Selecciones - Veterinarias | Intermedica.com

Nivelación de la meseta tibial con estabilización mediante tutor externo en la ruptura del ligamento cruzado anterior canino

Entre las consultas traumatológicas referidas a patologías de la articulación de la rodilla, la ruptura del ligamento cruzado anterior (lCA) es la de mayor presentación en el perro. En los últimos años, se ha comprobado que las técnicas de “neutralización” de las fuerzas intervinientes, superan a las técnicas de “estabilización” usadas hasta el momento. Entre aquéllas, las de nivelación de la meseta tibial por la técnica de la ostectomía en cuña de la tibia, ha dado interesantes resultados por efectividad y practicidad.1 El objetivo del presente trabajo es probar un método de fijación de los cabos óseos formados por la ostectomía, con estabilización esquelética externa mediante clavos roscados y tutor externo de polimetilmetacrilato, en remplazo de las placas y tornillos de la técnica original, y comparar los resultados obtenidos con los de la técnica primitiva.

30 de Junio de 2011: Por Marcelo R Catalano

Introducción

Entre las consultas traumatológicas referidas a patologías de la articulación de la rodilla, la ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA) es la de mayor presentación en el perro. En los últimos años, se ha comprobado que las técnicas de “neutralización” de las fuerzas intervinientes, superan a las técnicas de “estabilización” usadas hasta el momento. Entre aquéllas, las de nivelación de la meseta tibial por la técnica de la ostectomía en cuña de la tibia, ha dado interesantes resultados por efectividad y practicidad.1 El objetivo del presente trabajo es probar un método de fijación de los cabos óseos formados por la ostectomía, con estabilización esquelética externa mediante clavos roscados y tutor externo de polimetilmetacrilato, en remplazo de las placas y tornillos de la técnica original, y comparar los resultados obtenidos con los de la técnica primitiva.

Materiales y método

Si nos introducimos un poco en la anatomía de la articulación, podremos entender cómo funciona la técnica en cuestión, y así explicarnos el por qué de su eficacia. En las figuras 1 y 2, se observa que el responsable de que la tibia se desplace exageradamente hacia craneal y provoque una excesiva fuerza sobre el lCA es, en realidad, un cambio en la angulación normal de inclinación entre la meseta tibial y el eje femorotibiorrotuliano. En la figura 1, se esquematizan las fuerzas intervinientes, donde E= menisco medial; D= inclinación de la meseta tibial; C= peso del animal (la rueda trasera sería los condilos femorales); y F= fuerza que realiza el lCA para mantener la estabilidad de la rodilla. En la figura 2, se ven las mismas fuerzas sobre una rodilla afectada.1

El desplazamiento exagerado de la tibia hacia craneal provoca microtraumas continuos sobre el LCA, durante el apoyo o la marcha normal, lo que lo debilita y facilita su ruptura, ya sea parcial o total, además de los consabidos traumas sobre los bordes caudales de los platos meniscales. Para corregir esa inclinación anormal de la meseta tibial se diseñaron dos técnicas, denominadas TPLO (tibial plateau leveling osteotomy) u osteotomía de nivelación de la meseta tibial para la técnica de Slocum, y ostectomía de nivelación de la meseta tibial para la técnica en cuña.1,2

Si bien dichas técnicas han demostrado ser muy efectivas, se consideró de interés estudiar la factibilidad de una modificación a la técnica de fijación de los cabos óseos de la ostectomía en cuña, que originalmente se realiza con placa (denominada “bandera” o en “T”) y tornillos. la modificación consistió en llevar a cabo lafijación de los cabos óseos de la ostectomía con clavos de Steinmann roscados y tutor externo de polimetilmetacrilato (Poxilina®). Se tomaron 6 animales de más de 20 kg con ruptura de lCA, que se habían presentado en forma rutinaria a la clínica, para la corrección quirúrgica de dicha patología. los animales fueron evaluados mediante semiología bajo sedación y radiografías ll y AP de la articulación femorotibiorrotuliana. Estas últimas no sólo sirvieron para evaluar el grado de artrosis que pudiera haber en dicha rodilla, sino que la exposición ll fue de vital importancia para medir el ángulo a corregir en la cirugía (fig. 3).

Se realizaron alternativamente dos formas de colocación de los clavos roscados a fin de generar dos gruposy poder comparar los resultados entre sí. La técnica de la ostectomía tibial se realizó sin cambio alguno sobre la técnica original.

Los dos grupos de animales surgieron al fijar los cabos óseos generados por la ostectomía de distinta manera. Al grupo A, integrado por 1 Rottweiler hembra, 1 Pastor alemán hembra y 1 Boxer macho, se le realizó fijación de los cabos óseos mediante clavos de Steinmann con rosca central de 3,5 mm de espesor (a la altura de las rosca), que se ubicaron estratégicamente 2 en proximal y 2 en distal, alineados en forma paralela a la línea de ostectomía y unidos entre sí con Poxilina® como tutor externo. Al grupo B, integrado por 1 Rottweiler macho y 2 Boxer hembras, se le realizó fijación de los cabos óseos mediante 2 hemiclavos de Steinmann de 3,5 mm (rosca en la punta), que se ubicaron estratégicamente 2 en proximal y 2 en distal, alineados en forma paralela a la línea de ostectomía, pero cruzados entre sí los de cada cabo óseo, y unidos también con Poxilina® como tutor externo.

Técnica quirúrgica

La ostectomía se realizó sin cambios respecto de la técnica original, tal como se muestra en la secuencia de fotos (figs. 4-7). la primera diferencia es que, en ambos grupos, los cabos óseos debieron estabilizarse, previo a la aplicación de los clavos, con un cerclaje interfragmentario cerca del borde craneal de la tibia (fig. 8). Esto tuvo por finalidad unir y aproximar los cabos, para efectuar luego su correcta fijación con los clavos y el tutor. Al momento de la cirugía, la patología tenía una variabilidad de tiempos de producida que iba entre los 20 y los 45 días, y la población intervenida presentaba distintos grados de degeneración articular. Como se mencionó, al grupo A se lo estabilizó una vez realizada la ostectomía, mediante clavos roscados centralmente, con una configuración bilateral biplanar (figs. 9-11), mientras que al grupo B se lo estabilizó luego de la ostectomía con hemiclavos roscados en la punta, con una configuración unilateral biplanar (figs. 12-14). Se evaluó la evolución de cada caso mediante semiología cada 48 horas durante la primera semana, y luego en forma semanal hasta los 30 días, para finalizar con la extracción de los clavos y el tutor a los 45 días. A los pacientes se les tomaron radiografías ll a los 15, 30 y 45 días de intervenidos, para poder evaluar el grado de osificación que se iba logrando y elegir así el mejor momento para retirar los clavos y el tutor.

Resultados y discusión

A 3 meses del último caso intervenido, todos los animales estaban caminando sin dificultad, excepto un paciente del grupo B, un Rottweiler macho con displasia de cadera concomitante.

Ambos grupos mostraron fortalezas y debilidades. Entre las desventajas, el grupo A con respecto al grupo B requirió mayor tiempo quirúrgico, mayor conocimiento de las técnicas de osteosíntesis y mayor costo, aunque presentó ventajas tales como mayor estabilidad de los cabos óseos y mayor posibilidad de compresión interfragmentaria, con los consabidos beneficios que ello trae para la osteosíntesis.

Los distintos animales mostraron una recuperación rápida, que varió en función del grado de artrosis prequirúrgica que presentaba cada caso en particular. El resultado más importante de la modificación es la posibilidad de utilizar materiales de menor costo y de fácil disponibilidad, comparados con las placas en “T” o “bandera”, además tornillos utilizados en la técnica primitiva.

Uno de los pacientes del grupo B, saltando, quebró un clavo del cabo óseo proximal. Se lo evaluó radiográficamente y se observó que ya se había formado un callo óseo aceptable. Se resolvió darle reposo durante 15 días y luego se retiró el tutor. El pequeño fragmento de clavo quedó en el interior del hueso, sin ocasionar ningún tipo de complicación. A la fecha, el perro camina y corre como el resto.

En los controles radiográficos (figs. 15 y 16), se observó una cicatrización ósea más voluminosa en el grupo B, comparada con la del grupo A, y un ligero retardo en la consolidación de dicho callo.

Conclusiones

Por lo expuesto, se concluye que la modificación a la técnica de ostectomía de nivelación de la meseta tibial en cuña ha resultado ser práctica y efectiva. la fijación de los cabos óseos generados por la ostectomía, mediante clavos y tutor externo, ha demostrado tener un índice de efectividad similar al reportado para la fijación con placa y tornillo. Por otro lado, podemos concluir que entre los dos métodos presentados para la fijación con tutor externo hay diferencias que no afectan el resultado final, pero que determinan que se adapte uno u otro a distintos tamaños de animales. Por ejemplo, la configuración bilateral biplanar del grupo A da una mejor estabilidad en el tiempo y mayor compresión interfragmentaria. El grupo B, por su parte, mostró un callo más voluminoso, lo que sugiere que se presentaron micromovimientos durante el período de osificación, por lo que su uso en animales detalla grande no sería el indicado. otro aspecto de importancia dentro de las conclusiones es que se logran los mismos objetivos con materiales de menor costo y mayor disponibilidad, y seguramente muchos colegas están más familiarizados con el uso de éste tipo de fijación esquelética externa, que con la fijación interna dada por las placas y los tornillos.

Agradecimientos: A Grisel E. Escuer y demás alumnos del nivel I del Programa de Intensificación de Contenidos de Cirugía General de la Facultad de Ciencias veterinarias de la Universidad nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, convenio educativo con Clínica veterinaria Catalano.

Lecturas sugeridas

- Suarez, M. y col. Patología quirúrgica de la articulación femorotibiorrotuliana. Canis et Felis, vol. 70, págs. 55-61.

- Piermattei, D. l. y col. Manual de ortopedia y Reparación de Fracturas en Pequeños Animales. 4ta ed. Buenos Aires: Editorial Inter-Médica, 2007, págs. 606-610.