El objetivo de este experimento fue comparar el grado de sedación, presentación de efectos colaterales y variaciones en la dosis de inducción con tiopental sódico producidos por cinco agentes narcóticos usados en la preanestesia en pacientes caninos ASA I y ASA II en la Clínica para Pequeños Animales de la Universidad Nacional de Colombia.
Iván D Álvarez,* Catherine Guerrero,** Vladimir Galindo***
RESUMEN. El objetivo de este experimento fue comparar el grado de sedación, presentación de efectos colaterales y variaciones en la dosis de inducción con tiopental sódico producidos por cinco agentes narcóticos usados en la preanestesia en pacientes caninos ASA I y ASA II en la Clínica para Pequeños Animales de la Universidad Nacional de Colombia. Cincuenta caninos adultos jóvenes (entre 1 y 6 años) de diferentes razas y pesos, clínicamente sanos, con cuadro hemático y electrocardiograma normal, clasificados como ASA I o II, fueron premedicados con uno de los siguientes narcóticos: 1) morfina (1 mg/kg IM), 2) hidromorfona (0,2 mg/kg IV), 3) meperidina (5 mg/kg IM), 4) fentanilo (5 µgI/kg IV) o 5) butorfanol (0,2 mg/kg IV). El narcótico fue seguido por la aplicación de diazepam (0,4 mg/kg IV); todos los pacientes fueron inducidos con tiopental sódico (5 mg/kg IV) y a aquellos que no alcanzaron el estado de anestesia quirúrgica ligera después de 30 segundos se les inyectaron incrementos de tiopental sódico (2 mg/kg IV) cada 15 segundos hasta que el paciente entrara en el plano quirúrgico deseado; por último se evaluó la facilidad de intubación endotraqueal.
En el efecto sedante de los diferentes narcóticos evaluados se encontró diferencias estadísticamente significativas (p >5%) entre el butorfanol y la hidromorfona, y entre la meperidina y la hidromorfona para las variables de sedación: comportamiento interactivo, respuesta al ruido y postura; con respecto al efecto sedante a través del tiempo se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las variables comportamiento interactivo, postura y analgesia (P >5%) después de la aplicación del narcótico (T2) y posaplicación del diazepam (T4). Sin embargo, no se encontró diferencias estadísticamente significativas (p <5%) en la sedación de los diferentes narcóticos evaluados a través del tiempo, es decir la acción farmacológica de cualquier narcótico es independiente del tiempo para generar sedación. En todos los grupos evaluados se produjo excitación paradójica con la combinación diazepam-narcótico; el mayor porcentaje de animales en los cuales se presentó fue en aquellos a los cuales se les administró meperidina (60%), y el menor porcentaje se presentó en el grupo en el cual se usó morfina (20%).
El 70% de los animales a los que se les aplicó morfina presentaron vómitos y arcadas. La temperatura disminuyó significativamente a través del tiempo (P<0,0001). La frecuencia cardíaca fue significativamente (P<0,0004) más alta luego de la aplicación del tiopental (T5); con todos los narcóticos, 20 de 50 animales presentaron bradicardia sinusal, el grupo de animales premedicados con meperidina fue el que presentó el mayor porcentaje de bradicardia sinusal (80%). No hay diferencias estadísticamente significativas de la frecuencia respiratoria con el uso de los narcóticos (P = 0,176), ésta aumenta significativamente (P = 0,0002) posaplicación del narcótico (T2) y del diazepam (T4), y disminuye significativamente después de la aplicación del tiopental. Tras la aplicación de los diferentes narcóticos (T2) se presentó el mayor número de perros con jadeo, menos con la aplicación del butorfanol; sin embargo, después de la aplicación del diazepam este número tendió a disminuir. Ninguno de los animales evaluados presentó apnea o depresión respiratoria. La saturación de oxígeno por parte de la hemoglobina (% SHbO2) disminuyó significativamente a través del tiempo hasta que el animal entró en hipnosis (P <0,0001). No se encontró diferencias estadísticamente significativas (P = 0,26) de la presión arterial sistólica (PAS) indirecta con ninguno de los narcóticos; sin embargo ésta disminuye significativamente a través del tiempo, donde hay leves cambios posaplicación del narcótico y el diazepam (P = 0,035); a pesar de esto los valores se encuentran dentro de rangos clínicamente normales. No se encontró ningún caso de hipertensión ni de hipotensión arterial.
El grupo de animales premedicados con morfina o hidromorfona tiende a presentar una mayor facilidad de intubación (100%). La dosis promedio de inducción de tiopental necesaria para inhibir el reflejo laríngeo fue de 9,4 mg/kg. Los pacientes premedicados con hidromorfona tienden a necesitar menor dosis total de inducción de tiopental sódico para alcanzar el plano quirúrgico ligero (7,4 mg/kg). La hidromorfona y el butorfanol parecen ser los más recomendados ya que fueron los que causaron la menor cantidad de efectos colaterales.
SUMMARY. The present study was carried out to compare the degree of sedation, collateral effects and variation in the induction dose of thiopental when using five different narcotic agents for preanestesia in dogs ASA I and II. Fifty adult dogs (1-6 years) of different breeds, weighting between 2.5 and 49.6 kg were premedicated with: 1) morphine 1 mg/kg IM, 2) hydromorphone 0.2 mg/kg IV, 3) meperidine 5 mg/kg IM, 4) Fentanyl 5 µg/kg IV, 5) Butorphanol 0.2 mg/kg IV; alter that, diazepam was administered at dose of 0.4 mg/kg IV. Sedation score were recorded after narcotic administration (T2) and Diazepam administration (T4). Respiratory rate, heart rate, body temperature, systolic blood pressure, and oxygen saturation were recorded at baseline and immediately after administration of the drugs. Finally all patients were induced with Thiopental, and such a dose was noted.
Statistically significant differences (P>5%) were found between butorphanol and hydromorphone and between meperidine and hydromorphone with regard to the variables interactive behaviour, noise response and body position. Body temperature decreased significantly throughout the time (p<0.0001), the heart rate was significantly higher after thiopental dose (P<0.0004) with all the narcotic drugs. Twenty out of 50 animals showed sinus bradycardia. There were not statistically significant differences on the respiratory rate with the use of the narcotic drugs (p <0.176). None of the tested animals showed apnea or abnormalities in their respiratory rate. Oxygen saturation for haemoglobin was reduced throughout time (p < 0.0001) and statistically significant differences on the indirect systolic arterial pressure were not found with any of the narcotic agents used. There were not cases of hypertension or hypotension. The average dose for induction with thiopental was 9.4 mg/kg. Hydromorphone and butorphanol caused fewer collateral effects in comparison to the other narcotic agents.
Palabras clave
Anestesia, sedación, efectos colaterales, narcóticos.
Key words
Anesthesia, sedation, collateral effects, narcotic.
*MV, UNAL. Docente Fisiología, Universidad San Martín, Colombia. MSc Fisiología, Universidad Nacional.
**MV, UNAL. Medicina de Reproducción Canina, Práctica Privada.
***MV, UNAL. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. MSc Anestesiología. Universidad Utrecht.
Aceptado para publicación noviembre de 2007.
Introducción
Los fármacos preanestésicos son un componente importante de un protocolo anestésico completo y balanceado, ya que ellos ayudan a liberar la ansiedad y disminuir el estrés antes de la inducción de la anestesia.16 Dentro del amplio grupo de fármacos analgésicos que se pueden utilizar en medicina veterinaria, tienen mayor importancia en anestesiología aquellos que, además de evitar el dolor durante y después de la cirugía, producen algún grado de sedación en los animales.23
Los analgésicos narcóticos han sido probados como las drogas más consistentes y efectivas para el manejo del dolor, ya que proveen una analgesia constante; debido a su utilidad, han sido ampliamente usados como parte del protocolo anestésico de pequeños animales, aunque su efecto depresor sobre el sistema nervioso central (SNC) no ha sido bien estudiado.23
Las combinaciones de analgésicos opiáceos o drogas narcóticas con benzodiacepinas han ganado un papel muy importante en la restricción química, tanto de animales domésticos como silvestres, y dichas combinaciones han sido ampliamente usadas como parte del protocolo anestésico en cirugía de pequeños animales, previo a la inducción con un agente hipnótico como el tiopental sódico (Jonson, 1999).
Existen estudios que evalúan el efecto sedante de los narcóticos, pero éstos se han realizado combinándolos con otros fármacos; por ejemplo Robinson y Jones (2001) compararon el grado de sedación entre la medetomidina y la buprenorfina; Smith evaluó los efectos sedantes de la hidromorfona y la oximorfona cuando se combinaban con acepromacina.27
También se realizaron otros estudios que compararon el efecto cardiovascular de diferentes protocolos anestésicos, dentro de los cuales figuran los narcóticos. Un ejemplo, es el estudio realizado por Dyson (2001) quien comparó los efectos sedantes y cardiovasculares de dos opiáceos (oximorfona y butorfanol) al ser combinados con acepromacina. Jacobson (1994) evaluó los efectos cardiorrespiratorios de cuatro combinaciones entre opiáceos (oximorfona y buprenorfina) con algunos tranquilizantes en caninos.
A pesar de esto, no hay estudios que comparen el efecto sedante por parte de los diferentes narcóticos, solos o en combinación con una benzodiacepina; no se ha evaluado entre ellos la presentación y gravedad de los efectos colaterales, ni se ha observado su efecto en la disminución de la dosis de un agente inductor, como sí ha sido llevado a cabo con otros fármacos, como los alfa2 agonistas (Hellebrekers y Sap, 1997; Ko, 1998).
Este trabajo busca documentar y comparar el grado de sedación que producen los cinco agentes narcóticos más utilizados en cirugía de pequeños animales en nuestro país, solos y en combinación con una benzodiacepina (diazepam), determinar sus efectos colaterales en pacientes sanos (ASA I y ASA II), y determinar si existen diferencias en cuanto a la dosis inicial de tiopental sódico necesaria para alcanzar una anestesia quirúrgica ligera, al utilizar uno u otro agente narcótico.
Materiales y métodos
Participaron del estudio 50 caninos (19 hembras y 31 machos), de diferentes razas, entre 1 a 6 años de edad, pesos de 2,5 a 49,6 kg, con electrocardiograma normal y clínicamente sanos o con alteraciones locales (ASA I y ASA II respectivamente), evaluados mediante un examen clínico y hematológico completo. Este estudio fue realizado en la Clínica de Pequeños Animales de la Universidad Nacional de Colombia; los animales utilizados fueron aquellos que iban a ser intervenidos quirúrgicamente o a quienes se les iba a realizar radiografías con tranquilización del paciente, y aquellos provenientes del Centro de Zoonosis de Bogotá, D.C.
Diseño del estudio
A los 50 caninos se les asignó un narcótico de manera aleatoria y se dividieron en 5 grupos de 10 animales cada uno, de acuerdo al narcótico usado. Los evaluadores desconocían el fármaco utilizado en cada momento para cada animal, y una tercera persona administró el agente a estudiar. Se trabajó con la dosis máxima reportada para cada uno de los cinco narcóticos.23
Procedimiento
Se restringe la ingesta de alimento y agua 12 horas antes de la aplicación de los fármacos. Tiempo 0 (T0): antes de administrar el narcótico se realizan las mediciones de los parámetros básicos: temperatura, frecuencias cardíaca y respiratoria, electrocardiografía usando derivación II por un período de 10 segundos (electrocardiógrafo Burdick EK10), medición indirecta de la presión arterial sistólica (Ultrasonic Doppler flow Detector, modelo 811-B, Park Medical Electronics, INC) y de la saturación de oxígeno por parte de la hemoglobina mediante oximetría de pulso (oxímetro Nonin 8600 V, Nonin Medical INC). Estos controles se realizaron en los tiempos 0, 2, 4 y 6. Se coloca un catéter endovenoso en la vena cefálica (cephalica antebrachii) o en la vena safena (saphena lateralis).
Tiempo 1 (T1): aplicación del agente narcótico, morfina 1 mg/kg y meperidina 5 mg/kg por vía intramuscular (IM) e intravenosa (IV), butorfanol 0,2 mg/kg, fentanilo 5 µg/kg, hidromorfona 0,2 mg/kg; al mismo tiempo se aplicó un placebo por la vía contraria a la que se suministró el narcótico para que los evaluadores no supieran cuál era el agente administrado. El paciente fue observado durante 9 minutos para determinar si se presentaba algún efecto (bradicardia, vómito, náuseas, jadeo, hipersalivación, dilatación de pupilas, etc.). Tiempo 2 (T2): a los 9 minutos del T1, se realizó una primera evaluación de la sedación (tabla 1). Tiempo 3 (T3): se administró diazepam por vía IV. Tiempo 4 (T4): 3 minutos después se evalúa la sedación y constantes fisiológicas. Tiempo 5 (T5): a los 7 minutos se aplicó tiopental sódico por vía IV a una dosis de inducción de 5 mg/kg y se evaluó el paciente para determinar si había alcanzado un estado de anestesia quirúrgica ligera; se consideró que el paciente había alcanzado este plano cuando el ojo se encontraba en posición ventromedial y no presentaba reflejo palpebral. Si el animal no alcanzaba el plano quirúrgico ligero, entonces se administraba tiopental sódico con incrementos de 2 mg/kg cada 15 segundos, hasta que el paciente entrara en el plano quirúrgico deseado. En este momento se anotó la dosis de inducción de tiopental. Se intubó al paciente por vía endotraqueal y se evaluó la facilidad de intubación (tabla 2).
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva para variables cualitativas: temperatura, frecuencias cardíaca y respiratoria, porcentaje de saturación de oxígeno por parte de la hemoglobina (%SHbO2), presión arterial sistólica indirecta (PAS). Para las variables cualitativas se realizó un análisis de frecuencias; estas variables fueron presencia de arcadas, bradicardia, convulsiones, defecaciones, flatulencias, hipersalivación, midriasis, miosis, micción, saboreo y vómito.
Se efectuó un análisis de frecuencias para determinar con qué narcótico era necesario aplicar menos incrementos de tiopental sódico, y a cuál grupo de los narcóticos pertenecen los animales que tienen la mayor facilidad de intubación. Se calculó la dosis promedio de tiopental sódico usada para inducir a los pacientes.
Se analizó la interacción narcótico y tiempo y los efectos principales a través de una prueba F; en tanto que para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis. En los casos en que resultó significativa, se realizó una comparación múltiple de distribución libre basada en la sumatoria de rangos de Kruskal-Wallis para encontrar el tratamiento que tenga una sedación diferente.
Resultados
Sedación
Los resultados estadísticos del test de Kruskal-Wallis no mostraron diferencias significativas (p 5%) entre los narcóticos para las variables comportamiento interactivo, respuesta al ruido y la postura; con respecto al efecto sedante a través del tiempo se encontraron diferencias estadísticamente significativas para las variables comportamiento interactivo, postura y analgesia (P >5%).
Según estos resultados y realizando una comparación múltiple de distribución libre basada en la sumatoria de rangos del test Kruskal-Wallis, se encontró que los narcóticos que se comportaron diferente para las variables comportamiento interactivo, postura y respuesta al ruido fueron el butorfanol de la hidromorfona y la meperidina de la hidromorfona.
Combinación narcótico-diazepam
Se encontró que hay diferencias estadísticamente significativas del efecto sedante (P <5%) a través de los tiempos luego de la aplicación del narcótico (T2) y del diazepam (T4), con una mayor sedación después de suministrar el diazepam.
Todos los animales presentaron excitación paradójica después de la aplicación de diazepam. El mayor porcentaje de pacientes en los cuales se presentó este efecto fue en aquellos a los cuales se les administró meperidina (6 de 10), mientras que el menor porcentaje estuvo en el grupo que recibió morfina (2 de 10) (fig. 1).
Efectos colaterales
El único narcótico que produjo arcadas y vómitos en la población evaluada fue la morfina (70%); esta última junto con la hidromorfona produjeron hipersalivación en el 50% de los animales. El mayor porcentaje de midriasis fue presentado con la morfina (50%). La meperidina ocasionó la mayor proporción de animales con bradicardia (80%) y saboreo (90%); 1 de 10 animales que pertenecía al grupo al cual se le administró meperidina presentó convulsiones en el período de recuperación del estudio. Con el fentanilo se presentó un caso de defecación y micción después de su aplicación (10%). Los narcóticos que produjeron la menor cantidad de efectos colaterales fueron el butorfanol y la hidromorfona.
La temperatura tiende a disminuir a través del tiempo con todos los narcóticos; todos los fármacos estudiados menos el butorfanol provocaron cambios térmicos entre los tiempos 0 y 2. Para la pérdida de la temperatura el butorfanol es estadísticamente diferente a la hidromorfona (P <5%), en tanto que la morfina, la meperidina y el fentanilo son iguales.
La frecuencia cardíaca tiende a mantenerse estable a través del tiempo; el valor más alto se registró en el tiempo 5 con todos los narcóticos, el cual es estadísticamente significativo (P =0,0004). La meperidina fue el narcótico que presentó diferencias significativas con respecto al fentanilo y la morfina, y el que más bradicardia produjo en nuestra población muestreada (8 de 10 animales).
Estos cambios de la frecuencia cardíaca no estuvieron acompañados de una disminución significativa de la presión arterial. En nuestro estudio no se presentó ningún tipo de arritmia patológica en los 50 perros evaluados.
La frecuencia respiratoria tiende a aumentar con la aplicación de meperidina, morfina y fentanilo; por el contrario, ésta tiende a disminuir con el butorfanol y la hidromorfona. Con la aplicación de morfina hay una tendencia mucho mayor a aumentar la frecuencia respiratoria; sin embargo, no hay diferencias estadísticamente significativas con el uso de los narcóticos (P =0,176).
La frecuencia respiratoria tiene diferencias estadísticamente significativas a través de todos los tiempos (P =0,0002); tiende a aumentar con la aplicación del narcótico y luego de suministrar diazepam. Este parámetro disminuye significativamente después de la aplicación de tiopental. Ninguno de los animales evaluados presentó apnea o depresión respiratoria.
En el tiempo 2 se presentó el mayor número de perros con jadeo con todos los narcóticos menos con el butorfanol; sin embargo, después de la aplicación de diazepam este número tiende a disminuir (fig. 2).
En cuanto a los efectos colaterales a nivel respiratorio, con todos los narcóticos se encontró un grado variable de desaturación de oxígeno por parte de la hemoglobina (% SHbO2), que fue disminuyendo significativamente con el tiempo hasta que el animal entró en hipnosis (P <0,0001). Los valores normales de %SHbO2 de 50 caninos sanos fueron 84 ± 5,96, con un valor mínimo de 70% y máximo de 94%; no hubo una relación evidente de este valor con la presentación de apnea, cianosis e hipoxemia en los 50 animales monitorizados previo al estudio.
La presión arterial sistólica (PAS) indirecta durante los tiempos 0 y 2 tiende a disminuir cuando se aplica hidromorfona, meperidina y butorfanol; por el contrario, con la aplicación de morfina tiende a aumentar y se mantiene igual con el uso de fentanilo; sin embargo, esta tendencia no es significativa (P =0,26). La PAS indirecta disminuye significativamente a través del tiempo, con leves cambios de ésta posaplicación del narcótico y el diazepam (P =0,035). Los valores se encuentran dentro de rangos clínicamente normales. En el estudio llevado a cabo no se encontró ningún caso de hipertensión ni de hipotensión arterial.
Facilidad de intubación e incrementos de tiopental sódico
Los resultados del análisis de frecuencias para determinar la facilidad de intubación se encuentran en la tabla 3.
El grupo de animales premedicados con morfina o hidromorfona tiende a presentar una mayor facilidad de intubación (100%); al utilizar butorfanol, 5 de 10 animales presentaron un puntaje de facilidad de intubación 2 (fácil de intubar pero con tos). Ninguno de los 50 animales presentó puntaje 1 (intubación difícil).
La dosis total promedio de inducción de tiopental sódico necesario para alcanzar un plano quirúrgico ligero se encuentra en la tabla 4.
La menor dosis promedio de inducción de tiopental necesaria para inhibir el reflejo laríngeo fue observada en aquellos pacientes premedicados con hidromorfona y meperidina con 7,4 y 8,6 mg/kg, respectivamente. El grupo premedicado con fentanilo necesitó la mayor dosis total para inducir al paciente (11,2 mg/kg).
Ninguno de los pacientes descritos en este estudio presentó períodos de apnea o disminución de la frecuencia respiratoria al administrar la dosis de inducción de tiopental sódico.
Discusión
Sedación
Los agentes narcóticos han sido probados como las drogas más consistentes y efectivas para el manejo del dolor, ya que proveen una analgesia constante. Con el avance de la cirugía se trató de desarrollar fármacos potentes de acción rápida y duración de actividad corta y predecible, que generen un margen de seguridad máximo para el empleo en anestesia clínica, y que además de proveer analgesia, generen sedación haciendo de la anestesia un procedimiento seguro y placentero para los pacientes.
Se trató de comparar la sedación y los efectos colaterales de los cinco narcóticos de mayor disponibilidad para la comunidad veterinaria en Colombia, con el fin de encontrar cuál de ellos tiene un mejor margen de seguridad en la anestesia clínica.
En el presente estudio todos los narcóticos utilizados proveyeron sedación; su acción farmacológica no dependió del tiempo, y aunque se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de sedación de la hidromorfona con el butorfanol, no hay una correlación clínica que explique este hallazgo. En estudios previos se comparó el grado de sedación del butorfanol con la oximorfona encontrando un nivel similar entre los grupos a evaluar.3 Otro estudio más reciente comparó el grado de sedación y acciones colaterales de la hidromorfona y la oximorfona, encontrando similitudes en su acción clínica.27
Cuando los narcóticos se combinaron con el diazepam, el grado de sedación se incrementó significativamente; este hallazgo es similar al obtenido en estudios previos, donde el uso de la neuroleptoanalgesia produce una excelente analgesia y sedación en caninos.2 Estas combinaciones, además de generar mínimos efectos sobre el sistema cardiovascular, facilitan la restricción física en diferentes procedimientos médicos y quirúrgicos, proveyendo una inducción anestésica segura y disminuyendo los requerimientos de anestésicos generales como el tiopental.30 Estas combinaciones han sido ampliamente descritas para pacientes de alto riesgo quirúrgico, geriátricos o debilitados.15,26 En nuestro estudio los pacientes eran sanos y jóvenes, pero la combinación además de generar buena sedación y analgesia, también proporcionó una estabilidad en el sistema cardiovascular.
La excitación y respuesta exagerada al ruido al administrar el diazepam están relacionadas con una excitación paradójica, la cual es una respuesta individual observada en animales sanos al no producirse una sedación o depresión significativas del sistema nervioso central (SNC).20,21 Esto se debe a que el diazepam puede actuar como agonista al aumentar la unión del neurotransmisor inhibitorio GABA a su receptor, o como antagonista disminuyendo la unión al receptor; cuando predomina el efecto agonista, aumenta el GABA y disminuye la actividad del SNC generándose la sedación; empero, cuando predomina el efecto antagonista el GABA disminuye y la actividad del SNC se incrementa produciéndose excitación.15
En otro estudio, se sugirió que la excitación podría ser causada por la liberación de histamina; la morfina produce la mayor liberación de histamina en los caninos.23 Esta excitación se puede disminuir a través de la aplicación de tranquilizantes fenotiacínicos como la acepromacina antes de suministrar el narcótico. La excitación está directamente relacionada con la dosis, ya que en animales en los cuales se aplican dosis bajas de opioides es muy raro que se presente. En los casos de excitación muy pronunciada se puede administrar un antagonista para revertir el efecto.22
Efectos colaterales
Las constantes fisiológicas se vigilaron continuamente desde la aplicación del narcótico porque estas variables pueden ser afectadas adversamente por los fármacos usados. Los opioides pueden disminuir las frecuencias cardíaca y respiratoria, causar hipotermia moderada, náuseas, vómitos, inapetencia y producción fecal disminuida.20,21
Las arcadas y los vómitos se encuentran entre los efectos colaterales más molestos de la morfina y sus derivados (Pascoe, 2002). En nuestro estudio, 7 de 10 animales vomitaron después de la aplicación de la morfina; la incidencia de arcadas inducida por este agente fue similar; esto se debe a que la morfina y compuestos relacionados inducen vómitos y arcadas por estimulación directa de la zona quimiotáctica desencadenante en el área postrema del bulbo raquídeo. Sin embargo, ninguno de los demás narcóticos mencionados en nuestro estudio ocasionó dicho efecto. Una teoría posible para esta observación es que el metabolito 6-glucurónido de la morfina sigue acumulándose después de la administración estimulando el centro del vómito; este estudio se llevó a cabo en 1992 con humanos voluntarios que recibieron dosis diferentes de morfina, incrementándose la incidencia del vómito.1
La profilaxis y tratamiento del vómito inducido por opioides incluye el uso de fármacos que actúan como antagonistas en los diversos sitios receptores de la zona quimiotáctica desencadenante tales como los fenotiacínicos, entre ellos la acepromacina.22 Existen además otros fármacos como el propofol y las benzodiacepinas, cuyos mecanismos antieméticos se desconocen.1
La meperidina fue el narcótico que produjo el mayor porcentaje de bradicardia (80%) en este estudio; la bradicardia y la vasodilatación son los efectos cardiovasculares más comunes después de la administración de opioides; sin embargo, este problema se puede contrarrestar con el uso de anticolinérgicos.23
En nuestro estudio, de los 10 animales del grupo en el cual se aplicó la meperidina, 1 presentó convulsiones en el período de recuperación; estas son reacciones individuales del estudio, que no se pueden atribuir a una causa concreta. Sin embargo, en un estudio previo en humanos, se informó que la meperidina en dosis altas puede generar excitación del SNC y convulsiones.1
Con el fentanilo se presentó un caso de defecación y micción después de su aplicación (10%), debido posiblemente a que este narcótico produce relajación del esfínter anal e incremento del tono vesical.16,22
Los opioides parecen tener efectos sobre la fisiología gastrointestinal, ya que pueden estimular la motilidad intestinal a nivel local y central. Los receptores opioides (µ y κ) han sido identificados en los plexos mientéricos del duodeno y yeyuno. La importancia relativa de los diferentes tipos de receptores en el control de la peristalsis intestinal no ha sido identificada; sin embargo, se ha observado que el efecto de los opioides sobre la motilidad gastrointestinal depende de la dosis. En 1988, Kromer documentó la presencia de fibras nerviosas de los opioides en el esófago distal, unión pilórica, cardias y unión ileocecal. Se cree que el mecanismo de acción de los opioides sobre el sistema gastrointestinal es la modulación de la acetilcolina. Los opioides actúan intracelularmente incrementando la conductancia del potasio, hiperpolarizando las células entéricas y generando un efecto epasmogénico que puede ser controlado con el uso de anticolinérgicos.17
Los narcóticos que produjeron la menor cantidad de efectos colaterales fueron el butorfanol y la hidromorfona; estudios previos han reportado que la hidromorfona27 y el butorfanol2,3 generan una buena estabilidad cardiovascular y muy pocos efectos colaterales.
La pérdida de la temperatura corporal posiblemente se deba a que los narcóticos y algunos barbitúricos actúan deprimiendo el centro de la termorregulación.20,21 Asimismo, cuando hay una menor actividad muscular la pérdida calórica es mayor; estos valores de temperatura corporal se encontraron dentro de los rangos calóricos normales que se pueden contrarrestar usando calor pasivo como mantas eléctricas, o calor activo utilizando líquidos endovenosos a una temperatura superior a la corporal.
La frecuencia cardíaca por lo común disminuye dentro de los 10 minutos después de la aplicación de cualquier narcótico en perros.2 En nuestro estudio, este parámetro tendió a disminuir después de la aplicación de todos los narcóticos; sin embargo, este efecto no fue estadísticamente significativo a diferencia de lo comunicado por otros estudios27 donde la frecuencia disminuye significativamente después de la administración de hidromorfona y oximorfona; sin embargo esta disminución está dentro de rangos clínicamente aceptables.
La disminución en la frecuencia cardíaca fue significativamente diferente entre el grupo de animales que recibió meperidina con respecto a los grupos en los que se usó morfina y fentanilo; este hallazgo se atribuye a un incremento en el tono vagal, el cual es mediado a nivel central.22,23
La frecuencia cardíaca incrementó significativamente después de la intubación en los perros medicados con tiopental sódico; esto se atribuye a los cambios cardiovasculares (hipotensión) que generan este tipo de fármacos;13 estos cambios surgen en respuesta a la depresión de la porción cardíaca del centro vagal o a los reflejos presorreceptores arteriales.21
Se han descrito arritmias patológicas como bloqueos de segundo grado, arresto o bloqueo sinusal, complejos ventriculares y auriculares prematuros, o bloqueos de la rama derecha del haz de His con la administración de algunos narcóticos, solos o en combinación con fenotiacínicos o benzodiacepinas.14 En nuestro estudio no se presentó ningún tipo de arritmia patológica; sólo se observaron tanto arritmias como bradiarritmias sinusales (20 de 50 animales). La bradicardia sinusal se puede atribuir a una estimulación del centro vagal.20,21
La frecuencia respiratoria estuvo dentro de los rangos normales, pero se notó un aumento significativo después de la aplicación del narcótico y el diazepam. Ningún paciente presentó depresión respiratoria, lo cual es contrario a lo reportado previamente, donde se ha afirmado que los narcóticos son drogas potencialmente depresoras del sistema respiratorio.22,24 Se ha informado que el jadeo puede ocurrir con frecuencia después de la administración de cualquier narcótico; esto se puede atribuir a que los narcóticos afectan el centro hipotalámico de la termorregulación.23,27
En general, los narcóticos tienen efectos mínimos sobre la presión arterial en pacientes sanos.9 Con la administración de diazepam, la presión sanguínea disminuye significativamente; esto se debe a que los narcóticos por sí solos o en combinación con una benzodiacepina pueden aumentar la resistencia vascular periférica, disminuyendo de esta manera la PAS. Sin embargo, a la dosis del diazepam usada en nuestro estudio, y en combinación con los narcóticos, la PAS permaneció dentro de los límites clínicamente aceptables en todos los pacientes.
El porcentaje de saturación por parte de la hemoglobina fue evaluado en los 50 animales sanos previo al experimento, y se encontró un valor normal de 84 ± 5,9 que varió de 70 a 94%; este valor es relativamente según lo informado por la literatura.20,21 Sin embargo, se debe tener en cuenta que este estudio se realizó a 2650 m.s.n.m. por lo que es evidente una menor presión atmosférica de oxígeno en el medio ambiente, lo que se correlaciona con la parte clínica de los pacientes, ya que ninguno presentó períodos de apnea, cianosis o alguna complicación que se atribuyera algún efecto depresor sobre el centro respiratorio.
Facilidad de intubación y dosis de inducción de tiopental sódico
El tiopental, a la dosis establecida, causa una inducción anestésica satisfactoria en animales sanos. Tiene la ventaja de proveer hipnosis rápidamente, con una estabilidad cardiovascular adecuada en pacientes sanos. Se ha reportado que la apnea puede desarrollarse con la administración de un bolo único de tiopental endovenoso;29 a pesar de esto, en ninguno de los 50 animales evaluados en este estudio se presentó apnea en la inducción anestésica.
La dosis de tiopental sódico suficiente para permitir la intubación endotraqueal en animales sanos no sedados ha sido reportada entre 15 y 20 mg/kg.29 En otros estudios se confirmó que el tiopental a dosis de 5-10 mg/kg es capaz de producir anestesia en pacientes premedicados.4 En nuestro estudio, la dosis promedio de inducción de tiopental necesaria para inhibir el reflejo laríngeo fue de 9,4 mg/kg (7,4-11,2 mg/kg).
El grupo de animales en los cuales fue mayor la dosis de inducción con tiopental sódico fue en aquellos que se premedicaron con fentanilo; a pesar de que este fármaco es de acción ultracorta con una gran potencia analgésica, se necesitó una mayor dosis de tiopental sódico para que el paciente entre en un plano quirúrgico ligero y este aspecto no lo haría recomendable para la sedación anestésica; sin embargo, la dosis promedio de 11,2 mg/kg de tiopental sódico necesaria para lograr la inducción de los pacientes en este grupo no es un valor clínicamente diferente al promedio (9,4 mg/kg).
Tiobarbitúricos como el tiopental han sido descritos como fármacos que producen taquicardia en perros,20,21 así como arritmias de origen ventricular como bigeminismos ventriculares.29 En nuestro estudio, el tiopental incrementó la frecuencia cardíaca significativamente (taquicardia sinusal). Las taquicardias sinusales no se consideran arritmias que comprometan la vida, sin embargo pueden incrementar el trabajo ventricular y predisponer a los pacientes anestesiados a arritmias más graves.25
En los grupos de animales en los que se usó morfina e hidromorfona, el 100% presentó una facilidad de intubación grado 3 (fácil y sin toser), el resto manifestó facilidad de intubación grado 2 y 3. A pesar de que no hay un informe que explique este hallazgo, se sugiere que la combinación narcótico-diazepam-tiopental es un protocolo que permite que los pacientes alcancen un plano quirúrgico ligero rápidamente, haciendo que la intubación endotraqueal se facilite.
Los pacientes premedicados con hidromorfona necesitaron la menor dosis total de inducción (7,2 mg/kg) para alcanzar el plano quirúrgico ligero; este hallazgo, sumado a que es uno de los narcóticos que produce menos efectos colaterales, hace que sea un fármaco de elección en premedicación anestésica.
El grupo de animales premedicados con meperidina presentó el mayor número de acciones colaterales; sin embargo, éstas se pueden contrarrestar con el uso de otros fármacos como por ejemplo la atropina. La meperidina es un narcótico capaz de generar una gran facilidad de intubación y sedación en pacientes sanos; sumado a esto, la dosis promedio de tiopental sódico es baja comparada con los otros narcóticos, aspecto que lo hace recomendable en anestesia clínica.
Se ha comunicado que existen razas susceptibles como el Chow-chow y el Shar-pei a casi todos los anestésicos utilizados rutinariamente.4 En nuestro estudio, no se encontró ninguna raza susceptible a los fármacos empleados, ni se observó ninguna predisposición por sexo.
Conclusiones y recomendaciones
De acuerdo con los resultados de este estudio, cualquiera de los narcóticos utilizados en nuestro trabajo se recomienda para premedicar caninos, ya que proporcionan una buena sedación y estabilidad cardiovascular.
La combinación de opioides-diazepam provee una mejor sedación, con mínimos efectos depresores sobre el sistema cardiovascular, que cuando se utilizan los narcóticos solos.
La hidromorfona y el butorfanol fueron los narcóticos que causaron la menor cantidad de efectos colaterales; sin embargo, los efectos causados por el resto de los narcóticos no ponen en riesgo la vida del paciente, y en algunos casos pueden ser contrarrestados médicamente.
De los cinco narcóticos utilizados, la hidromorfona produjo los efectos colaterales menos graves, además de proporcionar el mejor costo-beneficio en la práctica veterinaria en nuestro país.
Debido a que los pacientes que fueron premedicados con meperidina presentaron un alto porcentaje de bradicardia, se recomienda su uso en combinación con atropina para contrarrestar este efecto.
La oximetría de pulso puede ser un medio clínico útil para vigilar la oxigenación en pacientes que van a ser anestesiados. Estos instrumentos pueden dar lecturas más o menos precisas en varios sitios anatómicos. Sin embargo, para la interpretación de la oximetría de pulso deben tenerse en cuenta varios factores como la altura en la cual se está realizando su medición; siempre debe correlacionarse con aspectos clínicos como el color de las mucosas, variación de la temperatura corporal, calidad del pulso y pruebas paraclínicas como el hematócrito y la hemoglobina.
El monitoreo electrocardiográfico (ECG) de los pacientes anestesiados es importante. Aunque no sustituye la evaluación clínica de la calidad del pulso, el color de las membranas mucosas y la respiración, el ECG aporta información que no está disponible a través de otros medios. A pesar de ello, ninguno de los 50 animales estudiados presentaron arritmias graves con el uso de los narcóticos, ni con la combinación narcótico-diazepam-tiopental; este hallazgo hace que el ECG no sea una herramienta irremplazable en anestesia clínica veterinaria.
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TABLA 1. Sistema de evaluación de la sedación (Smith, 2001) |
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|---|---|---|
|
Observación |
Calificación |
Criterio |
|
Vocalización |
0 |
Callado |
|
-1 |
Gimotea suavemente pero se calma al consolarlo |
|
|
-2 |
Gimotea constantemente |
|
|
-3 |
Ladra continuamente |
|
|
Postura |
3 |
Decúbito lateral |
|
2 |
Decúbito esternal |
|
|
1 |
Sentado o atáxico |
|
|
0 |
De pie |
|
|
-1 |
Movimiento continuo |
|
|
Apariencia |
3 |
Ojos hundidos, vidriosos, sin enfocar, ojos en rotación ventromedial |
|
2 |
Ojos hundidos pero siguen un movimiento |
|
|
1 |
Membrana nictitante protruida, respuestas visuales normales |
|
|
0 |
Apariencia normal |
|
|
-1 |
Pupilas dilatadas, expresión facial anormal |
|
|
Comportamiento interactivo |
3 |
En decúbito, no responde a la voz o al tocarlo |
|
2 |
En decúbito, levanta la cabeza al tocarlo o a la voz |
|
|
1 |
En decúbito pero se levanta al tocarlo o al llamarlo |
|
|
0 |
De pie o sentado responde normal a la voz o al tocarlo |
|
|
-1 |
Se marcha al llamarlo o al tocarlo |
|
|
-2 |
Gruñe al aproximarse o al tocarlo |
|
|
-3 |
Muerde/amenaza al aproximarse |
|
|
Restricción |
2 |
Permanece en el piso con mínima restricción |
|
1 |
Permanece en el piso con una mínima restricción de cabeza y cuello |
|
|
0 |
Sentado, intentos para saltar a pesar de la restricción |
|
|
-1 |
Forcejea contra la restricción continuamente |
|
|
-2 |
No puede ser retenido por más de 20 segundos |
|
|
Respuesta al ruido |
3 |
No responde al palmoteo cerca de la cabeza |
|
2 |
Respuesta mínima al palmotear |
|
|
1 |
Respuesta moderada y lenta al palmoteo |
|
|
0 |
Respuesta rápida al palmoteo, levanta la cabeza, ojos abiertos |
|
|
Analgesia |
2 |
No hay respuesta al pinchar el pie con la aguja |
|
1 |
Movimiento lento del miembro al ser pinchado con la aguja |
|
|
0 |
Retira rápidamente el miembro en respuesta al pinchazo |
|
|
-1 |
Retira el miembro y gruñe al tocar la piel con la aguja |
|
|
-2 |
Retira el miembro antes de ser tocado con la aguja |
|
|
TABLA 2. Criterio para evaluar la intubación (Ko, 2000b) |
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|---|---|
|
Criterio |
Calificación |
|
Intubación difícil, la sonda endotraqueal no puede ser mantenida en su lugar; fuerte tono mandibular acompañado por movimientos masticatorios; fuerte retracción de la lengua |
1 |
|
Intubación fácil con tos leve o ligero reflejo de deglución después de la intubación, pero sin presencia de arcadas; ligero tono mandibular; no hay movimientos masticatorios; leve retracción de la lengua |
2 |
|
El paciente es rápidamente anestesiado; buena relajación muscular; la intubación es llevada a cabo fácilmente, sin ningún reflejo de tos, arcadas o retracción de la lengua |
3 |
|
TABLA 3. Porcentaje de facilidad de intubación |
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|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
Puntaje |
Morfina |
Hidromorfona |
Meperidina |
Fentanilo |
Butorfanol |
|
Facilidad de intubación |
1 |
0% |
0% |
0% |
0% |
0% |
|
2 |
0% |
0% |
30% |
40% |
50% |
|
|
3 |
100% |
100% |
70% |
60% |
50% |
|
|
TABLA 4. Promedio de dosis total de inducción de tiopental sódico en 5 tipos de narcóticos en la premedicación |
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|---|---|---|---|---|---|
|
Dosis de inducción |
Morfina |
Hidromorfona |
Meperidina |
Fentanilo |
Butorfanol |
|
(mg/kg) |
10,2 |
||||
|
(9-13) |
7,4 |
8,6 |
11,2 |
9,4 |
|
|
(5-13) |
(5-9) |
(7-17) |
(7–13) |
||
Figura 1. Porcentaje de animales con excitación paradójica posaplicación de diazepam.
Figura 2. Animales con jadeo luego de la aplicacion de narcóticos.
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