Este artículo basado en nuestra experiencia anestésica, urgencias, emergencias y cuidados intensivos, es una orientación que le permitirá al profesional veterinario conocer las indicaciones, los métodos y los elementos necesarios para instaurar una terapia con oxígeno en aquellos pacientes que así lo requieran, con el fin de evitar la hipoxemia y posterior hipoxia celular. Cada sistema presenta ventajas y desventajas. Para su correcta prescripción el médico deberá seleccionar individualmente el método más adecuado a cada paciente y a cada situación clínica.
Lilián Lattanzio* y María José Caruso*
RESUMEN. Este artículo basado en nuestra experiencia anestésica, urgencias, emergencias y cuidados intensivos, es una orientación que le permitirá al profesional veterinario conocer las indicaciones, los métodos y los elementos necesarios para instaurar una terapia con oxígeno en aquellos pacientes que así lo requieran, con el fin de evitar la hipoxemia y posterior hipoxia celular. Cada sistema presenta ventajas y desventajas. Para su correcta prescripción el médico deberá seleccionar individualmente el método más adecuado a cada paciente y a cada situación clínica.
SUMMARY. This article based on our anaesthetic experience, urgency, emergency and intensive care is an orientation that will allow the professional veterinary to know the necessary indications, methods and materials to apply an oxygen therapy in those patients that have to avoid hypoxemia and cellular hypoxia. Each system presents advantages and disadvantages. For the right prescription the professional should choose the most appropriate method for each patient as well as for each clinical situation.
Palabras clave
Oxigenoterapia, indicaciones, elementos, métodos.
Key words
Oxygen-therapy, indications, materials, methods.
Docentes Área Cirugía y Anestesiología, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires
Anestesiólogas del Hospital Escuela FCV- UBA, Argentina
Aceptado para publicación noviembre de 2007
Introducción
La oxigenoterapia es la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las del aire ambiental y está destinada a prevenir o corregir la hipoxemia y la consecuente hipoxia celular.
Para instaurar una terapia con oxígeno, no sólo es necesario contar con los elementos adecuados sino que es importante conocer las indicaciones, reconocer a los pacientes que requieren oxígeno y saber elegir el método más apropiado para cada uno en particular.
Situaciones clínicas que requieren terapia con oxígeno
Función pulmonar alterada o disminuida: Neumonía, colectas pleurales, edema pulmonar, síndrome de aflicción respiratoria, ruptura de diafragma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.
Causas centrales: Depresión del centro respiratorio por drogas (anestesia) o por ciertas patologías (accidente cerebrovascular), etc.
Aporte de oxígeno disminuido: Insuficiencia cardíaca, shock, anemia, traumatismos graves, etc.
Aumento en el consumo de oxígeno: Convulsiones, período posanestésico, hipertermia maligna, etc.
Obstrucciones de la vía aérea
¿CÓMO RECONOCEMOS A UN PACIENTE QUE REQUIERE TERAPIA CON OXÍGENO?
Por signos clínicos: disnea, taquipnea, deterioro del sensorio, taquicardia y cianosis. Ésta última se presenta sólo cuando la hemoglobina reducida supera los 5 g/dl.
Por gasometría: cuando se obtienen valores de Pa O2 < 60 mm Hg y Pa CO2 > 60 mm Hg, pH 7,45, Sat Hb < 92%.
Por espirometría: capacidad vital 35 respiraciones por minuto y presión inspiratoria máxima < –20 cm de H2O (V N: –100 cm H2O).
Se necesitan los siguientes elementos:
Tubo de oxígeno
Válvula reductora de presión
Flujímetro
Humidificador
Elementos varios según el método de administración elegido
¿Cómo se presenta el o2?
El O2 se presenta como gas comprimido en cilindros o tubos metálicos de diferentes capacidades, de 1/2 a 6 m3, cargados generalmente a una presión máxima de 150 atmósferas, K/cm2 o bar, la cual disminuye a medida que el tubo se va descargando. Esto se evidencia en un manómetro adosado para tal fin. El cilindro debe tener vigente la prueba hidráulica que tiene una duración de 5 años. Durante la misma es sometido a altas presiones en donde se determina si sufre deformaciones.
Existe un código de colores definido internacionalmente para los gases. En nuestro país el blanco identifica al O2 medicinal y el celeste al industrial, siendo la diferencia entre ambos el grado de pureza. Los tubos poseen un robinete en su parte superior que al abrirlo permite la salida de O2 a gran presión, por esta razón se utiliza la válvula reductora de presión que transforma los valores altos y fluctuantes de presión de salida en otros más bajos y constantes, independientemente de la cantidad de O2 que quede en el tubo. Se ha convenido que la presión de salida sea de 2 a 4 atmósferas ya que ésta es compatible con los circuitos anestésicos y respiradores.
Algunas válvulas regulan en forma automática la presión de salida; en otras, la regulación puede efectuarse en forma manual mediante una perilla, en este caso por lo general traen otro manómetro adosado a dicha válvula que indica la misma en unidades de presión (bar, Psi, atmósferas o kg/cm2). El O2 es conducido a un flujímetro que nos permite regular y conocer exactamente el flujo suministrado al paciente en mililitros o litros/minuto según estén calibrados para bajos o altos flujos, respectivamente.
Existen distintos flujímetros (figs. 1 a 5); el rotámetro presenta un rotor dentro de una columna graduada cuya lectura se realiza en su parte superior. El flumiter, en cambio, presenta una bolilla y la lectura se realiza en el centro de la esfera.
El O2 debe ser humidificado siempre en terapias prolongadas y cuando se utilizan flujos superiores a 4 L/min.
¿Cómo elegimos el método de administración de o2?
La forma elegida para administrar O2 a un paciente va a depender de dos situaciones: si éste ventila o no en forma espontánea y si la duración de la terapia es corta o larga.
¿Cómo oxigenar a un paciente que ventila en forma espontánea?
Los pacientes que ventilan espontáneamente pueden ser oxigenados de diversas formas, eligiendo el método más adecuado para cada caso y que minimice el estrés.
Máscara
Se utiliza con flujos de O2 de 5 a 8 L/min para obtener una FIO2 de 40-50%. Se usa en terapias cortas. La tolerancia del paciente es variable.
Existen máscaras comerciales para caninos y felinos que tienen alto grado de hermeticidad al ponerlas en contacto con el rostro del paciente, por lo cual deben ser utilizadas con algún circuito anestésico para asegurar la eliminación del CO2. En cambio, las máscaras improvisadas con sachet de soluciones parenterales, botellas plásticas, guantes, etc., no son herméticas, por lo tanto pueden utilizarse conectadas directamente a la tubuladura que conduce O2 desde el flujímetro, ya que el alto flujo que se emplea y la falta de hermeticidad aseguran la eliminación del CO2 (fig. 6).
Collar isabelino
Este dispositivo se utiliza con flujos de O2 de 5-8 L/min para obtener una FIO2 de 40-50%. Se usa en terapias cortas; se puede emplear en terapias largas pero el consumo de O2 es muy alto. La tolerancia del paciente es variable.
La abertura delantera del collar isabelino se cierra con un film transparente (fig. 7). Es conveniente dejar el tercio superior abierto para evitar la elevación de la temperatura que podría producir disnea o jadeo. Además, asegura la eliminación del CO2 que se produce fundamentalmente desde la parte posterior del collar, la que permanece abierta y desde donde se introduce la tubuladura que conduce el O2 hacia la cara del paciente.
Carpa o cámara de O2
Se utilizan con flujos de O2 de 8-12 L/min para obtener una FIO2 de 50-60%. Se usa en terapias cortas o largas, pero en el último caso el consumo de O2 es muy alto. Tiene buena tolerancia por parte del paciente pero dificulta la manipulación y vigilancia del mismo.
Las cámaras comerciales son de alto costo pero cuentan con la ventaja de tener control de la temperatura, humedad y concentración de O2 y CO2.
Se pueden fabricar en forma casera con recipientes plásticos transparentes con tapa, jaulas transportadoras cubiertas con bolsas de nailon o simplemente utilizar una bolsa de nailon transparente a modo de carpa.
En todos los casos hay que asegurar la eliminación del CO2 dejando orificios o aberturas para la salida del mismo. Es difícil regular la temperatura y humedad, las que deben mantenerse en 22º y 50%, respectivamente (figs. 8 y 9)
Sonda nasal doble
Las dos sondas se conectan a la tubuladura del O2 mediante un conector en T (figs. 10 y 11). Se utiliza con flujos de O2 de 50-100 ml/kg/min para obtener una FIO2 de 24-40%. No se deben superar los 5 a 6 L/min ya que pueden provocar irritación nasofaríngea y dilatación gástrica sin aumento de la FIO2.
El bajo consumo de O2 y la buena tolerancia por parte del paciente permite que sea utilizada en terapias cortas, largas y tratamientos ambulatorios.
Si la colocación de la sonda es unilateral, la FIO2 se reduce aproximadamente a la mitad (fig. 12).
Técnica de colocación
MATERIALES: sonda nasogástrica k30, k33, k35, según el tamaño del paciente.
Instilar en la narina solución de lidocaína al 2 o al 10% en aerosol.
Lubricar la sonda con gel o jalea de lidocaína al 2%.
Introducir la misma en el meato nasal ventral hasta la altura del 4º premolar superior.
Fijar la sonda a la piel mediante un punto de sutura, una mariposa de tela adhesiva fijada con un punto de sutura o cianoacrilato, según el caso. La primera fijación de la sonda debe estar próxima a la salida del orificio nasal (en lateral del mismo o en el puente nasal). Un segundo punto de fijación más distante evita la descolocación de la misma.
Se recomienda la colocación de un collar isabelino para evitar que el paciente se la saque.
Bigotera
Tiene la misma ventaja que la colocación de una sonda nasal doble, pero sólo se adapta a algunos pacientes (figs. 13 y 14).
Por ser de silicona es menos traumática sobre la mucosa que la sonda nasogástrica y por tal razón la recomendamos para la fabricación de la sonda nasal doble cortando los extremos, quedando colocada como se observa en la figura 22.
Los pacientes que con los métodos mencionados no logren mantener una PaO2 > 60 mm Hg respirando una FIO2 del 50% deberán ser ventilados a VPPI (ventilación a presión positiva intermitente) manual o mecánica.
¿Cómo oxigenar a un paciente que no ventila en forma espontánea?
Los pacientes que no ventilan espontáneamente deben ser intubados para controlar la ventilación e instaurar en forma inmediata VPPI manual o mecánica (ARM: asistencia respiratoria mecánica).
Ventilación manual
Puede realizarse con bolsa Ambú o circuitos de anestesia pudiendo adicionarse en ambos casos una válvula de PEEP (presión positiva al final de la espiración), la cual puede regularse entre 5 y 20 cm de H2O, lo que en determinadas situaciones clínicas permite aumentar la CRF (capacidad residual funcional), reclutar alvéolos y mejorar la oxigenación del paciente cuando no se logra una PO2 > 60 mm Hg respirando una FIO2 > 50%. La elección del nivel de PEEP deberá ser el menor valor que logre una oxigenación adecuada (SpO2 ≥ 92%) sin producir deterioro hemodinámico. Valores de hasta 5 cm de agua pueden ser utilizados sin mayores complicaciones.
La bolsa Ambú se caracteriza por ser rígida y autoinsuflarse con aire ambiental, lo que permite controlar la ventilación de un paciente, aun si no se dispone de oxígeno. Al comprimirla se abre la válvula “pico de pato” que permite el ingreso del aire hacia el paciente. Al soltar la bolsa se vuelve a autoinsuflar, y el aire exhalado es eliminado hacia el exterior a través de una válvula unidireccional que impide que el mismo sea reinhalado. El aire ambiental puede ser enriquecido con O2 para lo cual dispone de una entrada, pudiendo presentar también una bolsa reservorio para dicho gas (figs. 15 a 17).
Los circuitos anestésicos no tienen bolsas autoinflables, por lo tanto requieren un sistema de entrega de O2 para poder insuflar la bolsa reservorio. Pueden usarse circuitos de reinhalación como el circular o de no reinhalación como el Bain y el Jackson Rees.
Ventilación mecánica
Se emplean respiradores de primera, segunda y tercera generación (figs. 18 a 20). En la tabla 1 se describen las principales características de cada uno de ellos.
Oxigenación en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior
La obstrucción de la vía aérea superior constituye una emergencia; cuando la misma no puede aliviarse mediante intubación endotraqueal se indica la traqueostomía de urgencia. No obstante, resulta de utilidad iniciar la oxigenación del paciente colocando en forma percutánea un catéter transtraqueal mediante cricotirotomía (a través de la membrana cricotiroidea) o a través del ligamento anular entre los cartílagos traqueales según el nivel de la obstrucción.
Catéter transtraqueal
Este método permite una rápida y óptima oxigenación del paciente, pero compromete la eliminación del CO2. Esto y el peligroso aumento de las presiones respiratorias lo convierte en un método transitorio hasta tanto se realice la traqueostomía o bien se resuelva la causa.
Puede utilizarse un catéter 14 o 12G para uso intravenoso, conectado a la boquilla de un tubo endotraqueal Nº 3,5 y a un circuito anestésico o una bolsa Ambú. Se emplea un flujo de O2 de 50-100 ml/kg/min para obtener una FIO2 de 40-100%.
Las figuras 21 y 22 muestran el caso de un paciente felino que una vez finalizada la reconstrucción quirúrgica de una herida traumática en el cuello y ser extubado presentó cianosis. Al intentar nuevamente la intubación no fue posible realizarla debido a que la tráquea quedó desituada por la tracción de la sutura. En forma inmediata se procedió a la colocación de un catéter transtraqueal que permaneció colocado hasta que fue resuelta la causa.
Traqueostomía
La traqueostomía temporaria se indica como procedimiento de emergencia en pacientes que presentan obstrucción traqueal o como ruta alternativa para desviar el flujo aéreo durante algunas cirugías; en este caso se utilizan tubos endotraqueales (fig. 23) o de traqueostomía con manguito insuflable (fig. 24).
La traqueostomía permanente consiste en realizar un estoma en la pared traqueal que se mantiene de por vida o hasta que sea quirúrgicamente cerrado. Está indicada en pacientes con aflicción respiratoria moderada a grave que no puede ser aliviada por otros métodos (colapso laríngeo, neoplasias nasales o laríngeas, etc.). La misma requiere cuidados diarios, lo cual debe ser informado al propietario del animal (fig. 25).
Si bien los tubos de traqueostomía no son necesarios para mantener la permeabilidad del flujo aéreo una vez realizado el estoma, en caso de utilizarlos la vía aérea debe ser aspirada a través del tubo cada 6 horas para evitar la obstrucción con secreciones que pondría en riesgo la vida del paciente. El tubo debe ser remplazado al menos 1 vez por día y debe fijarse de manera tal que pueda ser extraído fácilmente.
Los tubos de polivinilo y de goma roja son irritantes y están contraindicados, recomendándose los de silicona o nailon (fig. 26).
La FIO2 varía según el paciente respire aire ambiental o enriquecido con oxígeno.
Toxicidad del o2
Este problema aparece cuando se inhalan concentraciones > 60% de O2 por períodos mayores de 12 horas, causando irritación pulmonar con congestión y edema, atelectasia por reabsorción, aumento de los shunts vasculares, daño del endotelio vascular y hemólisis de los glóbulos rojos. Las lesiones celulares se deben al procesamiento metabólico del propio oxígeno, que produce como resultado final un acúmulo anormal de radicales libres que dañan las membranas celulares, manifestándose clínicamente como “síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)” y con lesión de numerosos órganos.
No existen contraindicaciones conocidas para el uso de O2 al 100% durante cortos períodos de tiempo o en casos de urgencia.
La depresión de la actividad celular que se produce durante la anestesia reduce la susceptibilidad a la toxicidad por O2. Si se realiza una terapia prolongada se deben utilizar concentraciones de O2 entre 40-60%.
En resumen, podemos decir que la oxigenoterapia es una medida terapéutica para combatir la hipoxemia, pero su administración a altas concentraciones por largos períodos, sobre todo en un pulmón previamente lesionado, origina gran cantidad de radicales libres, los cuales empeoran el daño pulmonar. La utilización de agentes antioxidantes aún no está avalada por estudios suficientes en humanos, razón por la cual la oxigenoterapia racional y el ajuste de otros parámetros ventilatorios son las medidas más importantes para evitar el daño pulmonar.
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TABLA 1. Respiradores para ventilación mecánica |
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Respiradores de 1º generación |
Respiradores de 2º generación |
Respiradores de 3º generación |
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Neumáticos |
Controlados electrónicamente (sin microprocesador) |
Controlados electrónicamente (con microprocesador) |
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Funcionan por fuente de aire comprimido externa/O2 |
Pueden tener compresor de aire y/o mezcladores de aire/O2 |
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Ciclados por presión |
Ciclados por volumen |
Ciclados por tiempo, presión, flujo y/o volumen |
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No poseen alarmas |
Poseen algunas alarmas |
Poseen gran cantidad de alarmas |
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No poseen modos ventilatorios |
Poseen algún modo ventilatorio |
Poseen modos ventilatorios |
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Difícil monitoreo |
Poseen algún tipo de monitoreo |
Importante sistema de monitoreo |
Cuadro 1. Métodos de administración de O2
Figura 1. Reductora con flujímetro y dos manómetros. Uno indica presión de O2 en el interior del tubo en unidades Bar y el otro presión de salida en unidades Bar y Psi.
Figura 2. Reductora con flujímetro y manómetro indicador de presión de O2 en el interior del tubo.
Figura 3. Flujímetro con rotámetro.
Figura 4. Flujímetro con flumiter.
Figura 5. Flujímetros con humidificadores.
Figura 6. Máscara comercial para caninos conectada a la boquilla de la pieza en T del circuito circular de anestesia.
Figura 7. Paciente felino con oxigenación con collar isabelino.
Figura 8. Paciente felino en una cámara de oxígeno. Se muestra la entrada de O2 y la salida de CO2.
Figura 9. Paciente canino en una cámara de oxígeno casera fabricada con nailon, con abertura posterior para la salida de CO2.
Figura 10. Sonda nasal doble colocada en un paciente canino.
Figura 11. Se muestra un conector en T.
Figura 12. Paciente canino con sonda unilateral.
Figura 13. Bigotera de silicona.
Figura 14. Bigotera colocada como sonda nasal doble en un paciente canino.
Figura 15. Dispositivo para ventilación manual.
Figura 16. Dispositivo para ventilación manual colocado en un paciente canino.
Figura 17. Válvula “pico de pato”.
Figura 18. Respirador de 1ª generación. Cicla por presión.
Figura 19. Respirador de 2ª generación. Cicla por volumen.
Figura 20. Respirador de 3ª generación. Con microprocesador.
Figura 21. Colocación de un catéter transtraqueal en una situación de emergencia en un paciente felino.
Figura 22. Imagen del mismo paciente. El catéter quedó colocado hasta que resolvió la causa.
Figura 23. Traqueostomía temporaria realizada para desviar el flujo aéreo en un paciente sometido a cirugía correctiva de sáculos laríngeos evertidos.
Figura 24. Traqueostomía con manguito insuflable.
Figura 25. Oxigenación preinducción con sonda a través del estoma en un paciente canino con colapso laríngeo y fibrosis pulmonar que iba a ser sometido a cirugía de laringe. La traqueostomía fue realizada de urgencia 7 días antes, permitiendo programar la cirugía de laringe.
Figura 26. Tubo de traqueostomía.
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