Se presenta una revisión de la actividad de los adrenoceptores alfa2, y se detallan los efectos fisiológicos, usos clínicos y precauciones de esta droga. También se discuten los antagonistas alfa2 yohimbina y atipamezol.
Lisa Tarragona*, Martín Ceballos*, Pablo Otero*
RESUMEN. Este artículo describe el uso de la dexmedetomidina, un agonista alfa2 en caninos y felinos. Se presenta una revisión de la actividad de los adrenoceptores alfa2, y se detallan los efectos fisiológicos, usos clínicos y precauciones de esta droga. También se discuten los antagonistas alfa2 yohimbina y atipamezol.
SUMMARY. This article discusses the use of the dexmedetomidine, a alpha2 agonists in the dog and cat. A review of alpha2 adrenoceptor activity is presented. The physiological effects, clinical uses, and precautions for this drug are presented. The alpha2 antagonist, yohimbine and atipamezole, are also discussed.
Palabras clave
Agonistas alfa2; xilacina, dexmedetomidina, yohimbina, atipamezol.
Key words
Alpha2 agonists, xilazine, dexmedetomidine, yohimbine, atipamezole.
* Docentes del Área Anestesiología y Algiología. Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.
Introducción
Los agonistas alfa2 son fármacos que se utilizan ampliamente en veterinaria. Sus efectos sedantes, relajantes musculares y analgésicos lograron darle a estas drogas un rol sustancial tanto para la anestesia como para el manejo de ciertos procedimientos clínicos que requieren sedación y analgesia, con excelentes resultados.
La medetomidina, un agonista alfa2 altamente selectivo, es un compuesto racémico del cual se obtienen dos enantiómeros, la levomedetomidina y la dexmedetomidina. La dexmedetomidina es el isómero activo, y posee una alta afinidad por los receptores alfa2. Su actividad sobre los receptores alfa1 es prácticamente nula comparada con los restantes alfa2 utilizados en veterinaria. De aquí que se logra una droga muy potente y muy selectiva, con menores efectos colaterales que el resto del grupo.
La dexmedetomidina es el agonista alfa2 más selectivo con el que se cuenta en la actualidad; la relación selectividad para el receptor alfa2/alfa1 es de 1300/1, mientras que para la xilacina, por ejemplo, esta relación es 160/1, encontrándose el resto de los agonistas alfa2 dentro de valores intermedios.
Cuando la dexmedetomidina es utilizada en combinación con otros anestésicos, se produce un efecto sinérgico que puede ser demostrado por la disminución significativa de las dosis requeridas de los restantes anestésicos.
Diferentes estudios han demostrado la capacidad de la dexmedetomidina de disminuir el requerimiento de anestésicos inhalatorios hasta un 50% de la dosis habitual (fig. 1). También se ha demostrado la disminución entre un 30 y 60% de las dosis requeridas de anestésicos disociativos e hipnóticos que suelen emplearse en la anestesia.
Mecanismo de acción
Los agonistas alfa2 se unen a los receptores alfa2 presinápticos y postsinápticos y los estimulan. Normalmente la estimulación de este receptor produce una respuesta de tipo inhibitoria. Los receptores presinápticos que se ubican en las terminales noradrenérgicas, por ejemplo, al ser estimulados, originan un feed back negativo lo cual inhibe la liberación de noradrenalina por la terminal. Dicho receptor funciona normalmente como un modulador de la respuesta simpática, cuando hay altas concentraciones de noradrenalina se estimulan y se inhibe la liberación de más noradrenalina. Los fármacos que estimulan estos receptores producen una respuesta simpaticolítica. También existen receptores alfa2 postsinápticos, por ejemplo en los vasos sanguíneos, páncreas, sistema nervioso, etc.
La dexmedetomidina, asimismo, se une a receptores imidazólicos que median efectos inhibitorios simpáticos, como hipotensión y efectos antiarritmogénicos.
Efectos
A dosis terapéuticas la dexmedetomidina produce una excelente analgesia, relajación muscular y sedación en caninos y felinos. El efecto sedante es el resultado de la interacción con los receptores alfa2 presinápticos ubicados en el locus coeruleus, mientras que la analgesia y la relajación muscular se obtienen como consecuencia de la interacción con los receptores alfa2 ubicados en la médula espinal y las estructuras periféricas del sistema nervioso.
Si bien los efectos colaterales de este fármaco ocurren con menor intensidad, se puede observar a nivel respiratorio y cardiovascular, bradipnea, por depresión del centro respiratorio; hipertensión inicial, por interacción con receptores alfa2 periféricos ubicados en el músculo liso vascular; hipotensión secundaria, por acción sobre el centro vasomotor; bradicardia, dada en parte en respuesta a la hipertensión sumado a la acción simpaticolítica que esta droga produce sobre el corazón. En ocasiones se pueden producir bloqueos auriculoventriculares de primer y segundo grado. Normalmente las modificaciones a nivel cardiovascular son leves y no requieren tratamiento.
En otros órganos, también se puede observar vómitos, principalmente en gatos, por acción directa sobre la zona quimiorreceptora gatillo; hiperglucemia, por disminuir la liberación de insulina; aumento de la diuresis, por aumento del flujo plasmático renal e inhibición de la acción de la hormona antidiurética a nivel renal. En algunos pacientes se puede observar hipotermia moderada.
Todos los efectos anteriormente descritos son dosis-dependiente y no alteran la hemodinamia y la ventilación de los pacientes en forma sustancial.
Usos
La dexmedetomidina se utiliza como única droga para procedimientos de rutina que requieren un grado de sedación y analgesia moderada como por ejemplo toilette de heridas, cambios de vendajes, radiografías, lavajes de oído; o asimismo dentro de un protocolo anestésico, ya sea en la premedicación como en el mantenimiento de una anestesia, en combinación con otros depresores del sistema nervioso central. Cuando se la utiliza en la premedicación junto con opioides se obtiene un intenso efecto sedante y analgésico y se observa una potenciación de las restantes drogas a utilizar. En el mantenimiento se puede emplear en infusión continua a dosis bajas para aportar analgesia al procedimiento con escaso o nulo impacto cardiovascular en el paciente.
Otros usos de este fármaco es por vía epidural para promover analgesia a este nivel.
La posibilidad de contar en nuestro medio con antagonistas farmacológicos de los agonistas alfa2, como por ejemplo el atipamezol y la yohimbina, nos provee de una herramienta adecuada para poder revertir los efectos de estos fármacos en caso de desearlo.
Dosificación
En felinos, la dosis es de 40 µg/kg por vía IM o 10 µg/kg por vía IV.
En caninos, la dosificación se realiza por área de superficie corporal (fig. 2), existiendo en los productos comerciales tablas que relacionan el peso corporal con los mililitros del fármaco a administrar en base a si se utiliza sola o combinada con otros depresores del sistema nervioso central (SNC).
Conclusiones
La obtención de fármacos cada vez más selectivos permite disminuir los efectos colaterales que se producen por otros mecanismos y obtener efectos más predecibles al utilizarlos.
La dexmedetomidina aporta analgesia, sedación y relajación muscular con escasos efectos colaterales. Puede ser utilizada para procedimientos breves que requieran sedación y analgesia, o también para procedimientos quirúrgicos combinada con otros depresores del SNC.
Todos los efectos que produce este fármaco pueden ser revertidos por antagonistas alfa2. En veterinaria se cuenta con yohimbina y atipamezol, siendo este último un antagonista más selectivo sobre los receptores alfa2 y produciendo, por lo tanto, menos efectos colaterales derivados del antagonismo alfa1 como por ejemplo hipotensión y taquicardia refleja.
Figura 1.
Concentración alveolar mínima (CAM) de halotano en caninos luego de la administración de levomedetomidina (), medetomidina () o dexmedetomidina (). (Vickery et al. 1988).
Figura 2.
Dosificación de dexmedetomidina en caninos por área de superficie corporal. (Kilgore et al,1990).
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