Los trastornos hemodinámicos que acompañan al trauma, pueden promover un incremento en los índices de morbimortalidad. El dolor agudo puede presentarse como resultados de diferentes situaciones tales como laceraciones, fracturas óseas, distensión ligamentosa, así como un amplio rango de patologías, fundamentalmente aquellas asociadas a procesos inflamatorios.
Pablo Otero*, Lisa Tarragona, Martín Ceballos, Esteban Mele
RESUMEN. Los trastornos hemodinámicos que acompañan al trauma, pueden promover un incremento en los índices de morbimortalidad. El dolor agudo puede presentarse como resultados de diferentes situaciones tales como laceraciones, fracturas óseas, distensión ligamentosa, así como un amplio rango de patologías, fundamentalmente aquellas asociadas a procesos inflamatorios. De la misma manera, estos procesos inflamatorios se relacionan no sólo con el daño de tejidos superficiales sino también con órganos internos o asociados a procedimientos quirúrgicos. Todos estos pacientes deben recibir un adecuado tratamiento del dolor, no sólo para promover el bienestar y evitar el sufrimiento sino también para impedir que se profundice el compromiso hemodinámico preexistente.
SUMMARY. The hemodynamic imbalance during emergency can results in increased morbidity and mortality indices. Acute pain can occur as result of trauma, bone fractures, ligament distention and a wide range of medical conditions, mainly those associated with inflammatory processes. These inflammatory processes can be related not only with damage in somatic tissues but also with injuries in internal organs, as a consequence of surgical procedures. On these patients, pain should be quickly treated to promote welfare (comfort) and to avoid futures hemodynamic compromises.
Palabras clave
Dolor agudo, opiáceos, agonistas α2, antagonistas NMDA, relajantes neuromusculares.
Key words
Acute pain, opioids, alpha-2 adrenoceptor agonists, NMDA antagonists, neuromuscular blocking.
* Profesor Regular Adjunto. Área Anestesiología y Algiología. Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.
Introducción
El trauma supone una serie de cambios agudos sobre el individuo que afectan el equilibrio homeostático. La magnitud de los mismos dependerá de la extensión y gravedad de las lesiones. Desde el punto de vista de la anestesiología es importante tratar de anticipar la respuesta del organismo a los fármacos, para que éstos contribuyan a mejorar antes que agravar la condición del enfermo [1]. Si bien los agentes anestésicos/analgésicos que se emplearán en estos individuos son los mismos que se utilizan en pacientes no traumatizados, la respuesta de éstos últimos a las drogas puede estar considerablemente influenciada por la condición previa del paciente, convirtiendo a la elección terapéutica en un arma letal [5].
El abordaje anestésico del paciente traumatizado exige una acabada evaluación previa. Esta deberá centrarse en la ponderación del estado hemodinámico del individuo y la integridad, anatómica y funcional de los órganos y sistemas que se verán afectados por el protocolo anestésico. El shock hipovolémico o neurogénico constituyen el hallazgo más frecuente en el animal con trauma agudo severo mientras que el shock séptico (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, SIRS) sobreviene con el pasar de las horas a consecuencia de la lesión primaria [2]. Las alteraciones hemodinámicas que caracterizan al enfermo traumatizado son responsables de la alteración del perfil farmacocinético de los fármacos administrados. Como en su mayoría, éstos afectan al sistema nervioso central (SNC) la centralización del volumen minuto cardíaco, habitualmente presente en enfermos traumatizados, incrementa la biodisponibilidad central del fármaco promoviendo efectos adversos. Esto es lo que se conoce como sobredosis relativa y es la principal causa de accidentes anestésicos en estos pacientes.
Cambios farmacocinéticos en el paciente traumatizado
Si consideramos al organismo como un sistema de compartimentos, los cuales se definen en función de sus características de perfusión, encontramos al menos cuatro bien delimitados. El compartimento central, compuesto por los órganos más perfundidos (cerebro, corazón, riñón, tejido esplácnico [incluye hígado] y las glándulas endocrinas) es conocido como grupo ricamente vascularizado (GRV). Este representa tan sólo el 9% del peso corporal pero recibe un 75% del volumen minuto cardíaco. Este compartimento alberga al órgano blanco (SNC) y tiene una capacitancia reducida para el anestésico. Como veremos más adelante, este compartimento equilibra rápidamente la concentración o presión parcial del fármaco administrado con la existente en la sangre arterial. El segundo compartimento recibe el nombre de grupo medianamente vascularizado (GMV) y se encuentra representado por el músculo estriado y la piel. A diferencia del primer grupo, éste representa el 50% del peso corporal pero recibe menos del 20% del volumen minuto cardíaco. Como la superficie de estos tejidos es considerable, el volumen de anestésico necesario para “llenarlo” representa una importante proporción del administrado. Nótese que cuando se administra un anestésico por inhalación, el fármaco disuelto en este compartimento es captado desde la sangre arterial condicionando de manera significativa la presión parcial del anestésico en la sangre venosa, lo cual determina el gradiente entre ésta y el aire alveolar, desde el inicio de la anestesia. El tercer compartimento se encuentra representado por tejidos escasamente perfundidos que reciben tan sólo el 1,5% del volumen minuto cardíaco. Este es llamado grupo pobremente vascularizado (GPV), incluye a los huesos, ligamentos y tejido cartilaginoso, contribuyendo con un 22% del peso corporal. A pesar de que la captación de este grupo es constante durante la anestesia, su perfusión es tan lenta que no logra incidir de manera significativa sobre los cálculos de captación total. El cuarto compartimento se encuentra representado principalmente por el tejido adiposo (grupo graso [GG]). El GG se distingue de los demás por su alta solubilidad y consecuente capacitancia. A pesar de su volumen (20% del peso corporal), recibe sólo un 5% del volumen minuto cardíaco. Sin embargo, la captación de este grupo tiene una significación manifiesta, lo cual condiciona no sólo el perfil farmacocinético de la mayoría de los anestésicos sino también la técnica anestésica. Para los anestésicos administrados por vía inhalatoria, la captación de este grupo tisular persiste aun luego de que se equilibra la presión parcial entre el aire alveolar y el resto de los compartimentos, constituyéndose en la “única” fuente de captación durante la fase de mantenimiento “tardío”. De hecho, durante esta fase, la diferencia entre el volumen de vapor que ingresa al organismo (representado por el volumen de vapor anestésico en la columna de aire que inspira el paciente) y el que egresa del mismo (representado por el volumen de anestésico en la columna de aire que espira el paciente) es igual al volumen de anestésico captado por el GG.
Los trastornos hemodinámicos que coexisten en el enfermo traumatizado alteran estos presupuestos y con ello la respuesta final a la droga administrada. El estado de shock compromete la perfusión de los compartimentos periféricos y reduce el flujo plasmático de los emuntorios (hígado y riñón). Esto redunda en un patrón farmacocinético nuevo caracterizado por un incremento de la oferta del fármaco a los órganos más vascularizados (cerebro, miocardio) y la anulación de la redistribución al tejido muscular y graso. La principal consecuencia de esta alteración es un mayor tiempo de residencia en el organismo del agente administrado, lo cual a su vez extiende la posibilidad de aparición de efectos indeseables. Como la mayoría de los fármacos son compuestos ionizables, los desequilibrios sobre el perfil ácido-base alteran la biodisponibilidad de los diferentes agentes. Se debe tener presente que estos cambios pueden convertir una dosis terapéutica en una sobredosis letal. Como la droga farmacológicamente activa es aquella que circula libre en el plasma, una disminución de la concentración de las proteínas puede también incrementar de manera significativa la biodisponibilidad sistémica de los agentes que circulan en sangre altamente unidos a dichas proteínas. Finalmente, se debe destacar la necesidad de mantener al enfermo dentro de un rango de temperatura corporal adecuado ya que en la mayoría de las reacciones metabólicas de los fármacos anestésicos, participan enzimas que no actúan en pacientes hipotérmicos.
Una adecuada ponderación de los diversos factores que afectan el comportamiento cinético del agente anestésico así como también la elección del que mejor se adapte a las necesidades del enfermo, permitirá reducir los riesgos asociados al acto anestésico [5].
Alternativas terapéuticas
Opiáceos (hipnoanalgésicos)
Los hipnoanalgésicos han demostrado ser una excelente alternativa a la hora de aportar analgesia preventiva, ya que reducen el estado de hiperexcitabilidad causado por la andanada de estímulos aferentes provenientes de diversas heridas y maniobras quirúrgicas.
La eficacia analgésica de los opiáceos es útil en el tratamiento del dolor agudo en los pequeños animales. Como parte del protocolo anestésico, permiten reducir sustancialmente la dosis de anestésicos generales. La morfina (0,4-1 mg/kg en caninos y 0,05-0,2 mg/kg en felinos) y la meperidina (2-6 mg/kg en caninos y 4-10 mg/kg en felinos) por vía IM 20-30 minutos antes de la inducción anestésica potencian a los anestésicos inhalatorios y llegan a reducir su CAD en un 60-70%. La incorporación de fentanilo o cualquiera de sus análogos a las dosis apropiadas, llega a reducir la CAM de los anestésicos inhalatorios hasta un 90%. Como parte del protocolo anestésico y a las dosis recomendadas estos compuestos permiten mantener un equilibrio hemodinámico adecuado. La solidez de su efecto analgésico evita la sensibilización central mejorando el despertar y favoreciendo el manejo del dolor durante el período de recuperación. Antes de medicar al paciente siempre se deberá realizar un exhaustivo chequeo clínico. Se recuerda que los efectos colaterales de los hipnoanalgésicos se concentran sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Si bien cuando se utilizan estas drogas la incidencia de depresión respiratoria en los animales domésticos es baja, se deberá monitorizar al paciente, sobre todo cuando recibe altas dosis. En los animales traumatizados descompensados, un eventual compromiso hemodinámico puede alterar la farmacocinética de los agentes utilizados potenciando sus efectos adversos. La centralización del volumen minuto se acompaña de una mayor biodisponibilidad central de los agentes analgésicos empleados. Por esta razón, se recomienda no utilizar “recetas” y planear el esquema posológico en función de la respuesta del enfermo.
En caninos con manifestaciones de dolor grave el fentanilo se administra a razón de 2 µg/kg a modo de dosis de carga, seguida por una infusión de 1-6 µg/kg/min, siempre por vía IV. En felinos la dosis de carga es de 1-2 µg/kg y la tasa de infusión es de 1-4 µg/kg/min (se recuerda que 1 mg es equivalente a 1000 µg). La duración de la analgesia para el fentanilo es, tanto en caninos como en felinos, semejante al tiempo de infusión más 20-30 minutos. Para aplicar este esquema a los análogos del fentanilo se ajusta la dosis en función de la potencia relativa del compuesto elegido, teniendo en cuenta que el sufentanilo es 10 veces más potente, con una duración de 10-15 minutos y el alfentanilo posee sólo el 25% de la potencia del fentanilo y su duración es similar a la del sufentanilo. El remifentanilo se infunde a razón de 0,025 a 0,1 µg/kg/min y su efecto expira al suspender la administración.
Además del efecto analgésico, estos compuestos permiten reducir la ansiedad del animal, mejorando su manipulación. La combinación con tranquilizantes (neuroleptoanalgesia), siempre y cuando no esté contraindicado, mejora la acción sedante y analgésica contribuyendo a la estabilidad del paciente.
Inducción anestésica en el paciente crítico
Barbitúricos
Los barbitúricos sólo se emplean en procedimientos cortos y en general no se recomienda la infusión continua ya que puede registrarse acumulación. Este último proceso se observa en forma precoz en pacientes magros, ya que la duración del efecto de estos compuestos se ve ampliamente influenciada por la redistribución hacia el tejido graso. Como el metabolismo se realiza en el hígado y es lento, cuando la droga se encuentra en altas concentraciones plasmáticas por una saturación del tejido graso o simplemente por escasez de éste (pacientes magros y pediátricos), el despertar puede prolongase hasta varias horas después de finalizada la infusión. En estos casos el riesgo de sobredosificación también es una complicación habitual. Como quedara expresado anteriormente, los pacientes en shock modifican la distribución del gasto cardíaco restringiendo particularmente la de los tejidos mediana y pobremente vascularizados. Esto anula la redistribución grasa de los barbitúricos lo cual exige titular la dosis con suma precaución.
El escaso efecto analgésico a las dosis hipnóticas que aportan estos compuestos exige el agregado de agentes analgésicos. En todos los casos, estos últimos potencian a los barbitúricos por lo que se deberá reducir la dosis para evitar accidentes. Los más utilizados son los hipnoanalgésicos y los agonistas α2 presinápticos. Todos los compuestos mencionados tienen como efectos colaterales potenciales la depresión de los sistemas cardiovascular y respiratorio, por lo que sólo se deberán combinar en casos de riesgo quirúrgico mínimo y con un monitoreo adecuado.
Propofol
El propofol ha sido incorporado en medicina veterinaria hace algunos años. Se lo utilizó en distintas especies animales con una probada eficacia clínica. La principal ventaja que presenta este compuesto es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresión del SNC durante períodos prolongados sin que se produzca la acumulación del fármaco y sin alterar de manera significativa el tiempo de recuperación. El propofol promueve una inducción rápida y suave. El equilibrio súbito que se produce entre la concentración plasmática y cerebral y su eficaz depuración, convierten al propofol en un compuesto de elección para el mantenimiento de la anestesia mediante infusión continua. El metabolismo se realiza principalmente en hígado. Por esta razón una reducción del flujo plasmático hepático puede aumentar el tiempo de depuración. En pacientes hipotensos puede ser necesario el empleo de agentes vasopresores en forma concomitante para evitar períodos de anestesias prolongados y la aparición de efectos adversos.
El propofol (3-8 mg/kg IV) se emplea tanto en caninos como en felinos en dosis única para inducir la anestesia; la inyección rápida puede acompañarse de apnea e hipotensión de variada magnitud. A diferencia de los barbitúricos, el propofol puede administrarse con lentitud hasta lograr el plano anestésico deseado sin que el paciente experimente excitación. Esto es, sin duda, una ventaja en la inducción de individuos comprometidos por patologías subyacentes, ya que en estos casos se desea una depresión paulatina con escaso impacto sobre la economía corporal. El propofol actúa de modo principal como hipnótico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realización de maniobras de escasa magnitud. La infusión continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido empleada como una alternativa a los anestésicos inhalatorios, en pacientes con compromiso pronunciado del estado general, o aquellos que experimentan una lesión del parénquima pulmonar o las vías respiratorias.
Es de utilidad a bajas dosis (1-2 mg/kg) en pacientes sedados o deprimidos para realizar diferentes maniobras invasivas. También es una buena alternativa en pacientes excitados que van a recibir un anestésico local, para garantizar la inmovilidad durante la ejecución del bloqueo nervioso. También está indicado en pacientes caquécticos o magros por naturaleza.
En procedimientos prolongados, después de una dosis de carga de entre 3-8 mg/kg, según haya recibido o no fármacos coadyuvantes, se inicia una infusión continua por venoclisis. La dosis promedio de infusión en pequeños animales oscila alrededor de los 0,4-0,2 mg/kg/min. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitorizado para titular la tasa de administración en función del plano anestésico requerido para cada caso. La inyección seriada en bolos a demanda es también una alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el pico y el valle de la curva de disposición plasmática se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestésico del paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresión. Por esta razón, se recomienda la técnica de infusión que mantiene la concentración del fármaco en sangre más estable.
Etomidato
El etomidato es un inductor no barbitúrico con propiedades hipnóticas. Su principal indicación en el protocolo es la inducción de pacientes con alto riesgo anestésico. En caninos y felinos, luego de una dosis de entre 1,5 y 3 mg/kg las variables hemodinámicas se mantienen estables. La frecuencia cardíaca, la presión aórtica, la presión ventricular al final de la sístole y el consumo de oxígeno miocárdico no experimentan cambios. La depresión respiratoria es, como para todos los depresores no selectivos, dosis-dependiente. Una sola dosis de etomidato deprime la función de la médula adrenal durante por lo menos 3 horas. En infusiones continuas prolongadas, si bien no se produce acumulación, la depresión adrenal sostenida podría desencadenar una crisis addisoniana. La falta de liberación de histamina y la escasa depresión cardiovascular que promueve hacen de este agente una excelente alternativa para el manejo de pacientes con hipovolemia aguda.
Relajantes neuromusculares
Los relajantes neuromusculares son poco utilizados en medicina veterinaria. La necesidad de controlar la ventilación durante el período de acción de estos compuestos, la pérdida de reflejos para monitorizar la profundidad del paciente, el riesgo de trabajar en un plano anestésico insuficiente y la falta de equipamiento, parecen ser la causa de esta situación. Sin embargo, la facilidad de acceso a la laringe y al campo quirúrgico, la reducción de la concentración alveolar mínima (CAM) para los anestésicos volátiles, la factibilidad de mantener al paciente normocápnico y, por último, la posibilidad de titular la dosis de los anestésicos inhalatorios, exige rever esta costumbre [3].
La succinilcolina como representante de los leptocurares y el pancuronio, atracurio y vecuronio del grupo de los paquicurares, son los más usados en los animales domésticos. Además de éstos, una numerosa lista de nuevos compuestos se suma a diario a la práctica experimental para delinear su utilidad en las distintas especies.
La escasa masa muscular en perros pequeños y felinos domésticos representa poco impedimento para acceder al campo operatorio. Esta es, quizás, otra razón para que el uso de estas drogas sea tan limitado en estos animales. No obstante, deberán ser sumados al protocolo en todos aquellos casos en los que se encuentren indicados. Caninos con grandes masas musculares y sobre todo obesos, que anestesiados reducen la ventilación alveolar promoviendo hipercapnia, hipoxia y complicaciones anestésicas, mejoran su manejo cuando están relajados. Además, es ventajoso en pacientes que tienen que ser ventilados con presión positiva para un abordaje torácico o la reparación de una ruptura de diafragma. La reducción de una luxación o el manejo de una vía aérea espasmódica, también exige drogas eficaces. La falta de tono sobre el músculo estriado evita maniobras bruscas y lesiones innecesarias sobre la masa muscular, reduciendo al mismo tiempo el trauma posquirúrgico y facilitando el manejo del dolor en el período de recuperación.
La elección del compuesto a utilizar recae principalmente sobre sus propiedades farmacológicas. Desde luego, la especie animal, el procedimiento a emprender y su duración, así como también los disturbios ocasionados por las diversas patologías, deben tenerse en cuenta [4].
La succinilcolina (0,15 mg/kg IV en caninos y 0,2 mg/kg IV en felinos) tiene una latencia de menos de 1 minuto y un período de acción que rara vez supera los 15 minutos. Sin embargo, la duración puede ser aumentada por el uso concomitante de antiparasitarios anticolinesterásicos como por ejemplo los organofosforados y carbamatos. Se recomienda suma precaución en cardiópatas, ya que puede promover arritmias cardíacas.
El atracurio (0,2-0,4 mg/kg IV en caninos y 0,1 mg/kg IV en felinos) puede ser utilizado aun en pacientes con serios trastornos en los emuntorios. Rara vez propicia arritmias cardíacas, ya que sólo promueve una ligera liberación de histamina. El pancuronio (20 µg/kg IV en caninos y felinos) tiene una latencia prolongada y la recuperación puede retardarse en pacientes debilitados o que vean reducido el flujo plasmático hepático. El vecuronio (20-40 µg/kg IV en caninos y 100 µg/kg IV en felinos) es el menos asociado a efectos colaterales. Su duración, 15-20 minutos, lo hace ideal para maniobras breves aunque se puede repetir sin alterar de modo significativo el tiempo de recuperación. Se elimina principalmente por bilis y se lo puede utilizar en nefrópatas.
La debilidad muscular residual que acompaña a la recuperación, después de emplear un paquicurare de acción prolongada, o cuando uno de acción intermedia se ha acumulado luego de varias dosis, es responsable de potenciales depresiones ventilatorias en este período. Estos pacientes deben ser celosamente monitorizados, garantizando un adecuado volumen corriente y una correcta oxigenación. La oximetría de pulso es de gran ayuda en estos casos. Como norma, el autor sugiere mantener al paciente en cuidados intensivos hasta haber recuperado los reflejos motores en la cara, principalmente el reflejo corneano. La estimulación instrumental (neuroestimuladores) de los nervios periféricos permite determinar, con un alto grado de seguridad, la finalización del bloqueo muscular.
Los paquicurares pueden ser revertidos farmacológicamente; los anticolinesterásicos como la neostigmina (0,04 mg/kg, IV) y el edrofonio (0,5 mg/kg, IV) son los antagonistas más utilizados. Se recomienda acompañar esta acción con atropina (0,02 mg/kg, IV) para contrarrestar el aumento del tono vagal.
Estas drogas carecen de efectos analgésicos y cualquier maniobra en la que estén implicadas deberá acompañarse de un manejo adecuado del dolor e hipnosis.
Figura 1.
A, La radiografía muestra la presencia de proyectiles distribuidos ampliamente en la región facial de un felino macho de 3 años.
B, Fotografía del mismo paciente donde puede observarse el serio compromiso de la vía área superior y los tejidos blandos de la región facial a consecuencia del impacto de los proyectiles.
Figura 2.
Paciente con trauma torácico abierto. Obsérvese el parénquima pulmonar fuera de la cavidad torácica.
Figura 3.
DTVG en un Gran danés de 6 años.
Bibliografía
Campbell, V.L. 2005. Anesthetic protocols for common emergencies. Vet Clin North Am; Small Anim Pract. 35: 435-453.
Dobromylskyj, P., Flecknell, P.A., Lascelles, B.D., Pascoe, P.J., Taylor, P., Waterman-Pearson, A. 2000. Management of postoperative and other acute pain. In: Flecknell PA, Waterman-Pearson A, Pain management in animals. WB Saunders Co. London, UK, pp 81-145.
Lukasik, V. M. 1995. Neuromuscular Blocking Drugs and the Critical Care Patient. 5: 99-113
Martinez, E.A. 1999. Newer neuromuscular blockers: is the practitioner ready for muscle relaxants? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 29:811-17.
Otero E.P. 2004. Manejo del dolor agudo de origen traumático y quirúrgico. In: Otero, P (ed). Dolor. Evaluación y tratamiento en pequeños animales. Editorial Inter-Médica. Argentina, pp 119-135.
