La combinación de opiáceos sintéticos con AINE en los pacientes veterinarios amputados ambulatorios es un manejo clásico y efectivo del dolor posquirúrgico. Muchas veces la contraindicación del AINE impide una analgesia efectiva. Hemos desarrollado una técnica con el fin de mejorar la analgesia posquirúrgica en pacientes amputados ambulatorios, utilizando como tratamiento analgésico la instilación in situ de anestésicos locales: bupivacaína al 0,5% a través de una sonda colocada en la proximidad del tronco nervioso (plexo braquial o nervio isquiático, según se trate de miembro anterior o posterior respectivamente). Esta técnica proporcionó un control efectivo del dolor grave en pacientes amputados que no recibieron otros analgésicos. El fácil manejo, el bajo costo y la ausencia de efectos adversos la convierte en una alternativa de suma utilidad en pacientes ambulatorios.
Autores
Caruso, MJ*; Cairoli,V*; Meyer, P.*
Resumen
La combinación de opiáceos sintéticos con AINE en los pacientes veterinarios amputados ambulatorios es un manejo clásico y efectivo del dolor posquirúrgico. Muchas veces la contraindicación del AINE impide una analgesia efectiva. Hemos desarrollado una técnica con el fin de mejorar la analgesia posquirúrgica en pacientes amputados ambulatorios, utilizando como tratamiento analgésico la instilación in situ de anestésicos locales: bupivacaína al 0,5% a través de una sonda colocada en la proximidad del tronco nervioso (plexo braquial o nervio isquiático, según se trate de miembro anterior o posterior respectivamente). Esta técnica proporcionó un control efectivo del dolor grave en pacientes amputados que no recibieron otros analgésicos. El fácil manejo, el bajo costo y la ausencia de efectos adversos la convierte en una alternativa de suma utilidad en pacientes ambulatorios.
Summary
The combination of synthetic opiates with NSAIDS in amputated patients is a classic and effective way of handling postsurgical pain. Sometimes the ambulatory condition and/or the contraindication of the NSAIDS prevent an effective analgesia. The objective of this technique is to facilitate and to improve postsurgical analgesia in limb amputations in canines, using as analgesic treatment the instillation “in situ” of local anesthetic drugs: bupivacaine 0,5% through a drain placed in the proximity of the nervous trunk (brachial plexus or nerve ischiatic, as it is forelimb or hind limb respectively).The developed technique provides an effective control of severe pain, not being necessary the complementation with other analgesics. The easy handling, the low cost and the absence of adverse effects makes it into an alternative of great utility in ambulatory patients.
Palabras clave
Amputaciones, analgesia, anestésicos locales.
Keywords
Amputations, analgesics, anesthetics local.
*M.V. Hospital Escuela. Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires. Trabajo presentado en el V Congreso Nacional de AVEACA en la modalidad de POSTER, 2005.
Introducción
Existen numerosas razones, además de éticas, por las cuales es importante el control efectivo del dolor posquirúrgico. Los pacientes que no reciben un tratamiento analgésico adecuado después de una intervención quirúrgica, además de sufrir un retraso en su recuperación pueden presentar una serie de complicaciones ventilatorias, hemodinámicas, infecciosas, metabólicas, etc.
Figura 1. Identificación del tronco nervioso principal del miembro (plexo braquial o nervio isquiático).
Con el fin de poder evaluar el dolor se han propuesto diversas escalas de reconocimiento. Una de las empleadas en la evaluación del dolor posoperatorio es la escala objetiva simplificada que categoriza el dolor en cuatro niveles: 0: ausente, 1: leve, 2: moderado, 3: intenso. 10
Figura 2. Se realiza una incisopunción cutánea fuera de la herida quirúrgica para exteriorizar el cono adaptador de la sonda. Ésta se corta y fenestra a la medida necesaria.
Entre los signos que se asocian con dolor podemos mencionar cambios de conducta: agresión, vocalización, inmovilidad o movimiento continuo (echarse y levantarse), automutilación, falta de apetito, tendencia a esconderse, insomnio y temblores, entre otros. Los cambios fisiológicos se relacionan con aumento de la frecuencia cardíaca, arritmias, pupilas dilatadas, cambios del patrón respiratorio, taquipnea, constipación y alteraciones hemodinámicas que pueden llevar al paciente al shock.10, 13
Según la intensidad de dolor que causan, las cirugías pueden clasificarse en 5 grados, correspondiendo al grado 1 las de menor intensidad y al grado 5 las de mayor intensidad.
Las amputaciones de miembros se encuentran clasificadas en el grado 4 y comparten el grupo con las toracotomías, esternotomías, cirugías traumatológicas de húmero y fémur, cirugías de columna cervical, ablación total de conducto auditivo externo y torsiones de órganos, entre otras. La combinación de analgésicos opioides por vía sistémica con anestésicos locales utilizados antes de la amputación, mediante el bloqueo del plexo braquial o del nervio ciático, o bien, mediante la infiltración con anestésicos locales de los muñones nerviosos de ambos plexos durante la cirugía5 proporciona excelentes resultados durante el posquirúrgico inmediato (etapa de recuperación).
Sin embargo, lograr un control efectivo del dolor posquirúrgico de los pacientes amputados durante las primeras 24-48 horas posteriores a la cirugía, requiere una terapia multimodal y es el motivo por el cual se indica la hospitalización.
Muchas veces, la condición económica de los propietarios imposibilita la internación y los pacientes deben ser tratados en forma ambulatoria. En estos casos, la combinación de un opioide sintético como el tramadol con un AINE demostró ser efectiva para tratar el dolor posquirúrgico durante la etapa de mayor dolor (primeras 24 horas), pero en los casos en que los AINE están contraindicados, la administración única de opioides sintéticos no proporciona una analgesia efectiva durante las primeras 24-48 horas.
En medicina humana se describen trabajos de bloqueos regionales continuos en anestesiología pediátrica en el control del dolor posquirúrgico, mediante infusión continua de anestésicos locales a través de un catéter en pacientes hospitalizados.8
Hemos puesto en práctica esta técnica de instilación “in situ” de anestésicos locales, a través de una sonda colocada en el muñón del miembro amputado en pacientes ambulatorios con el fin de mejorar la analgesia posquirúrgica en estos casos.
Figura 3. Se pasa la sonda por la incisopunción desde el exterior y se la aproxima al tronco nervioso.
Materiales y métodos
Antes de iniciar la síntesis de los músculos que van a conformar el muñón, se procede a colocar una sonda o catéter de policloruro de vinilo (PVC) fenestrado en su extremo, de diámetro apropiado al tamaño del animal, en la proximidad del tronco nervioso del miembro, plexo braquial o nervio isquiático según se trate del miembro anterior
o posterior. El cono adaptador de la sonda se exterioriza por una incisopunción cutánea separada de la herida quirúrgica y queda colocado de modo de facilitar la instilación periódica del líquido anestésico que baña el nervio correspondiente.
En todos los casos (10 caninos), la instilación fue realizada por los propietarios por tratarse de pacientes no hospitalizados. Se indicó bupivacaína 0,5 % a una dosis de 0,5 mg/kg (1 cc cada 10 kg) cada 12 horas durante 2 a 3 días, al cabo de los cuales se extrajo la sonda. Con el fin de evaluar la técnica, ésta fue utilizada como única terapéutica analgésica posquirúrgica.
Como tratamiento antiinflamatorio recibieron dexametasona 0,5 mg/kg en el momento de la cirugía y, posteriormente, se repitió esa misma dosis cada 12 horas durante 48 horas. Los propietarios de los 10 pacientes fueron sometidos a un cuestionario diario con el fin de detectar cambios de conducta.
Figura 4. Con un punto se fija la sonda, próxima al tronco nervioso, antes de la síntesis de los músculos que van a conformar el muñón.
Las preguntas efectuadas fueron las siguientes:
¿Se levanta para orinar y defecar?
¿Se rehúsa a levantarse o se esconde?
¿Come?
¿Manifiesta signos de agresividad?
¿Vocalizaciones (aullidos, ladridos)?
¿Trata de tocarse la herida o se automutila?
Durante la revisación clínica se controló frecuencia cardíaca/frecuencia y tipo respiratorio/tiempo de llenado capilar/pulso y color de mucosas.
Asimismo, se realizó la palpación de la herida quirúrgica, en busca de signos de dolor.
Resultados
Ninguno de los 10 pacientes presentó cambios de conducta sugerentes de dolor, según lo manifestado por los propietarios en el cuestionario. Tampoco se detectaron cambios fisiológicos en la revisación clínica, sin embargo en todos los casos hubo reacción del paciente a la palpación de la herida quirúrgica.
Según la escala empleada para la evaluación del dolor posoperatorio, la analgesia que aporta esta técnica como único tratamiento del dolor posquirúrgico es buena, manifestándose signos de dolor sólo a la palpación de la herida (puntaje 1: dolor leve). La administración del anestésico a través de la sonda no presentó dificultades para ningún propietario. La misma permaneció permeable durante todo el tiempo que duró el tratamiento y se extrajo sin dificultad a las 72 horas.
Ningún paciente manifestó efectos adversos.
| PUNTAJE | CRITERIO |
|---|---|
| 0 SIN DOLOR | ANALGESIA COMPLETA Sin signos manifiestos de malestar Sin reacción a la presión en la zona lesionada |
| 1 DOLOR LEVE | BUENA ANALGESIA Sin signos manifiestos de malestar Reacción a la presión en la zona lesionada |
| 2 DOLOR MODERADO | ANALGESIA MODERADA Algunos signos de malestar que empeoran al presionar la zona lesionada |
| 3 DOLOR INTENSO | SIN ANALGESIA Con signos de malestar persistente que empeoran al presionar la zona lesionada |
| Con el fin de evaluar la eficacia del tratamiento analgésico los 10 pacientes fueron controlados 1 vez por día, utilizándose la escala objetiva simplificada empleada en la evaluación del dolor posoperatorio.10 | |
Figura 5. Fijación del cono adaptador con un atrapadedos chino. A través del cono adaptador se instila con una jeringa bupivacaína al 0,5%, a razón de 0,5 mg/kg cada 12 horas durante 2 o 3 días, al cabo de los cuales se extrae la sonda.
Discusión y conclusiones
El manejo de la analgesia pos-quirúrgica de las amputaciones mediante la instilación de anestésicos locales constituye una alternativa importante en pacientes ambulatorios que no pueden recibir AINE, ya que proporciona un control efectivo del dolor posquirúrgico pronunciado, el propietario puede aplicarla de manera fácil y a muy bajo costo y no posee efectos adversos.
Si bien la técnica fue probada como única terapéutica analgésica, proporcionando una analgesia buena según la escala objetiva simplificada, la combinación con otros analgésicos como parte de una terapia multimodal brinda una analgesia completa que beneficia no sólo a pacientes ambulatorios, sino también a los hospitalizados, por su eficacia, bajo costo y carencia de efectos adversos.
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