. Esta retención hace que el material obstruido se deshidrate, formando una sustancia más sólida; de esta forma se activan mecanismos compensatorios gastrointestinales como la generación del movimiento intestinal, produciéndose entonces hipermotilidad intestinal, que va deshidratando aun más el material extraño. A continuación se empieza a distender el colon, generando hipomotilidad intestinal, distensión, traslocación bacteriana y ruptura de vísceras, lo que produce peritonitis y signos sistémicos de shock endotóxico, falla multiorgánica y muerte.5
Discusión
El megacolon es una degeneración irreversible de la capa muscular colónica, siendo el estreñimiento la principal manifestación clínica. Al establecer el diagnóstico en el caso de megacolon secundario, es importante determinar la causa desencadenante para intentar corregirla (lesiones pélvicas, neoplasias, etc.).
El megacolon se caracteriza por la presencia de un colon distendido y fláccido, de carácter irreversible. Puede ser secundario a otras causas que produzcan obstrucción o bien lesiones espinales distales, pero en el gato es más frecuente la aparición de un megacolon sin causas que lo justifiquen, denominándolo, en consecuencia, megacolon idiopático.
La causa parece ser una degeneración primaria neuromuscular colónica que da lugar a un colon fláccido y distendido. Las heces, en su interior, van perdiendo humedad y se crea un círculo vicioso debido a la falta de motilidad colónica.
Hay factores predisponentes para el megacolon adquirido pero no para el idiopático. Entre los más importantes se pueden mencionar: alimentación inadecuada, traumatismos y/o desarrollo óseo anormal de la cavidad pelviana, disfunción del sistema nervioso autónomo, alteraciones endocrinas y metabólicas, dolor marcado en la zona anal y perianal (fistulas), imposibilidad crónica de colocarse en posición defecatoria (patología de columna vertebral), u obstrucciones crónicas de cualquier etiología. Todo megacolon cursa con constipación, pero no siempre se cumple la situación inversa.
El éxito del tratamiento médico depende de la persistencia y dedicación del propietario y del caso en particular. Hay un cuadro clínico crónico con respuesta parcial o mala a los tratamientos laxantes; sin embargo, si éste no funciona, el tratamiento quirúrgico es reconfortante ya que el porcentaje de recuperación de los pacientes es alto. Generalmente no quedan secuelas posoperatorias de consideración y el gato lleva una vida normal.
El pronóstico de la colectomía parcial es bueno, con un éxito cercano al 95% de los casos. En los gatos con alteraciones moderadas, la enfermedad suele controlarse con dieta de prescripción restringida en grasa e insoluble.
El diagnóstico clínico fundamentado con exámenes radiológicos por lo general es fácil y rápido, y esto nos permite actuar apropiadamente para restablecer la salud de nuestro paciente.
La colectomía subtotal es considerada una técnica quirúrgica de elección, siempre y cuando se seleccione en forma adecuada al enfermo.
El tratamiento del megacolon exige a veces intervenciones de emergencia y no selectivas. En nuestro paciente ninguna de las terapias recomendadas por la literatura fue efectiva, y la mejor opción en estas circunstancias es la cirugía como medida curativa.
|
TABLA 1. Resultados de los |
||
|
Cuadro hemático |
||
|
Hto (%) |
35 |
39-58 |
|
Hb (g/dl) |
11,3 |
12,8-18,8 |
|
PPT (g/dl) |
8 |
5,7-7,2 |
|
Leucocitos (c/µl) |
23.700 |
6700-16700 |
|
Neutrófilos (%) |
77/9433 |
3800-13000 |
|
Linfocitos (%) |
23/2817 |
1150-3850 |
|
Perfil bioquímico |
||
|
NUS (mg/dl) |
40 |
7,6 -28,9 |
|
Creatinina (mg/dl) |
1,2 |
0,5-1,4 |
|
ALT (U/L) |
93 |
15-58 |
|
FA (U/L) |
103 |
10-73 |
Figura 1. Radiografía abdominal, vista laterolateral. Se observa una víscera distendida radiolúcida con diámetro de colon 2 veces L6 y presencia de radiolucidez en las asas intestinales compatible con gas.
Figura 2. Colectomía total, sin recesión de la válvula ileocecal.
Figura 3. Colectomía total de un megacolon idiopático en un paciente felino.
Figura 4. Anastomosis terminoterminal ileocecal.
Referencias
Aronsohn M. Large Intestine. En: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2nd edition. W.B. Saunders Company. 1993, pág. 613-627.
Biery D. El intestino grueso. En: Thrall D.E. Tratado de diagnóstico radiológico veterinario. 3ra edición. Editorial Inter-Médica. 2000, pág. 607-621.
Couto G., Nelson R., Medicina Interna de Animales Pequeños, Ed. Inter-Médica. Buenos Aires, Argentina, 2000.
De Novo R.; Bright R. Estreñimiento/Obstipación crónicos felinos. En: Kirk R., Bonagura J. Terapéutica Veterinaria de Pequeños Animales. 1ra edición, Interamerica McGraw Hill, 1994, pág. 686-693.
Eberhard R. Megacolon in cats. Veterinary Clinics of North America, Gastroenterology 1990, vol 23, 3, may 1993, ág 587-593.
Ettinger S. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat, Fifth Edition, Ed. W.B Saunders, 2000.
Herdt T. Control de la función gastrointestinal–Fisiología gastrointestinal y metabolismo. En: Cunningham J.G. Fisiología veterinaria. 2ª edición. Interamerica McGraw Hill, 1999, pág. 295-304.
Hoskins J. Congenital defects of the cat. En: Ettinger S.J., Feldman E.C. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 4th edition. W.B. Saunders Company. 1995, pág 2106-2114.
Radostis, O. Veterinary Clinical Examination and Diagnosis, Ed. W.B Saunders, 2000.
Ronald M. Management of constipation and megacolon in cats. Proceedings of the 17 Waltham/OSU Symposium, 1995, pág 73-79.
Slatter D. Cirugía de pequeños animales. Salvat Editores, pág. 779-785.
Strombeck D., et al. Enfermedades digestivas de los animales pequeños. Ed. Inter-Médica, Bs As, 1995.
