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Determinación de la función ventricular mediante ecocardiografía Doppler, en un canino con estenosis pulmonar adquirida

Uno de los objetivos primordiales de la cardiología en medicina veterinaria es la evaluación de la función global del ventrículo, tanto en su aspecto muscular como en su función de bomba.1 El conocimiento acerca de la función ventricular se ha acrecentado a partir de los estudios hemodinámicos derivados del cateterismo cardíaco y el desarrollo de la angiocardiografía selectiva.1

28 de Junio de 2011: Por Guillermo Ruiz*, Iván Álvarez

Introducción

Uno de los objetivos primordiales de la cardiología en medicina veterinaria es la evaluación de la función global del ventrículo, tanto en su aspecto muscular como en su función de bomba.1 El conocimiento acerca de la función ventricular se ha acrecentado a partir de los estudios hemodinámicos derivados del cateterismo cardíaco y el desarrollo de la angiocardiografía selectiva.1

Uno de los avances tecnológicos que ayudó a impulsar este progreso fue el desarrollo, en el decenio de 1960, del catéter de Swan-Ganz. A principios de la década de 1970, la adición de un termistor al catéter permitió la evaluación rápida del gasto cardíaco. Al mismo tiempo, se desarrollaron sistemas de monitorización más sofisticados. En consecuencia, se pudieron llevar a cabo evaluaciones hemodinámicas más completas y relativamente más sencillas a la cabecera del paciente. Sin embargo, por tratarse de un procedimiento invasivo que implica punciones e incisiones, tiene como desventajas el dolor producido, la potencial pérdida hemorrágica y la infección, entre otras.2

El espectro del conocimiento cardiológico se amplió con la ecocardiografía, un método no invasivo que permite, además de la valoración en tiempo real de la imagen y las estructuras cardíacas, la valoración de las funciones miocárdicas sistólica y diastólica. En la actualidad, por medio de esta técnica, es posible evaluar la función sistólica global del ventrículo izquierdo, a partir del cálculo de determinados índices, tales como el porcentaje de acortamiento fraccional (P.A.F. o fracción de acortamiento), la fracción de eyección (F.E.), el tiempo de contracción isovolumétrica y el gasto cardíaco. 3 También existen parámetros para la evaluación de la función ventricular diastólica como, por ejemplo, los flujos trasmitrales, el flujo venoso pulmonar y el tiempo de relajación isovolumétrica. En simultáneo con el desarrollo de la ecocardiografía, se han implementado otros índices tendientes a lograr un acercamiento integral a la función ventricular, entre ellos. el índice de desempeño miocárdico o índice de Tei,4-7 y el índice de la relación de la velocidad diastólica temprana trasmitral con la velocidad diastólica pulmonar (relación E/D).8

Si bien existen publicaciones que hacen referencia a parámetros de la funcionalidad cardíaca en caninos sanos, sedados, anestesiados y enfermos, evaluados por métodos ecocardiográficos, los autores coinciden en que los valores disponibles en la actualidad distan de ser aceptados universalmente. La información de base de estos parámetros de referencia difiere entre losautores, ya que ella es recolectada por medio de diferentes protocolos de investigación.9, 10

Este artículo pretende reportar el comportamiento de los diferentes parámetros ecocardiográficos de la función ventricular izquierda, en un canino con estenosis pulmonar grave adquirida.

Reporte del caso

Se presentó a consulta en la clínica veterinaria de la Universidad de la Salle un canino macho French poodle, de 10 años y 17 kg. El propietario informó que el paciente presentaba tos seca e intermitente de forma crónica, e intolerancia al ejercicio. Durante el examen clínico, se observaron constantes fisiológicas dentro del rango normal y una condición corporal 3/5. Durante la auscultación, se detectaron un soplo holosistólico eyectivo 4/6, con punto de mayor intensidad en el foco pulmonar, y un soplo holosistólico regurgitante 2/6 en el foco tricúspideo. El reflejo tusígeno estaba aumentado y el reflejo hepatoyugular fue positivo.

La lista de problemas establecida, una vez evaluado el paciente, incluía soplo cardíaco, reflejo tusígeno aumentado y reflejo hepatoyugular positivo. Los diagnósticos diferenciales fueron degeneración valvular mixomatosa, hipertensión pulmonar, colapso traqueal y estenosis pulmonar. Se decidió realizar como procedimientos diagnósticos un perfil hematológico y de bioquímica sanguínea completo (tabla 1), una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un ecocardiograma Doppler.

El electrocardiograma mostró los siguientes resultados: onda P: 0,04 s/0,1 mv; intervalo PQ: 0,08 s; complejo QRS: 0,04 s/0,7 mv; segmento ST normal en todas las derivaciones; intervalo QT: 0,22 s; frecuencia cardíaca: 125-150 latidos/minutos con patrones de agrandamiento del ventrículo derecho; eje eléctrico medio: -179 ritmo sinusal (fig. 1).

Por medio de la ecocardiografía Doppler (ecocardiógrafo Mylab 30 Gold, Doppler color, pulsado, continuo, segundo armónico, sondas de 5 a 7 MHz) se determinó la velocidad del flujo en el pico máximo, a nivel de la arteria pulmonar, y mediante la ecuación de Bernoulli se calculó el gradiente de presión:11

€ Δ G = 4 × (v2)2 - (v1)2

En este caso, la velocidad subvalvular fue de 4 m/s y la velocidad pulmonar pico máxima fue de 10 m/s, conun gradiente de presión entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar de 94 mm Hg.

Esta técnica Doppler se utiliza para medir y evaluar el flujo de sangre a través de las cavidades y las válvulas del corazón. la cantidad de sangre que se bombea con cada latido es una indicación del funcionamiento cardíaco. Se establece el gradiente de presión y se estima la gravedad de la estenosis, término que se utiliza para denotar la estrechez o el estrechamiento de la luz de un orificio (ecuación de continuidad).10

Adicionalmente, se logró evidenciar una lesión obstructiva en el área de la válvula pulmonar. Los otros hallazgos ecocardiográficos en el paciente fueron: hipertrofia del ventrículo derecho y aplanamiento del tabique ventricular con normocinesia (fig. 2). 

Se determinaron parámetros de función sistólica, como fracción de acortamiento; cálculos de volúmenes por medio del método de Simpson modificado y el método geométrico de Teizcholz; fracción de eyección; índice cardíaco; y velocidad de acortamiento de las fibras circunferenciales. Asimismo, se determinaron parámetros de función diastólica, como flujos trasmitrales, tiempo de relajación isovolumétrica y pendiente de desaceleración de la onda E. También se calculó el índice de Tei o de performance miocárdica, el cual relaciona tiempos sistólicos y diastólicos (tabla 2). Todos los datos correspondientes al paciente fueron el resultado de la media de 3 registros ecocardiográficos.

Todos los índices ecocardiográficos en modo M y modo B estuvieron dentro del rango normal: fracción de acortamiento, fracción de eyección, relación aurícula izquierda/ aorta e índice de gasto cardíaco. los índices ecocardiográficos Doppler arrojaron los siguientes resultados: inversión de los picos trasmitrales y aumento del tiempo de relajación isovolumétrica compatibles con disfunción diastólica; gradiente de presión entre la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo aumentado; e índice de Tei aumentado.

En ese momento, los planes terapéuticos para el paciente fueron restricción del ejercicio, dieta baja en sal, y administración 2 veces/día de enalapril 0,3 mg/kg, furosemida 2 mg/kg, y atenolol 10 mg (dosis total). El paciente evolucionó favorablemente a la terapia, y el gradiente de presión disminuyó después de 3 semanas de tratamiento.

Marco teórico

De acuerdo con la fundamentación bibliográfica, la estenosis pulmonar se define como un estrechamiento en cualquier punto del tracto de salida del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar. Este tipo de lesión puede ser valvular, subvalvular o supravalvular. El origen de la patología también se vincula con lesiones fibrosas fijas o un engrosamiento del miocardio que provocan un estrechamiento dinámico del tracto de salida durante la sístole.12-14

La obstrucción congénita del tracto de salida del ventrículo derecho es una lesión habitual en el perro y rara en el gato.15 Hasta el momento, se han descrito dos tipos principales (y también formas intermedias).

- Tipo A: las valvas pulmonares presentan distintos grados de engrosamiento con mayor o menor fusión de las comisuras, y el anillo valvular es de tamaño normal con varios grados de dilatación posestenótica.

- Tipo B: las valvas pulmonares aparecen engrosadas e inmóviles con escaso grado de fusión de las comisuras y el ostium pulmonar es hipoplásico.16,17 Sin embargo, la estenosis pulmonar adquirida es de presentación poco frecuente y sus causas máscomunes son los estrechamientos intracardíacos (fibrosarcomas de la válvula pulmonar) o extracardíacos (masas de la base del corazón o remantes posquirúrgicos de conducto arterioso persistente).18, 19

En medicina humana, la estenosis pulmonar adquirida es menos común que la estenosis pulmonar congénita. Esta última, en los seres humanos, suele obedecer a causas extrínsecas, que incluyen compresiones externas, como neoplasia mediastínica o pulmonar, quistes, aneurisma aórtico, mediastinitis infecciosa, pericarditis ideopática, calcificación pericárdica y tromboembolismo pulmonar.20

Fisiopatología

La principal consecuencia hemodinámica de la estenosis pulmonar es un aumento de la resistencia del flujo de salida ventricular durante la sístole, con un incremento proporcional de la presión sistólica del ventrículo, si el flujo permanece constante.21

Independientemente de la localización de la estenosis, se crea un defecto de tipo mecánico, que dificulta el paso de la sangre desde el ventrículo derecho hacia el tronco pulmonar. la presión intraventricular aumenta considerablemente y disminuye en la porción posestenótica. Esto produce un flujo turbulento en forma de remolino, en el interior de la arteria pulmonar principal, que adelgaza la pared del vaso y ocasiona su dilatación, por encima del área de estenosis (este hallazgo es muy útil en el diagnóstico). El flujo de sangre hacia los pulmones disminuye y se reduce el grado de oxigenación sanguínea.15, 22, 23

La obstrucción de la eyección sistólica da lugar a una sobrecarga de presión en el ventrículo derecho (hipertensión sistólica ventricular derecha) y, por consiguiente, a un aumento del tamaño de aquel (hipertrofia concéntrica). Conforme la enfermedad progresa, puede desencadenar insuficiencia cardíaca congestiva, con aumento en presión diastólica final, la cual provoca in-suficiencia tricuspídea por dilatación anular de dicha válvula y agrandamiento secundario de la aurícula derecha. En ésta también puede elevarse la presión, por la restricción en el llenado del ventrículo hipertrofiado, lo que resulta en congestión del árbol venoso y hepática y, posteriormente, edema y ascitis.23

Signos clínicos

Éstos dependen de la gravedad de la lesión. Por lo general, se empiezan a manifestar signos respiratorios, como tos, disnea, intolerancia al ejercicio, fatiga y, en casos más avanzados, síncopes, desmayos o colapsos, ocasionados por la hipoxia. El progreso de la lesión provoca signos de insuficiencia cardíaca (IC) congestiva derecha, como pulso yugular positivo, distensión abdominal por hepatomegalia y ascitis; con menor frecuencia, se manifiesta edema de los miembros. El pulso arterial suele ser normal, salvo en los pacientes descompensados, en los que la amplitud y la fuerza están disminuidas. También es muy importante determinar las características del pulso arterial. En general, las alteraciones congénitas se asocian con soplos, la mayor parte de los cuales son sistólicos o continuos. la detección de estos soplos, habitualmente, es casual, puesto que no suelen existir síntomas, al menos, en las primeras fases.22, 24, 25 El pulso femoral suele ser normal, pero pueden presentarse pulso yugular positivo y distensión de las venas yugulares, cuando la patología se acompaña de IC congestiva derecha; en estos casos, el pulso femoral estará débil. Se palpa frémito axilar cuando el soplo es intenso; los casos más avanzados presentan distensión abdominal por hepatomegalia y ascitis18. Los perros con estenosis pulmonar pueden presentar un soplo de eyección pulmonar.15, 22

Métodos diagnósticos

La radiografía permite observar diversos grados de agrandamiento ventricular derecho, arteria pulmonar principal prominente y pulmones hipoperfundidos. los pacientes muestran una dilatación postestenótica de la arteria pulmonar principal e hipoperfusión pulmonar.22

El electrocardiograma pone de manifiesto alteraciones eléctricas que dependen de la gravedad de la cardiopatía. los hallazgos son compatibles con hipertrofia ventricular derecha, como la presencia de ondas S profundas en derivaciones I, II, III, avF, y precordial izquierda. En las formas moderadas a graves, el electrocardiograma muestra un desvío del eje eléctrico hacia la derecha en el plano frontal.22, 26

La ecocardiografía es la técnica diagnóstica que permite visualizar la obstrucción pulmonar. la modalidad Doppler sirve para determinar la velocidad del flujo a nivel de la arteria pulmonar, y se utiliza para medir y evaluar el flujo de sangre a través de las cavidades y las válvulas del corazón. la cantidad de sangre que se bombea con cada latido es una indicación del funcionamiento cardíaco. Se establece el gradiente de presión y se estima la gravedad de la estenosis. 22 En función del gradiente de presión entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho se puede estimar la gravedad de la lesión: <50 mm Hg (afección leve); entre 50 y 80 mm Hg (afección moderada) y >80 mm Hg (afección grave).

De esta manera, se logra evidenciar una lesión obstructiva, a menudo asociada a una deformidad y un estrechamiento en el área de la válvula pulmonar.10, 27

Discusión

En general, es posible establecer el diagnóstico de la estenosis pulmonar combinando los resultados de la exploración ecocardiográfica bidimensional con los del Doppler. En el Doppler pulsado y continuo los hallazgos típicos son aceleración marcada de la velocidad de los hematíes a través del tracto de salida pulmonar, aumento de la velocidad máxima o pico en la arteria pulmonar (>1,6 m/s), perturbaciones del flujo distales a la válvula y, a menudo, insuficiencia pulmonar prominente.

Se puede utilizar la velocidad máxima para cuantificar la magnitud de la obstrucción mediante la ecuación de Bernoulli, sin embargo, es frecuente que la velocidad proximal a la estenosis valvular esté sustancialmente incrementada debido a una obstrucción muscular dinámica de la vía de salida. Esto, en los registros Doppler continuos, da lugar a un espectro subvalvular de alta velocidad (v1) prominente, superpuesto sobre la velocidad máxima (v2) aumentada. En tales casos, no se puede recurrir a la ecuación de Bernoulli simplificada para estimar la reducción de la presión a través de la válvula estenosada, sin considerar adicionalmente la obstrucción y la velocidad proximales (v1).la ecuación para calcular la obstrucción valvular se convierte, entonces, en gradiente transvalvular = 4 × (v2 - v1)2.

Recientemente, Tei y colaboradores propusieron un nuevo índice Doppler que permite el estudiocombinado de algunos de los intervalos sistólicos y diastólicos.5 La mayoría de los pacientes con IC presentan afectaciones sistólicas y diastólicas combinadas, lo cual tiene implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. En la actualidad, no se dispone de un método no invasivo confiable para evaluar la disfunción ventricular sistólica y diastólica; sin embargo, el índice de Tei ha tenido amplia difusión en japón y los EE.UU., y es simple de obtener, reproducible e independiente de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.5 Diversos estudios lo han correlacionado con la gravedad clínica de la IC en los pacientes con miocardiopatía dilatada o amiloidosis cardíaca y en los que han sufrido un infarto agudo de miocardio. El índice de Tei aumenta, a pesar de que los índices de función sistólica (fracción de acortamiento, fracción de eyección) permanecen normales, lo que podría explicar la disfunción diastólica y el cuadro clínico del paciente.

Entre los parámetros para evaluar la función cardíaca se encuentran los flujos trasmitrales, que incluyen la velocidad pico de la onda E, la velocidad pico de la onda A, la relación entre las velocidades pico E/A, y la pendiente y el tiempo de desaceleración isovolumétrica de la onda E.10 En nuestro paciente, se encontró una disminución de las velocidades pico de la onda E y un incremento de la velocidad de la onda A. Este patrón de flujo trasmitral se correlaciona significativamente con disfunciones en el llenado ventricular; sin embargo, este último puede estar influido, en los sujetos normales, por otros factores fisiológicos como, por ejemplo, la edad, de modo que la proporción E/A puede verse reducida en los perros gerontes igual que ocurre en las cardiopatías.28

Aunque la incidencia de la estenosis pulmonar adquirida se encuentra poco documentada, en nuestro paciente se descartaron todas las causas diferenciales. Para ello, se estimó la presión sistólica pulmonar, lo que permitió descartar hipertensión pulmonar,19 y se llevaron a cabo evaluaciones hematológica, renal y hepática, que arrojaron resultados dentro del rango normal y permitieron descartar endocarditis bacteriana. Sin embargo, el diagnóstico definitivo del paciente se obtuvo por medio de histopatología.

La ecocardiografía se ha convertido, en nuestros días, en el método no invasivo estándar para la evaluación tanto de la función sistólica como diastólica del ventrículo izquierdo.10, 29, 30 En la disfunción sistólica, la contractilidad está deprimida. Cualquier alteración miocárdica puede generar disfunción sistólica. los parámetros más frecuentes para evaluar la función sistólica incluyen los índices de la fase de eyección, la fracción de acortamiento, la velocidad de acortamiento de las fibras circunferenciales, los flujos aórticos y el índice cardíaco, entre otros.31

La disfunción diastólica está determinada por propiedades elásticas pasivas del ventrículo izquierdo y por procesos de relajación activa. las propiedades elásticas pasivas generalmente son causadas por un incremento de la masa miocárdica y alteración en la red de colágeno extramiocárdico.32 la afección de los procesos de relajación activa hace que el ventrículo sea rígido, menos distensible y, como consecuencia, el tiempo de llenado disminuye y la presión diastólica se eleva. Esto conduce a un aumento de la presión venosa central o el tono venoso, y de la presión hidrostática de los capilares, que genera finalmente edemas. Los parámetros más frecuentes para evaluar la función diastólica incluyen los flujos trasmitrales, el flujo venoso pulmonar y el tiempo de relajación isovolumétrica.2

A manera de recomendación se puede concluir que, en los caninos con IC es más útil el uso del índice de Tei y otras variables Doppler para complementar la información cardiológica, que la que ofrece la fracción de eyección. En este caso, índices como la fracción de acortamiento, la velocidad de las fibras circunferenciales y las velocidades trasmitrales, no mostraron diferencias.

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