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Colangitis o colangiohepatitis felina

La colangitis o colangiohepatitis felina es la segunda enfermedad hepática en importancia en el gato, luego de la lipidosis hepática felina. la colangitis felina se caracteriza principalmente por presentar un trastorno inflamatorio de las vías biliares (vesícula y canales biliares) y las estructuras hepáticas vecinas.

30 de Junio de 2011: Por Rubén M. Gatti

Introducción

La colangitis o colangiohepatitis felina es la segunda enfermedad hepática en importancia en el gato, luego de la lipidosis hepática felina. La colangitis felina se caracteriza principalmente por presentar un trastorno inflamatorio de las vías biliares (vesícula y canales biliares) y las estructuras hepáticas vecinas.

Si bien existen varias clasificaciones basadas en los hallazgos citológicos que han realizado diversos autores, en algunos casos todavía hay puntos oscuros, por lo tanto, para simplificar y fijar un concepto básico, vamos a dividirlas en dos grupos principales:

- Colangiohepatitis neutrofílica (supurativa).

- Colangiohepatitis linfocítica (no supurativa).

Todavía no está claro si la colangiohepatitis linfocítica es una entidad autónoma o se desarrolla con el tiempo a partir de la colangiohepatitis neutrofílica.

Colangiohepatitis neutrofílica

Se caracteriza por la infección de las estructuras biliares y hepáticas, producida por bacterias intestinales como, por ejemplo, E. coli, Pseudomonas sp o Enterococcus sp. Estas bacterias producen infección ascendente desde el duodeno y generalmente comprometen el páncreas (recuérdese la desembocadura conjunta del conducto biliar con el pancreático). En esos casos, es posible una pancreatitis e inclusive una enfermedad inflamatoria intestinal asociadas, con lo cual tendríamos la clásica triaditis del gato. En un trabajo de investigación, se encontró que el 80% de los gatos con hepatopatías tenía enfermedad inflamatoria intestinal y el 50% tenía pancreatitis, aunque luego en otros trabajos los porcentajes fueron menores.

Es posible también que las enzimas pancreáticas, con su poder inflamatorio, lleguen al tejido hepático a través de sus canales biliares debido a la conexión entre ambos conductos.

Signos clínicos

Los gatos enfermos suelen ser de edad media (4 a 8 años como promedio) y tener una condición física normal; se ha observado una leve prevalencia en los machos y en algunas razas, como Persa y Siamés.

Los signos más comunes son:

- Ictericia (figs. 1 y 2).

- Anorexia.

- letargia.

- Fiebre (no siempre presente).

A la palpación abdominal, puede haber dolor y hepatomegalia. La ictericia es de aparición súbita, al igual que la anorexia, la fiebre y los vómitos. Si estos signos se mantienen durante 3 o 4 días, se van a sumar deshidratación y decaimiento, y puede haber vómitos y diarrea en el transcurso de la enfermedad. También podrían agregarse signos de la enfermedad inflamatoria intestinal, como diarrea de intestino delgado o grueso y, en este último caso, hematoquecia.

Una complicación secundaria, que puede ocurrir en cualquier proceso hepático prolongado, es la alteración de los mecanismos de la coagulación por el déficit de los factores hepatodependientes. Por esta razón, hay que prever la administración de vitamina K, antes cualquier maniobra invasiva que pueda generar una hemorragia.

La progresión de la enfermedad puede llevar a la cirrosis y la signología clínica de la encefalopatía hepática, que se caracteriza por una profunda depresión y sialorrea en el gato.

Laboratorio

Las enzimas hepáticas están aumentadas; hay hiperbilirrubinemia y elevación de ácidos biliares. La ALT (alanina aminotransferasa) puede estar elevada hasta 10 veces su valor normal, la FA (fosfatasa alcalina) puede estar normal o duplicada, y la GGT (gamma-glutamiltransferasa) está muy aumentada (relación inversa a la lipidosis hepática).

Puede haber aumento de la lipasa pancreática inmunorreactiva felina (fPLI), en los casos de pancreatitis.

El hemograma marca lecucocitosis con neutrofilia.

Está indicada la punción de la vesícula biliar para cultivo y antibiograma.

Imágenes

La ecografía proporciona una orientación importante. En estos casos, se observan dilatación de las vías biliares, engrosamiento de las paredes de la vesícula, presencia de barro biliar y, en algunos pacientes, litiasis biliar. Los conductos biliares están anormales y el colédoco puede estar distendido. También se detecta un engrosamiento de la vasculatura portal.

Como hallazgos colaterales, se pueden encontrar inflamación pancrática y engrosamiento intestinal (enfermedad inflamatoria intestitnal).

Histopatología y citología

La aspiración con aguja fina, guiada mediante ecografía, es poco diagnóstica, debido a la poca especificidad de las lesiones. En cambio, la punción de la vesícula biliar para la realización de cultivos y antibiograma de la bilis, es un método de gran ayuda en estas patologías hepáticas.

La biopsia hepática por laparotomía o laparoscopia, sí constituye un método diagnóstico de confirmación. Es preciso destacar que la laparotomía puede ser la técnica apropiada para encontrar obstrucciones biliares, anormalidades anatómicas (shunts), etc.

La biopsia hepática es el único método diagnóstico de certeza para los dos tipos de colangiohepatitis, ya que se verán las células características de cada una.

En la colangiohepatitis neutrofílica, se observa dilatación ductal con presencia de neutrófilos en las paredes de los conductos y el tejido hepático circundante. En los casos crónicos, se van sumando linfocitos y plasmocitos a los neutrófilos iniciales. Puede presentarse también hiperplasia ductal, en algunos casos.

En la colangiohepatitis linfocítica, la infiltración de linfocitos es predominante en el tejido hepático y alrededor de los conductos biliares, aunque también se encuentran plasmocitos, eosinófilos y neutrófilos (fig. 3). Con la evolución crónica, puede presentarse fibrosis.

Diagnóstico diferencial

En todo gato que cursa con ictericia, decaimiento, anorexia y fiebre, es necesario hacer el diagnóstico diferencial con parásitos hemolíticos, como Haemobartonella felis. En estos casos se observará, junto a la ictericia, anemia regenerativa con enzimas hepáticas normales. El diagnóstico definitivo se realiza mediante un frotis de sangre capilar (punción del pabellón auricular) o PCR, si está disponible.

Tratamiento

El tratamiento de la colangiohepatitis felina comprende tres objetivos:

- Tratamiento de sostén hidroelectrolítico y nutricional.

- Tratamiento de la etiología de base y alteraciones asociadas (triaditis).

- Tratamiento de apoyo a la función hepática.

En general, los gatos con colagiohepatitis suelen responder favorablemente al tratamiento y retoman el apetito en pocos días, diferencia notable respecto de los gatos que presentan lipidosis hepática, los cuales mantienen una anorexia pertinaz.

(véase también el artículo lipidosis hepática felina, Selecciones veterinarias, vol. 18, n° 2, 2010).

Tratamiento de sostén

Básicamente, esta parte del tratamiento está orientada al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, sobre la base de soluciones electrolíticas, como solución lactada de Ringer, solución electrolítica balanceada (si se debe evitar el lactato) o, eventualmente solución fisiológica. De acuerdo con el dosaje del K en sangre, se verá la conveniencia de adicionar este elemento.

El tratamiento nutricional debe bassarse en alimentos balanceados de alto contenido energético y proteico, salvo que haya claros indicios de encefalopatía hepática. Siempre es conveniente usar comida blanda o húmeda, como los patés o pouch, la cual se calienta previamente o se pica finamente, para favorecer la administración con jeringa, en caso de que el paciente no coma de manera voluntaria. Por lo común, en los animales con estas enfermedades, no hace falta la colocación de sondas permanentes, pero si es necesario, ellas constituyen otra alternativa a tener en cuenta. Es importante recordar que los gatos necesitan alrededor de 70 kcal por kg de peso/día.

Si el gato no come o está inapetente, siempre es conveniente adicionar a la solución electrolítica un complejo de vitaminas B, en especial B12 (1 mg SC, 3 veces por semana).

Se ha postulado la suplementación con distintas sustancias, como:

- l-carnitina: 250 mg/gato/día oral.

- Taurina: 250-500 mg/gato/día oral.

- Arginina: 250 mg/gato/día oral.

- vitamina K1: en caso de hacer maniobras invasivas, 5 mg totales/24 horas oral.

- vitamina E: 50-100 UI/gato/día.

Tratamiento etiológico

Éste se basa en la antibioticoterapia. En principio, se indica la utilización de antibióticos con bajo metabolismo hepático, pero que se concentren en la bilis. Ellos incluyen:

- Amoxicilina-clavulánico: 60 mg/gato/12 horas oral o SC.

- Cefalexina: 22 mg/kg/8 horas oral.

- Enrofloxacina: 5 mg/kg/24 horas oral, sola o combinada con metronidazol: 7,5 mg/kg/12 horas oral. obviamente, si se puede hacer un cultivo y antibiograma, se utilizarán sus resultados.

Tratamiento de apoyo a la función hepática

Esta parte del tratamiento se basa en la utilización de fármacos que intervienen en algunos de los circuitos metabólicos del hígado:

- Ácido ursodesoxicólico: esta indicado en todos los procesos colestáticos; disminuye la inflamación y fluidifica la bilis, con lo cual favorece su flujo; también está indicado para disolver las litiasis biliares. Dosis: 10-15 mg/kg/día oral (de 3 a 6 meses, si el trastorno es crónico).

- S-adenosil metionina (SAME): agente antioxidante; aumenta los niveles de glutatión. Dosis: 20-50 mg/kg/día oral, o 90 mg totales/día.

- Silimarina: extracto de semillas del cardo mariano, antioxidante; mejora el metabolismo hepático de los ácidos grasos y favorece la regeneración del hepatocito. Dosis: 50-200 mg totales/12 horas oral.

Colangiohepatitis linfocítica

Se trata de una enfermedad inflamatoria inmunomediada, en la que normalmente no se puede identificar un agente etiológico. Es una patología de tipo crónico, con períodos subclínicos y tendencia a la fibrosis. Se presenta, en general, en gatos de edad media, aunque puede aparecer en animales un poco más jóvenes.

Signos clínicos

Los signos clínicos son similares a los de la colangiohepatitis neutrofílica, pero más leves. los vómitos son más evidentes y, en un tercio de los casos avanzados, se ha observado colecta abdominal por la hipoproteinemia. En esos casos, hay que hacer el diagnóstico diferencial con PIF efusiva, a través de histopatología hepática.

Laboratorio

Las enzimas están aumentadas, al igual que los ácidos biliares (en ayunas y posprandial). También se observan hipergammaglobulinemia e hiperbilirrubinemia. A nivel del hemograma, se distinguen linfopenia, neutrofilia y anemia arregenerativa leve.

Imágenes

La ecografía muestra un hígado similar al de los pacientes con enfermedad neutrofílica, pero con cambios más leves. Se pueden observar dilatación de los conductos biliares, engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar y presencia de barro biliar o litiasis.

Tratamiento

El concepto de las tres fases del tratamiento es el mismo que para la colagiohepatitis neutrofílica. Pero en el caso de patología linfocítica, hay una diferencia fundamental, que es el uso de corticoides. La medicación indicada, en principio, es la prednisolona a un nivel de dosificación medio (2-4 mg/kg/12 horas oral, durante 1 semana, que luego se reduce a la mitad cada semana, como es habitual, hasta un mínimo de mantenimiento, que puede extenderse por varios meses. En los casos de baja o nula respuesta a la prednisolona, se indica el empleo de diversos tipos de inmunosupresores como:

- Ciclosporina: 3-5 mg/kg/12 horas oral.

- Clorambucilo: 4 mg/m2 /48 horas oral.

Puede ser necesaria también la administración de antibióticos, como metronidazol, y de ácido ursodesoxicólico, si hay colestasis.